FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah SDN MALAKA SARI 13

NPSN 20108620
Nama Bangunan SEKOLAH
Alamat JL DELIMA IA NO 37
Koordinat 6,218028,106.929332 Asus Pro:
Luas Bangunan 1836 LIHAT CATATAN

KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN KERUSAKAN
(%)
Rusak
Tidak Rusak
Ringan
1 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof

0% V
Kolom

0% V
Balok

0% V
Atap

0% V
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi

10% V
Plafond

15% V
Lantai

5% V
Kusen

15% V
 Pintu

15% V
Jendela

15% V
Finishing Plafond

15% V
Finishing Dinding

10% V
Finishing Kusen & Pintu

10% V
3 UTILITAS Instalasi Listrik

0% V
Instalasi Air Bersih

0% V
Instalasi Pengolahan Air
Limbah

0% V

CATATAN :

* STRUKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <10%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 10-20%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >20%

** ARSITEKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
 ARSITEKTUR

Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

*** UTILITAS Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

KESIMPULAN 2. Tingkat Kerusakan: 1) Tingkat Kerusakan <20%, dikategorikan rusa

2) Tingkat Kerusakan 20-45%, dikategorikan ru
3) Tingkat Kerusakan >45%, dikategorikan rusa

3. Pembobotan: 1) Struktur 50%

2) Arsitektur 25%
3) Utilitas 25%
ATATAN

LASIFIKASI KERUSAKAN
FOTO DOKUMENTASI
Rusak
Rusak Berat
Sedang
3 4
(7) (8) (9)
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
usakan <20%, dikategorikan rusak ringan
usakan 20-45%, dikategorikan rusak sedang
usakan >45%, dikategorikan rusak berat

Jakarta, 14 Maret 2022

Kepala Sekolah Negeri Malaka Sari 13

ZURYETTI, M.Pd
NIP 196601081986072001
BANGUNAN 1 LANTAI

Rumus Perhitungan
Tingkat Kerusakan

BOBOT SUB BOBOT

KETERANGAN
KOMPONEN KOMPONEN

(10)

0%

0%

0%

0%

0%

23%

34%

11%

34%

28%
 34% 28%

34%

34%

23%

23%

0%

0%
0%

0%

Bobot Tingkat Kerusakan 7%

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN RINGAN

 Jakarta, 14 Maret 2022
epala Sekolah Negeri Malaka Sari 13

ZURYETTI, M.Pd
NIP 196601081986072001
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah
NPSN
Nama Bangunan
Alamat
Koordinat
Luas Bangunan Asus Pro:
LIHAT CATATAN

KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN KERUSAKAN
(%)
Rusak
Tidak Rusak
Ringan
1 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof

Kolom

Balok

Plat lantai

Tangga

Atap

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi

Plafond
 Lantai

Kusen

Pintu

Jendela

Finishing Plafond

Finishing Dinding

Finishing Kusen & Pintu

3 UTILITAS Instalasi Listrik

Instalasi Air Bersih

Instalasi Pengolahan Air

Limbah

CATATAN :

* STRUKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

 STRUKTUR
Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <10%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 10-20%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >20%

** ARSITEKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

*** UTILITAS Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

KESIMPULAN 2. Tingkat Kerusakan: 1) Tingkat Kerusakan <20%, dikategorikan rusa

2) Tingkat Kerusakan 20-45%, dikategorikan ru
3) Tingkat Kerusakan >45%, dikategorikan rusa

3. Pembobotan: 1) Struktur 50%

2) Arsitektur 25%
3) Utilitas 25%
ATATAN

LASIFIKASI KERUSAKAN
FOTO DOKUMENTASI
Rusak
Rusak Berat
Sedang
3 4
(7) (8) (9)
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
usakan <20%, dikategorikan rusak ringan
usakan 20-45%, dikategorikan rusak sedang
usakan >45%, dikategorikan rusak berat

Jakarta, Desember 2020

Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
NIP …......................................................
BANGUNAN 2 LANTAI

Rumus Perhitungan
Tingkat Kerusakan

BOBOT SUB BOBOT

KETERANGAN
KOMPONEN KOMPONEN

(10)

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
 0%

0%

0% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
0%

0%

Bobot Tingkat Kerusakan 0%

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN 0

 Jakarta, Desember 2020
Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
P …......................................................
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah
NPSN
Nama Bangunan
Alamat
Koordinat
Luas Bangunan
Asus Pro:
LIHAT CATATAN
KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN KERUSAKAN
(%)
Rusak
Tidak Rusak
Ringan
1 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof

Kolom

Balok

Plat lantai

Tangga

Atap

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi

Plafond
 Lantai

Kusen

Pintu

Jendela

Finishing Plafond

Finishing Dinding

Finishing Kusen & Pintu

3 UTILITAS Instalasi Listrik

Instalasi Air Bersih

Instalasi Pengolahan Air

Limbah

CATATAN :

* STRUKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

 STRUKTUR
Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <10%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 10-20%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >20%

** ARSITEKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

*** UTILITAS Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

KESIMPULAN 2. Tingkat Kerusakan: 1) Tingkat Kerusakan <20%, dikategorikan rusa

2) Tingkat Kerusakan 20-45%, dikategorikan ru
3) Tingkat Kerusakan >45%, dikategorikan rusa

3. Pembobotan: 1) Struktur 50%

2) Arsitektur 25%
3) Utilitas 25%
TATAN
LASIFIKASI KERUSAKAN
FOTO DOKUMENTASI
Rusak
Rusak Berat
Sedang
3 4
(7) (8) (9)
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
usakan <20%, dikategorikan rusak ringan
usakan 20-45%, dikategorikan rusak sedang
usakan >45%, dikategorikan rusak berat

Jakarta, Desember 2020

Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
NIP …......................................................
BANGUNAN 3 LANTAI

Rumus Perhitungan
Tingkat Kerusakan

BOBOT SUB BOBOT

KETERANGAN
KOMPONEN KOMPONEN

(10)

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
 0%

0%

0% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
0%

0%

Bobot Tingkat Kerusakan 0%

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN 0

 Jakarta, Desember 2020
Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
P …......................................................
 PARAMETER JENIS KERUSAKAN BANGUN
BERDASARKAN PERMEN PU No. 16 Ta

JENIS KERUSAKAN KRITERIA

RINGAN Komponen non Struktural seperti
(penutup atap, langit-langit,
penutup lantai dan dinding pengisi

SEDANG Kerusakan sedang adalah

kerusakan pada sebagian
komponen non-struktural, dan atau
komponen struktural seperti
struktur atap, lantai, dan lain-lain.
BERAT kerusakan pada sebagian besar
komponen bangunan, baik
struktural maupun non-struktural
yang apabila setelah diperbaiki
masih dapat berfungsi dengan baik
sebagaimana mestinya.

PARAMETER JENIS KERUSAKAN BANGUN

BERDASARKAN PERMEN PU No. 24 Ta

JENIS KERUSAKAN KRITERIA

RINGAN kerusakan terutama pada
komponen nonstruktural, seperti
penutup atap, langit-langit, penutup
lantai, dan
dinding pengisi

SEDANG kerusakan pada sebagian

komponen non-struktural, dan atau
komponen struktural seperti
struktur atap,
lantai, dan lain-lain.

BERAT kerusakan pada sebagian besar

komponen bangunan, baik
struktural maupun non-struktural
yang apabila setelah diperbaiki
masih dapat berfungsi dengan baik
sebagaimana mestinya.
PARAMETER JENIS KERUSAKAN BANGUNAN GEDUNG
BERDASARKAN PERMEN PU No. 16 Tahun 2010

CONTOH FOTO
PARAMETER JENIS KERUSAKAN BANGUNAN GEDUNG
BERDASARKAN PERMEN PU No. 24 Tahun 2008

BIAYA MAKSIMUM PERAWATAN

Biayanya maksimum sebesar 35% dari harga satuan tertinggi pembangunan bangunan gedung baru
yang berlaku, untuk tipe/klas dan lokasi yang sama.

Biayanya maksimum sebesar 45% dari harga satuan tertinggi pembangunan bangunan gedung baru
yang berlaku, untuk tipe/klas dan lokasi yang sama.

Biayanya maksimum sebesar 65% dari harga satuan tertinggi pembangunan bangunan gedung baru
yang berlaku, untuk tipe/klas dan lokasi yang sama.
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah SDN ABC

NPSN 10000000XXXXXXXXX
Nama Bangunan SDN ABC
Alamat JALAN XYZ
Koordinat -6,11111111, -7,26555555
Luas Bangunan 1000m2

KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN KERUSAKAN
(%)
Rusak
Tidak Rusak
Ringan
1 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Asus Pro:
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof LIHAT CATATAN

12%
Kolom

21%
Balok

10%
Atap

10%
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi

10%
Plafond

10%
Lantai

10%
Kusen

10%
 Pintu

10%
Jendela

10%
Finishing Plafond

10%
Finishing Dinding

10%
Finishing Kusen & Pintu

10%
Asus Pro:
3 UTILITAS Instalasi Listrik LIHAT CATATAN

10%
Asus Pro:
Instalasi Air Bersih LIHAT CATATAN

10%
Instalasi Pengolahan Air
Limbah

10%

CATATAN :

* STRUKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <10%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 10-20%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >20%

** ARSITEKTUR Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
 ARSITEKTUR

Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

*** UTILITAS Tidak Rusak kondisi dalam keadaan baik

Rusak Ringan estimasi kerusakan sebesar <1%
Rusak Sedang estimasi kerusakan sebesar 1-10%
Rusak Berat estimasi kerusakan sebesar >10%

KESIMPULAN 2. Tingkat Kerusakan: 1) Tingkat Kerusakan <20%, dikategoraikan rus

2) Tingkat Kerusakan 20-45%, dikategoraikan r
3) Tingkat Kerusakan >45%, dikategoraikan rus

3. Pembobotan: 1) Struktur 50%

2) Arsitektur 25%
3) Utilitas 25%
LASIFIKASI KERUSAKAN
FOTO DOKUMENTASI
Rusak
Rusak Berat
Sedang
3 4
(7) (8) (9)
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
 Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4
v
usakan <20%, dikategoraikan rusak ringan
usakan 20-45%, dikategoraikan rusak sedang
usakan >45%, dikategoraikan rusak berat

Jakarta, Desember 2020

Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
NIP …......................................................
BANGUNAN 1 LANTAI

Rumus Perhitungan
Tingkat Kerusakan

BOBOT SUB BOBOT

KETERANGAN
KOMPONEN KOMPONEN

(10)

29%

50%

32%

24%

24%

23%

23%

23%

23%

23%
 23% 23%

23%

23%

23%

23%

23%

23%
23%

23%

Bobot Tingkat Kerusakan 27%

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN SEDANG

 Jakarta, Desember 2020
Kepala Sekolah ….......................

(Nama Jelas)
P …......................................................