Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada

Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Febri Dwi Kurniati, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2014 - Sekarang ( 6 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 15.7%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 7.5
5 Komunikasi 7.5
6 Kepedulian 7.5
7 Penerapan 5S 7.5
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 15.7%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab
1 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap keputusanBudaya dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas (Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 8.5
keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
5 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
7 Menghormati hak pasien untuk 8
memperoleh informasi dan kemanan
Menjamin kerahasiaan
8 8.5
informasi
Memberikan tentang
asuhanstatus kesehatandengan
keperawatan pasien
9 8
memperhatikanpraktik
Melaksanakan budaya pasien
keperawatan secara
10 8
legal
Pemberian dan Manajemen Asuhan
11 Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam 7.5
Keperawatan
12 pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13 jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
14 Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan 8
mobilisasi
Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk
15 mempertahankan suhu tubuh normal 8
Melakukan program pengendalian infeksi
16 nosokomial 8
17 Melakukan komunikasi terapeutik 7.5
18 Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19 Melakukan perawatan luka sederhana 8.5
20 Memasang infus 8.5
21 Melakukan pemeriksaan EKG 8
Menyiapkan pasien dan peralatan
Menyiapkan ruangan, fasilitas dan untuk
22 pemeriksaan USG untuk kelancaran 7.5
lingkungan poliklinik
23 pelayanan serta memudahkan pasien dalam 8
menerima pelayanan
 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan
24 dokter dan membantu pasien selama 8
25 Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26 Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27 kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan
28 melakukan asuhan keperawatan 8
29 Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30 Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
diagnostik dan penatalaksanaan dengan
31 Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang 8
32 pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
33 Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan. 8
keperawatan
Melaksanakanyangupaya diberikan
peningkatan
34 professional dalam praktik keperawatan 8
35 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
36 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan 7.5
ilmiah keperawatan
37 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada
38 masa orientasi 8
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.4%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Bidan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Harningsih, AMd. Keb
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2017 - Sekarang ( 3 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.1%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.1%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8
20Memasang infus 9
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.8%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Efi Khoirul Nikmah, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2017 - Sekarang ( 3 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.1%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.1%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8.5
20Memasang infus 8.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 8.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 83.1%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Retno Wahyu Kurniawati, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2018 - Sekarang ( 2 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.0%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 7.5
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.0%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8
20Memasang infus 8
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.7%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Widia Sholihayati, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2018 - Sekarang ( 2 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.1%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.1%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8.5
20Memasang infus 8.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.9%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Ulfah Dianah Pratiwi, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2018 - Sekarang ( 2 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.0%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 7.5
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.0%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8.5
20Memasang infus 8.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.8%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Devi Onalia, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2019 - Sekarang ( 1 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.1%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.1%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8.5
20Memasang infus 8.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.9%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Yuniar Pratiwi, AMd. Kep
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2019 - Sekarang ( 1 Tahun )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.1%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 8
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.1%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8.5
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8
20Memasang infus 7.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.7%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Mega Fatma Wardhani, S. Kep. Ns
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2020 - Sekarang ( 4 Bulan )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.0%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 7.5
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.0%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 47%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8
20Memasang infus 7,5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 47%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 81.3%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang
 Penilaian Kinerja Perawat Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Poliklinik 2020
Periode : Bulan Juli
Nama : Wulan Yulia Dintasari, S. Kep. Ns
Ruang : Poliklinik
Masa Kerja : 2020 - Sekarang ( 4 Bulan )
No Indikator Kinerja Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Kehadiran 20% 8.5 16.0%
2 Dedikasi 8
3 Disiplin 8
4 Kerjasama 8
5 Komunikasi 8
6 Kepedulian 7.5
7 Penerapan 5S 8
8 Produk Knowledge 8
9 Kreatifitas 7.5
10 Loyalitas 8.5
Jumlah 16.0%
Indikator Klinis Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Melaksanakan
Bertanggung gugat Praktek
danProfesional,
bertanggungetis,
jawab 60% 8 48%
legal dan Peka
terhadap Budaya
keputusan dan tindakan
2 8
professional
Mengenal batas(Menjelaskan
peran dan alasan secaradiri
kompetensi
3 ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan) 8
sendiri
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
4 keperawatan 8.5
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam 8
melaksanakan tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien 8.5
Menghormati hak pasien untuk
7 memperoleh informasi dan kemanan 8
Menjamin kerahasiaan
8 informasi tentang status kesehatandengan
pasien 8.5
9 Memberikan asuhan keperawatan 8
memperhatikan budaya pasien
 Melaksanakan praktik keperawatan secara
10legal 8
11Pemberian dan Manajemen Asuhan 7.5
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam
Keperawatan
12pemberian
Melakukan pelayanan keperawatandasar
tindakan keperawatan rawat 8
13jalan
yang meliputi : Mengukur Tanda - Tanda 8.5
Melakukan
Vital pemenuhan kebutuhan
14mobilisasi 8
15Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk 8
mempertahankan
Melakukan program suhu tubuh normal
pengendalian infeksi
16nosokomial 8
17Melakukan komunikasi terapeutik 8
18Melakukan pendidikan kesehatan 7.5
19Melakukan perawatan luka sederhana 8
20Memasang infus 7.5
21Melakukan pemeriksaan EKG 8
22Menyiapkan
Menyiapkan pasien
ruangan,dan peralatan
fasilitas dan untuk 7.5
pemeriksaan USG
lingkungan poliklinik untuk kelancaran
23Mempersiapkan pasien untuk pasien
pemeriksaan 8
pelayanan serta memudahkan dalam
24dokter
menerimadanpelayanan
membantu pasien selama 8
25Melakukan
pemeriksaanasistensi dokter minimal 4 klinik 8
spesialis(P.
Melakukan Dalam, Saraf,obat
inventarisasi Mata, Paru)
dan peralatan
26Melakukan 8
rawat jalan penerimaan klien baru dan
27kegiatan keperawatan untuk memfasilitasi 8
28Menerapkan
kesinambungan prinsip keselamatan
pelayanan di rawatdalam
jalan 8
melakukan asuhan keperawatan
29Melakukan pencegahan klien jatuh 8
30Mempersiapkan
Melakukan asessmen klien nyeri
untuk prosedur 8
31diagnostik dan penatalaksanaan dengan 8
Mengatur kunjungan
mempergunakan ulang,
sumber terutama
– sumber yang
32pasien
sesuai yang pertama kali berkunjung sesuai 8
Mendokumentasikan pelayanan
program kunjungan / pengobatan.
33 8
keperawatan
Melaksanakanyang upayadiberikan
peningkatan
34 8
professional dalam praktik keperawatan
35Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri 7.5
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan
36 7.5
ilmiah keperawatan
37Meningkatkan mutu asuhan keperawatan 8
38Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada 8
masa orientasi
Jumlah 48%
Mutu Pelayanan
Kepatuhan Terhadap Kepatuhan Hand Bobot Skor 1 sd 10 Skor X Bobot
1 Hygiene 20% 10 19%
 2 Pengkajian Risiko Jatuh 8
3 Tertusuk Jarum dapat di hindari 10
Jumlah 19%
Total 82.5%

Ngawi,
Manager Keperawatan Koordinator

Rahmad Rubiyanta, AMd. Kep Anggit Pratama Oktavianudin, AMd. Kep

Keterangan Rekomendasi
80% sd 100 % - Sangat Baik Dipertahankan untuk Jenjang Selanjutnya
70% sd 79% Baik Dipertahankan dengan catatan
60% sd 69% Cukup Dilemininasi
< 60% Kurang