Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10152201 - PKM CIBOGO

No Kunjungan: 101522010123P000139

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1965

Nomor Kartu Peserta : 0002796878125 Umur : 57 tahun 6 bulan 0 hari

NIK : 3213174107650130 Tanggal Pelayanan : 01/01/2023

Nama : CARKASIH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP SUKAMULYA 3/2

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

CARKASIH

No telp yang dapat dihubungi:

05/01/2023 08:41:21