SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI UNTUK DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………… (No Aktif)

Adalah orang tua/wali dari peserta didik:

Nama : ……………………………………………………………

Kelas/ : ……………………………………………………………
Jurusan

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

No HP : …………………………………………………………… (No Aktif)

Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju*) untuk divaksin COVID-19 terhadap anak
saya, sebagai bagian dari upaya pencegahan dan Pengendalian COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 8 Oktober 2021

Orang tua/Wali Siswa

………………………………………

*) coret yang tidak perlu