Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

TIPETinjauan
DITERBITKAN24 Agustus 2022
DOI10.3389/fmed.2022.945621

Skrining, pengobatan, dan

AKSES TERBUKA profilaksis kanker serviks di Brasil:
Perspektif saat ini dan masa
DIEDIT OLEH
Ana Afonso,
Universitas São Paulo, Brasil

DIPERIKSA OLEH
Komsun Suwannarurk,
depan untuk eliminasi kanker
serviks
Universitas Thammasat, Thailand
Chinmoy K. Bose,
Netaji Subhas Chandra Bose Cancer
Research Institute, India

* KORESPONDENSI
Flavia M. Corrêa1, Arn Migowski1, Liz M. de Almeida2dan
Marcelo A. Soares
masoares@inca.gov.br Marcelo A. Soares3,4*
BAGIAN KHUSUS
1Divisi Deteksi Dini Kanker, Institut Kanker Nasional Brasil (INCA), Rio de Janeiro, Brasil,
Artikel ini diserahkan ke Penyakit 2Koordinasi Pencegahan dan Pengawasan, Institut Kanker Nasional Brasil (INCA), Rio de
Menular - Pengawasan, Janeiro, Brasil,3Program Oncovirology, Institut Kanker Nasional Brasil (INCA), Rio de Janeiro,
Pencegahan dan Pengobatan, Brasil,4Departemen Genetika, Universidade Federal Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro,
bagian dari jurnal Brasil
Frontiers in Medicine

DITERIMA16 Mei 2022

DITERIMA03 Agustus 2022 Sebagai negara berpenghasilan menengah, Brasil memiliki salah satu sistem kesehatan
DITERBITKAN24 Agustus 2022
masyarakat terbesar di dunia, yang menangani akses gratis dan universal ke perawatan
KUTIPAN
Corrêa FM, Migowski A, de Almeida LM dan
kesehatan. Mengenai kanker serviks, negara ini memiliki infrastruktur yang besar untuk
Soares MA (2022) Skrining, pengobatan, skrining lesi premaligna dan ganas, namun masih berdasarkan teknologi lama, dengan
dan profilaksis kanker serviks di Brasil: Saat
Papanicolaou sebagai metode skrining utama, diikuti dengan kolposkopi dan
ini dan di masa depan
perspektif untuk eliminasi kanker pengobatan. Selain itu, terdapat kesenjangan yang besar dalam akses, yang membuat
serviks.Depan. Kedokteran9:945621. efektivitas skrining dan pengobatan di berbagai wilayah negara menjadi sangat tidak
doi: 10.3389/fmed.2022.945621
setara. Dalam ulasan ini, kami menjelaskan dan mengevaluasi strategi skrining,
HAK CIPTA
pengobatan dan profilaksis (vaksinasi HPV) saat ini untuk memerangi kanker serviks di
©2022 Corrêa, Migowski, de Almeida
dan Soares. Ini adalah artikel akses Brasil, dan mendiskusikan potensi penggabungan teknologi yang lebih baru di area ini di
terbuka yang didistribusikan di bawah negara tersebut untuk membuka jalan menuju eliminasi kanker serviks.
ketentuanLisensi Atribusi Creative
Commons (CC BY). Penggunaan,
distribusi atau reproduksi di forum lain
diperbolehkan, asalkan penulis asli dan KATA KUNCI
pemilik hak cipta disebutkan dan
publikasi asli dalam jurnal ini dikutip, kanker serviks, LMICs, Brasil, HPV, vaksin HPV
sesuai dengan praktik akademis yang
diterima. Tidak ada penggunaan,
distribusi, atau reproduksi yang
diizinkan yang tidak mematuhi
pengantar
ketentuan ini.
Sejarah tindakan pengendalian kanker serviks (CC) di Brazil dimulai pada tahun 1940-an,
dengan pengenalan kolposkopi dan sitologi. Selama dekade berikutnya, metode tersebut
disebarluaskan ke seluruh negeri, meskipun terbatas pada penilaian oportunistik perempuan
yang mengunjungi layanan kesehatan karena alasan lain. Pada tahun 1960-an, kampanye
deteksi CC pertama menggunakan tes Papanicolaou diluncurkan, berkembang pada dekade
berikutnya.(1).
Kebijakan publik yang ditujukan untuk pengendalian CC baru dikembangkan dari paruh
kedua tahun 1970-an dan seterusnya, ketika penyakit ini akhirnya diakui sebagai masalah
kesehatan masyarakat. Pada tahun 1980-an, selama negara kembali ke demokrasi, reformasi
kesehatan dan meningkatnya kekuatan gerakan perempuan memungkinkan

Perbatasan diObat-obatan 01 frontiersin.org

Correa et al.
Pengembangan Program Kesehatan Wanita Komprehensif oleh
Kementerian Kesehatan Brasil (BMoH). Pada tahun 1995, BMoH
mengakui perlunya program nasional yang menargetkan
pengendalian CC. Dengan demikian,Viva Mulher (Live Woman)
Program dibuat: proyek percontohan, implementasi Sistem Informasi
Kanker Serviks (SISCOLO), dan intensifikasi program fase satu dan
dua berlangsung masing-masing pada tahun 1996, 1998, 1999, dan
2002. Pada 2005/2006, dengan Kebijakan Perawatan Onkologi
Nasional dan Pakta Kesehatan diluncurkan, kontrol CC juga menjadi
bagian dari rencana perawatan kesehatan negara bagian dan kota,
yang mencakup tiga domain pemerintah.(1, 2).
Mempertimbangkan kegigihan relevansi CC di Brasil,
BMoH menguraikan dan menerapkan rencana nasional
untuk memperkuat jaringan pencegahan, diagnosis, dan
pengobatan antara 2010 dan 2014. Itu termasuk beberapa
tindakan seperti publikasi Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Kanker Nasional yang baru dan Kebijakan
Brasil Pedoman pembaruan Skrining Kanker Serviks;
peluncuran versi baru berbasis web Sistem Informasi Kanker
(SISCAN) yang didedikasikan untuk program skrining
nasional; redefinisi Standar Kualifikasi Nasional dalam
Sitopatologi; pelaksanaan Pelayanan Rujukan Diagnosis dan
Pengobatan Lesi Prekursor Kanker Serviks; dan
penggabungan vaksin human papillomavirus (HPV) ke dalam
Program Imunisasi Nasional (PNI dalam akronim Portugis)(2).
Meskipun semua upaya ini dilakukan, kanker serviks masih merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang utama di Brasil. Ini adalah kanker paling
umum ketiga pada wanita dan penyebab kematian akibat kanker keempat(3).
Pada tahun 2022, diperkirakan 16.710 kasus baru, dengan angka 16,35 kasus/
100.000 wanita.(3). Pada tahun 2020, terdapat 6.627 kematian akibat CC di negara
tersebut, dengan angka kematian 5,33/100.000 wanita.(4). Pada tahun 2019,
160,8 tahun hidup yang disesuaikan dengan disabilitas (DALYs)/100.000
penduduk hilang karena CC(5).
Meskipun ketersediaan vaksinasi HPV dan skrining CC gratis di
Sistem Kesehatan Masyarakat (SUS dalam akronim bahasa Portugis),
dampak terhadap besarnya penyakit kecil, karena cakupan vaksinasi
rendah.(6)dan pengaruhnya terhadap kejadian dan kematian hanya
terjadi dalam jangka panjang. Akibatnya, skrining tetap menjadi
strategi penting karena kohort yang tidak divaksinasi memiliki risiko
lebih tinggi untuk mengembangkan CC dan hanya mengandalkan
deteksi dini. Namun, skrining tetap bersifat oportunistik dan berbasis
sitologi di Brasil, dengan tantangan yang belum terpenuhi untuk
meningkatkan kepatuhan dan kualitas(7).
Pada tahun 2018, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) membuat
seruan global untuk menghilangkan CC sebagai masalah kesehatan
masyarakat, dan pada tahun 2020 meluncurkan strategi untuk
mempromosikan dan mempercepat tujuan ini.(8, 9). Salah satu
tindakan yang tercantum adalah Pedoman WHO untuk Skrining dan
Perawatan Lesi Prakanker Serviks untuk tinjauan Pencegahan Kanker
Serviks. Proses pembaruan didasarkan pada Penilaian Teknologi
Kesehatan (HTA) dan dibangun dari tinjauan literatur sistematis dan
analisis efektivitas biaya, berfokus pada evaluasi manfaat dan bahaya
yang terkait dengan alternatif yang berbeda, dan dilakukan
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
dengan kekakuan metodologi yang ekstrim. Edisi kedua
pedoman ini diterbitkan pada Juli 2021(10).
Meskipun eliminasi CC adalah prioritas WHO, dampak
pandemi penyakit coronavirus baru (SARS-CoV-2/covid-19) dapat
membahayakan pencapaian tujuan yang diusulkan, karena
perawatan elektif untuk sementara dihentikan, menyebabkan
backlog(11). Di Brasil, hampir semua skrining kanker,
penyelidikan diagnostik, dan prosedur terkait pengobatan
menurun pada tahun 2020 dibandingkan dengan yang tercatat
pada tahun 2019. Ujian sitopatologis serviks turun 42%(12).
Namun, pandemi dapat dianggap sebagai peluang untuk menilai
kembali tindakan pengendalian CC, meningkatkan cakupan
vaksinasi HPV, mempromosikan organisasi skrining, dan
penggabungan teknologi baru.(13).
Garis waktu tindakan pencegahan kanker serviks di Brasil
dirangkum dalamGambar 1.
Mitigasi kanker serviks melalui
vaksinasi, skrining, dan
perlakuan
Vaksinasi HPV profilaksis di Brasil
Vaksin HPV telah disetujui untuk didistribusikan di Brasil melalui
SUS pada akhir 2013. Pada Maret 2014, dosis pertama didistribusikan
secara gratis untuk anak perempuan berusia 11–13 tahun. Setahun
kemudian (2015), anak perempuan usia 9–10 tahun juga dimasukkan
ke dalam PNI. Saat ini, BMoH menawarkan vaksinasi kepada anak
perempuan berusia 9–14 tahun(14). Wanita yang hidup dengan HIV
(WLWH), penerima transplantasi organ padat dan sumsum tulang dan
pasien kanker berusia 9-45 tahun juga ditawarkan vaksinasi HPV
(15). Sejak 2017, distribusi vaksin untuk anak laki-laki juga telah
disetujui, pertama untuk rentang usia 12–13 tahun, dan kemudian
diperluas dari usia 11 menjadi 14 tahun.(14). Demikian pula, pria
muda yang hidup dengan HIV atau dalam kondisi imunosupresi dari
usia 9 hingga 26 tahun juga memenuhi syarat untuk mendapatkan
vaksinasi HPV.(14).
Dua vaksin awalnya telah disetujui di negara ini, kuadrivalen
©R
(qHPV, Gardasil ), yang melindungi dari HPV tipe 6, 11, 16, dan 18;
©R
dan bivalen (bHPV, Cervarix ), hanya melindungi terhadap HPV
onkogenik risiko tinggi tipe 16 dan 18. Vaksin ini masing-masing
telah disetujui oleh FDA pada tahun 2006 dan 2009,
menunjukkan penundaan yang signifikan dalam penerapan
vaksinasi HPV dalam skala besar di Brazil. BMoH mengadopsi
sebagian besar vaksin HPV kuadrivalen untuk didistribusikan di
dalam SUS, karena juga mencakup perlindungan terhadap
perkembangan kutil anogenital pada wanita dan pria yang
disebabkan oleh HPV risiko rendah tipe 6 dan 11. Untuk anak
perempuan dan laki-laki, dua dosis (0 dan 6 bulan)
direkomendasikan; untuk mereka yang mengalami imunosupresi
(9-45 tahun), tiga dosis diresepkan (0, 2 dan 6 bulan). Vaksin HPV
ketiga, yang non-avalen (mencakup HPV tipe 6, 11,
02 frontiersin.org
Correa et al.
GAMBAR 1
Garis waktu tindakan pencegahan kanker serviks di Brasil.
hadir dalam qHPV dan tambahan tipe 31, 33, 45, 52, dan 58;
©
R
nHPV, Gardasil-9 ), juga telah dikembangkan, tetapi tidak
dimasukkan ke dalam SUS Brasil secara gratis. Jenis HPV
tambahan yang dicakup oleh vaksin ini melindungi 20%
tambahan kasus kanker serviks yang disebabkan oleh infeksi
jenis HPV tersebut, dan penerapannya oleh pemerintah Brasil
akan diinginkan, sambil menunggu analisis efektivitas biaya dan
dampak anggaran.
Mempertahankan cakupan vaksinasi HPV merupakan tantangan
besar bagi sebagian besar negara berkembang, dan Brasil juga
demikian. Ketika membandingkan dua tahun pertama setelah
pengenalan vaksin HPV di Brasil (2014 vs. 2015), pengurangan
cakupan dosis pertama telah diamati sebesar 22% (92 vs. 70%). Pada
tahun pertama vaksinasi anak laki-laki (2017), cakupan dosis pertama
pada kelompok tersebut hanya 44%(16). Terlepas dari kenyataan
bahwa laki-laki pada prinsipnya dapat memperoleh manfaat dari herd
immunity yang diberikan oleh vaksinasi perempuan, konsep ini tidak
berlaku untuk laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki, yang
tidak terjangkau oleh herd immunity dan harus bergantung pada
cakupan vaksinasi yang baik di kalangan anak laki-laki.(17).
Sebagai negara dengan dimensi kontinental, Brasil juga
dipengaruhi oleh faktor sosio-demografis dan spasio-geografis yang
mendorong rendahnya cakupan vaksinasi HPV. Pada tahun pertama
vaksinasi (2014), 87% kotamadya Brasil telah mencapai target sasaran
cakupan 80% untuk dosis pertama di antara anak perempuan yang
memenuhi syarat; jumlah ini turun menjadi 32% dari kota-kota
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
untuk dosis kedua(18). Banyak faktor individu telah digambarkan
terkait dengan rendahnya cakupan vaksin HPV, termasuk rendahnya
tingkat pendidikan, pendapatan rendah, tempat tinggal pedesaan dan
rendahnya akses ke informasi dan layanan kesehatan. (19–22). Pada
tingkat populasi, penentu sosial/struktural adalah yang terpenting,
seperti kondisi tempat tinggal, keberadaan limbah, air pipa,
pengumpulan sampah, dll. Sejalan dengan itu, sebuah penelitian
dilakukan dengan data dari tahun 2014 hingga 2017 pada tiga
kelompok anak perempuan yang memenuhi syarat untuk vaksinasi
pada periode itu menunjukkan wilayah mikro Brasil dengan cakupan
rendah untuk dosis pertama di wilayah Utara negara tersebut,
khususnya di negara bagian Amazonas dan di beberapa bagian
negara bagian Pará(23). Cakupan untuk dosis kedua mengikuti pola
sosio-ekonomi yang sama, tetapi dengan persentase umum yang
lebih rendah di seluruh negeri dibandingkan dengan dosis pertama,
seperti yang diharapkan. Singkatnya, dampak besar dari
ketidaksetaraan sosial di seluruh Brasil terlihat pada heterogenitas
spasial dari cakupan vaksin HPV, mendesak perencanaan strategi
khusus untuk setiap wilayah oleh otoritas kesehatan negara bagian,
termasuk perluasan program berbasis sekolah.(23, 24).
Baru-baru ini, Kelompok Ahli Penasihat Strategis WHO (SAGE)
tentang Imunisasi meninjau bukti dunia nyata tentang kemanjuran
jadwal vaksin HPV dosis tunggal dan menyarankan bahwa negara
dapat mengadopsinya untuk anak perempuan berusia 9-14 tahun.(25)
. Jadwal alternatif ini kurang intensif sumber daya dan lebih mudah
diterapkan dari prospek kesehatan masyarakat, dan dapat dievaluasi
dalam konteks Brasil.
03 frontiersin.org
Correa et al.
Skrining kanker serviks
Strategi yang ditujukan untuk meningkatkan cakupan vaksinasi
akan berdampak minimal pada kejadian kanker serviks pada tahun
2030. Karena dampak vaksinasi bersifat jangka panjang, strategi ini
perlu digabungkan dengan skrining jika target WHO ingin dicapai.
Meningkatkan skrining dan pengobatan kanker dua kali seumur
hidup selain vaksinasi akan menghasilkan penurunan angka kematian
sebesar 34,2% pada tahun 2030 di negara berpenghasilan rendah dan
menengah (LMICs)(26). Sebuah studi pemodelan memperkirakan
bahwa dengan cakupan vaksinasi 20–45% dan cakupan skrining sekali
seumur hidup 25–70% pada tahun 2030, diikuti dengan peningkatan
cakupan vaksinasi menjadi 40–90% dan cakupan skrining sekali
seumur hidup menjadi 90% sebesar Pada tahun 2050, rata-rata
tingkat kejadian kanker serviks akan menurun menjadi 1,3 per
100.000 untuk negara dengan indeks pembangunan manusia (HDI)
tinggi seperti Brasil(27). Menurut studi pemodelan ini, dengan asumsi
skrining CC minimal dua kali seumur hidup (pada 35 dan 45 tahun) di
Brasil, tingkat insiden target 4 per 100.000 akan dicapai antara tahun
2070 dan 2075. Namun, cakupan skrining dasar dipertimbangkan
untuk Brasil dalam model adalah 82% dan beberapa masalah relevan
lainnya tidak dipertimbangkan, seperti akses tepat waktu ke
konfirmasi diagnostik dan perawatan selanjutnya dari lesi pra-ganas
atau kanker serviks.
Meskipun hasil survei kesehatan pra-pandemi nasional terakhir
menunjukkan bahwa 81,3% wanita Brasil berusia antara 25 dan 64 tahun
menjalani pemeriksaan sitofatologis serviks dalam 3 tahun terakhir, ini
adalah nilai yang dilaporkan sendiri yang mungkin mencerminkan
perkiraan yang berlebihan.(28). Selain itu, cakupan ini heterogen di dalam
negeri, dengan cakupan yang lebih rendah di daerah dengan tingkat
insiden dan kematian yang lebih tinggi dan bahkan cakupan yang lebih
rendah pada kelompok sosial ekonomi yang kurang beruntung di wilayah
ini.(28). Masalah lainnya adalah tantangan untuk menjaga kualitas
penyaringan di seluruh wilayah nasional. Meskipun, secara umum,
persentase pemeriksaan yang tidak memuaskan atau dengan hasil yang
tidak meyakinkan berada dalam parameter yang diharapkan, indikator
seperti indeks kepositifan dan proporsi lesi intraepitel tingkat tinggi (HSIL)
di antara pemeriksaan yang memuaskan menunjukkan bahwa sensitivitas
skrining adalah masih di bawah tingkat yang diinginkan di beberapa
daerah dan dalam beberapa kasus indeks kepositifan meningkat dengan
hasil yang tidak meyakinkan seperti sel skuamosa atipikal(28, 29). Dengan
demikian, dampak nyata dari strategi skrining yang efektif di wilayah ini
dan di antara wanita yang tidak pernah menjalani skrining mungkin akan
lebih tinggi dari yang diperkirakan oleh model.
Tes deteksi HPV direkomendasikan oleh WHO sebagai
metode skrining utama untuk populasi umum wanita dan WLWH
(9), karena mereka lebih efektif daripada sitologi dalam
mengurangi kejadian dan kematian CC, karena sensitivitas yang
lebih tinggi, nilai prediksi negatif (NPV) dan reproduktifitas (30,
31). Meskipun tes deteksi HPV belum dimasukkan ke dalam SUS,
rekomendasi untuk memandu para profesional yang bekerja
dalam skenario di mana tes ini tersedia telah dipublikasikan,
sehingga dapat digunakan berdasarkan penelitian ilmiah.
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
bukti dan sesuai dengan praktik terbaik(32). Selain itu, penelitian
yang menyelidiki pergeseran pendekatan molekuler dalam
skrining CC dalam konteks Brasil telah dilakukan dan
dipublikasikan(33–37).
Memasukkan tes molekuler ke dalam skrining akan
membawa beberapa perspektif yang menarik seperti otomatisasi
dan peningkatan usia onset dari 25 menjadi 30 tahun dan
interval antara tes skrining dari tiga tahunan ke lima tahunan,
karena NPV yang tinggi dan sensitivitas yang tinggi. Agar hal ini
terjadi, perubahan teknologi harus dikaitkan dengan perubahan
model organisasi, dengan migrasi dari penyaringan oportunistik
ke penyaringan berbasis populasi. Dalam model skrining
oportunistik saat ini, kurangnya kepatuhan yang signifikan
terhadap populasi target dan rekomendasi interval skrining tetap
ada. Di SUS, sekitar 20% pemeriksaan sitopatologi skrining
dilakukan di luar populasi target dan 73% dilakukan di luar
interval yang disarankan, biasanya setiap tahun.(29, 38).
Ketidakcukupan ini menghasilkan model penyaringan yang
kurang efisien dari yang seharusnya, bahkan dengan teknologi
saat ini. Beberapa hambatan dalam penerapan pedoman
skrining kanker serviks saat ini di Brasil, seperti yang terlihat dari
perspektif manajer kesehatan masyarakat, telah diidentifikasi
baru-baru ini, yang utamanya adalah rendahnya kepatuhan
profesional kesehatan terhadap pedoman dalam konteks
skrining oportunistik dan disorganisasi pelayanan kesehatan(39).
Beralih ke metode molekuler tanpa perubahan organisasi akan
menghilangkan beberapa manfaat utama dari teknologi baru
dan dapat memperburuk penyaringan yang berlebihan.
Perspektif yang menarik dari metode skrining baru adalah kemungkinan
menggabungkan pengambilan sampel sendiri, yang dapat mengurangi
hambatan akses geografis, meminimalkan resistensi budaya untuk diperiksa oleh
profesional kesehatan dan mendukung pencarian aktif wanita yang tidak secara
teratur menghadiri layanan kesehatan. Beberapa strategi untuk
mengimplementasikan self-sampling sedang dipelajari
(40), tetapi keefektifannya dapat dipengaruhi oleh masalah lokal
seperti tingkat pendidikan, literasi kesehatan, dan masalah budaya
dan sosial ekonomi lainnya.
Perawatan primer SUS mencakup 76% populasi negara
(41). Strategi Kesehatan Keluarga diatur berdasarkan wilayah geografis dan
disusun oleh tim perawatan kesehatan multi-profesional, termasuk
petugas kesehatan masyarakat. Ada bukti dampak dari strategi ini pada
kematian orang dewasa berusia 25-64 tahun
(42). Tim kesehatan keluarga mendaftarkan populasi yang ditugaskan di wilayah
mereka dan petugas kesehatan komunitas melakukan kunjungan rumah secara
berkala, yang dapat digunakan untuk mengundang individu secara aktif ke
skrining berbasis populasi.
Perbaikan lain yang diperlukan adalah integrasi SISCAN dengan
sistem informasi perawatan primer (Sisab). Keterkaitan antara sistem
ini akan memungkinkan identifikasi populasi target dan
pengorganisasian undangan individu untuk skrining di rangkaian
perawatan primer di seluruh negeri. Selain itu, aplikasi seluler
Kementerian Kesehatan yang baru, yang disebut "ConecteSUS",
memungkinkan interaksi kesehatan secara langsung
04 frontiersin.org
Correa et al.
layanan dengan wanita dan juga dapat digunakan untuk mengundang
populasi target untuk skrining pada interval yang tepat dan juga untuk
penarikan kembali jika hasil ujian positif.
Remunerasi per prosedur adalah logika yang masih berlaku di
negara tersebut, dengan penyaringan yang didanai publik bahkan
ketika dilakukan di luar populasi target atau interval yang
direkomendasikan. Untuk mendorong peralihan ke program skrining
terorganisir, model pendanaan ini harus dimodifikasi agar didasarkan
pada kebutuhan seluruh lini perawatan, yang melibatkan skrining,
konfirmasi diagnostik, dan pengobatan. Dalam model pembiayaan
baru ini, cakupan populasi target, tindak lanjut perempuan dengan
skrining positif dan pencapaian target indikator kualitas akan
didorong.
Di Brasil, ada beberapa pengalaman percontohan dengan metode
penyaringan baru dan pengaturan penyaringan yang lebih baik(33–37, 43).
Sejak 2012, pemeriksaan CC terorganisir telah dilakukan di pedalaman
Negara Bagian São Paulo (18 kotamadya di wilayah Barreto)(43). Sistem
terkomputerisasi memungkinkan institusi untuk mengirim surat yang
mengundang semua wanita dalam populasi target untuk pemeriksaan
sitologi berbasis cairan. Sistem mengidentifikasi tes sitologi terakhir setiap
wanita dan secara otomatis menghasilkan tanggal di mana dia harus
mengulang ujian. Wanita menerima hasil sitologi dan tanggal janji temu
berikutnya di alamat rumah mereka. Wanita dengan tes skrining abnormal
yang memerlukan penarikan kembali untuk penilaian lebih lanjut secara
otomatis terdaftar dan dijadwalkan untuk membuat janji temu. Selain itu,
sistem mengidentifikasi wanita yang tidak mengikuti tes skrining mereka,
menghasilkan surat pertemuan. Sistem ini juga merekam informasi
sosiodemografi; hasil skrining sitologi serviks yang dilakukan sebelumnya;
indikator kualitas untuk memantau pengumpulan sampel dan analisis
laboratorium; pemeriksaan lanjutan dan tambahan, seperti kolposkopi dan
biopsi dan hasil masing-masing. Persentase ujian yang terkumpul
meningkat dari 54,6% pada tahun 2012 menjadi 62,4% pada tahun 2013,
menjadi 68,4% pada tahun 2014, dan menjadi 71% pada tahun 2015. Hanya
5% dari semua karsinoma yang terdeteksi pada stadium III/IV dan 98%
wanita dengan hasil abnormal. menghadiri kolposkopi. Namun, cakupan
skrining belum mencapai target 70%.
Inisiatif terbaru lainnya adalah program
“PREVENTIVO” (PREVENTIVO Virus HPV di SELURUH Indaiatuba melalui
Vaksinasi dan Organisasi Penyaringan), sebuah studi demonstrasi
penting yang dikembangkan dalam skenario kehidupan nyata di kota
Brasil, membandingkan skrining berbasis populasi CC menggunakan
DNA primer -Pengujian HPV dengan strategi berbasis sitologi
oportunistik tradisional dalam konteks sistem kesehatan masyarakat
(35). Program ini mencapai cakupan yang tinggi (80%) dan kepatuhan
usia (99,2%, dibandingkan dengan 78% untuk sitologi). Skrining
berbasis HPV mendeteksi 21 wanita dengan CC dengan usia rata-rata
39,6 tahun, dan 67% kanker adalah stadium awal dibandingkan
dengan 12 kasus CC yang terdeteksi oleh sitologi (p =0,0284) dengan
usia rata-rata 49,3 tahun (p =0,0158), dan satu kasus tahap awal (p =
0,0014). Selain itu, program baru Indaiatuba terbukti lebih hemat
biaya daripada skrining berbasis sitologi konvensional(44).
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
Negara ini memiliki 5.570 kotamadya dan tantangan
besarnya adalah bagaimana meningkatkan program
penyaringan yang terorganisir. Pendekatan inovatif dapat
menghubungkan penggunaan teknologi baru dengan perubahan
model organisasi dan manajer nasional dan negara bagian untuk
memungkinkan manajer kota mematuhi model baru
berdasarkan kriteria kelayakan. Peraturan baru oleh Kementerian
Kesehatan Brasil, yang meresmikan program terorganisir untuk
deteksi dini kanker serviks, dapat menjadi langkah awal menuju
model baru ini.(45), meskipun lingkungan umum yang
mendorong kinerja tes skrining di luar populasi target tetap ada.
Hambatan utama lainnya terhadap efektivitas skrining di
Brasil adalah hambatan akses untuk konfirmasi diagnostik dan
pengobatan lesi prekursor. Data SUS pra-pandemi nasional
menunjukkan defisit 7,3% untuk kolposkopi, 20,4% untuk biopsi,
dan 74,8% untuk eksisi zona transformasi (ETZ) tipe 1 dan 2
secara rawat jalan dan 67,6% untuk ETZ tipe 2 dan tipe 3 ETZ di
rumah sakit(46). Sebuah studi baru-baru ini, yang dilakukan di
kotamadya dengan insiden kanker serviks yang tinggi di bagian
Utara negara itu, menunjukkan 27,1% tanpa bukti tindak lanjut
dan 74,3% tanpa pemeriksaan lengkap 10 bulan setelah skrining
di antara wanita dengan skrining HSIL+ hasil
(47). Seluruh proses sangat terfragmentasi, dan seorang wanita yang
membutuhkan pemeriksaan diagnostik dan pengobatan umumnya
akan memerlukan sembilan kunjungan ke layanan kesehatan, dengan
waktu rata-rata antara skrining sitologi dan kolposkopi 105 hari, 40
hari antara biopsi dan laporan histopatologi dan tambahan 150 hari
sampai pengobatan lesi bermutu tinggi(48). Oleh karena itu,
perubahan teknologi juga harus diperhatikan bersamaan dengan
protokol yang mengurangi jumlah langkah dalam proses ini, guna
meningkatkan kepatuhan. Selanjutnya, peralihan ke skrining dengan
tes HPV perlu dilakukan dalam program yang terorganisir dan
dilengkapi dengan tes triase karena infeksi HPV sering ditemukan,
sehingga tidak ada risiko memperberat hambatan dalam mengakses
konfirmasi diagnostik.
Pedoman WHO menyarankan triase wanita dengan DNA positif
HPV menggunakan sitologi, genotipe parsial, kolposkopi atau inspeksi
visual dengan asam asetat (VIA). Karena manfaat, kerugian, dan biaya
program dari metode triase ini serupa, pilihannya bergantung pada
kelayakan, pelatihan, jaminan kualitas program, dan sumber daya.(9).
Dari perspektif Brasil, tinjauan baru-baru ini menunjukkan bahwa
sitologi berbasis cairan refleks atau genotipe parsial harus dilakukan
setelah tes HPV positif untuk menghindari kolposkopi yang tidak perlu
dan kerugian tindak lanjut.(32). Opsi triase lain yang sedang diselidiki
adalah mRNA-HPV, extended genotyping, pewarnaan ganda, dan
metilasi(49).
Bahkan jika tersedia triase yang efektif dan efisien untuk wanita
dengan DNA-HPV HPV, dalam pengaturan tertentu di negara tersebut,
kolposkopi dan biopsi akan tetap menjadi beban, dan pendekatan skrining
dan pengobatan dapat dipertimbangkan.(9). Selain itu, teknik optik/metode
pencitraan baru yang menjanjikan sedang dalam pengembangan, seperti
kolposkop digital portabel berbiaya rendah, mikroendoskop beresolusi
tinggi, dan penggunaan teknologi telepon pintar dan
05 frontiersin.org
Correa et al.
kecerdasan buatan/algoritme pembelajaran mendalam untuk
interpretasi otomatis gambar serviks(50, 51).
Perlakuan
Vaksinasi HPV terapeutik dan perspektif Brasil
Semua vaksin HPV profilaksis yang disetujui saat ini menginduksi
kekebalan anti-HPV melalui protein kapsid virus rekombinan, L1 dan
L2(52, 53). Namun, protein virus ini tidak atau sangat jarang
diekspresikan dalam sel yang ditransformasikan oleh HPV. Oleh
karena itu, subjek dengan infeksi HPV onkogenik persisten atau
kanker yang terkait dengan HPV tidak mendapat manfaat dari
vaksinasi dengan produk saat ini.(54, 55).
Vaksin HPV terapeutik harus didasarkan pada produk virus yang
diekspresikan dalam sel ganas, seperti protein onkogenik virus E6 dan
E7, pendorong utama onkogenesis yang dimediasi oleh HPV.(56, 57).
Namun belum ada produk yang disetujui untuk penggunaan klinis di
mana pun di dunia, penelitian tentang vaksin HPV terapeutik
meningkat dari waktu ke waktu, dan lebih dari 100 inisiatif telah
didaftarkan di ClinicalTrials.gov(58), yang sebagian besar merupakan
produk vaksin DNA yang mengkode onkoprotein virus atau protein
kapsid yang disebutkan di atas dan menggunakan strategi
pengiriman yang berbeda. Vaksin DNA mampu menginduksi respons
sitotoksik Tlymphocyte (CTL) yang secara khusus menargetkan epitop
protein ini yang diekspresikan dalam sel yang diubah oleh HPV, yang
mengarah pada eliminasi mereka.(59).
Sejauh ini, dua kandidat vaksin DNA untuk HSIL telah mencapai uji
klinis fase III di Meksiko dan AS Salah satunya, MVA E2, telah dirancang
untuk menginduksi kekebalan perlindungan silang terhadap HPV
menggunakan antigen E2 spesifik bovine papillomavirus (BHV) yang
dimasukkan ke dalam virus vaccinia Ankara (MVA) yang dimodifikasi. Uji
coba fase III terbesar mendaftarkan lebih dari 1.300 subjek (kebanyakan
wanita) yang menerima enam suntikan imunogen di jaringan ganas.
Hampir 90% wanita yang divaksinasi menghilangkan lesi mereka, dan 80%
membersihkan HPV onkogenik yang terkait dengan penyakit ini.(60).
Kandidat vaksin lainnya (VGX-3100), menggunakan strategi yang benar-
benar berbeda, didasarkan pada molekul DNA plasmid telanjang yang
membawa gen yang menyandikan E6 dan E7 dari HPV tipe 16 dan 18
berisiko tinggi dan sistem pengiriman menggunakan elektroporasi.(61).
Dalam analisis intent-to-treat yang dimodifikasi dengan 193 pasien yang
baru-baru ini dipublikasikan(62), 23,7% pasien dalam kelompok penerima
vaksin menanggapi dengan regresi HSIL dan pembersihan HPV pada
minggu ke-36, dibandingkan dengan hanya 11,3% pasien dalam kelompok
plasebo. Patut diperhatikan, vaksin ini telah menunjukkan kemanjuran
terhadap displasia dubur dan vulva yang terkait dengan infeksi HPV selama
uji coba fase II(63, 64).
Brasil juga telah mengembangkan kandidat vaksin terapeutik
anti-HPV dalam dekade terakhir. Kandidat yang paling
menjanjikan baru saja dipublikasikan oleh para peneliti dari
Universitas São Paulo dan pusat lainnya(65). Penggunaan protein
fusi rekombinan antara HPV16 E7 dan virus herpes simpleks
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
1 glikoprotein D (gD), baik dalam bentuk protein murni atau DNA
rekombinan yang mengkode fusi ini, bersama dengan pengobatan
cisplatin (perawatan standar perawatan untuk kanker serviks stadium
IB hingga IV) menghasilkan kontrol sinergis terhadap HPV terkait
lanjutan- tumor stadium dengan pengurangan efek toksik pada
mencit C57BL/6. Selain itu, penggunaan gabungan protein cisplatin
dan gDE7 menginduksi infiltrasi tumor dari subset sel
imunomodulator dan sel T CD8 + spesifik E7, dan mengurangi
frekuensi sel penekan myeloid. Akhirnya, kombinasi semacam itu juga
menginduksi efek terapeutik sinergis pada tumor lanjut serta respons
memori imunologis dan perlindungan jangka panjang dari
kekambuhan tumor di lokasi anatomi yang berbeda.(65). Strategi
“vaksinasi kemo” yang diusulkan oleh penulis adalah pendekatan
yang menjanjikan untuk pengobatan kanker serviks dan
kemungkinan akan dievaluasi lebih lanjut dalam uji klinis fase awal.
Lesi prakanker
Pilihan pengobatan lesi prekursor CC termasuk ablasi dengan
cryotherapy atau ablasi termal, dan metode eksisi sebagai prosedur
eksisi bedah elektro loop (LEEP) atau konisasi pisau dingin (CKC).
Meta-analisis yang membandingkan kemanjuran perawatan ini
menunjukkan kinerja yang serupa(66, 67). Akibatnya, metode pilihan
harus didasarkan pada sumber daya yang tersedia.
Terapi ablatif lebih murah, aman, dan mudah digunakan,
dapat dilakukan oleh tenaga non medis tanpa anestesi, namun
memerlukan penilaian visual serviks karena dianjurkan hanya jika
lesi serviks terlihat seluruhnya, tidak meluas ke endoserviks atau
vagina dinding, dan benar-benar tertutup oleh ujung probe.
Cryotherapy bergantung pada suplai gas (karbon dioksida atau
nitrous oksigen), yang sulit didapat dan diangkut, meskipun
perangkat portabel dengan sistem gas built-in telah
dikembangkan. Ablasi termal direkomendasikan oleh WHO di
LMICs karena secara teknis lebih mudah diberikan daripada
cryotherapy karena perangkatnya dapat dioperasikan dengan
baterai, ringan, dan memiliki waktu perawatan yang lebih
singkat. Ablasi ideal untuk perawatan titik perawatan di tingkat
perawatan primer atau untuk pendekatan skrining dan
perawatan,(50, 51).
Eksisi direkomendasikan jika terdapat kontraindikasi untuk
ablasi, dan seringkali lebih disukai pada pengaturan sumber daya
tinggi karena memungkinkan diagnosis histopatologis. Namun,
efek samping seperti perdarahan, infeksi, dan komplikasi
kebidanan (kelahiran prematur dan kematian perinatal) lebih
sering terjadi. Selain itu, LEEP dan CKC memerlukan pelatihan
medis, anestesi, agen hemostatik, suplai listrik, mesin diatermi,
dan elektroda loop(50, 51).
Kanker serviks
Kemajuan dalam perawatan onkologi di SUS dalam beberapa dekade
terakhir tidak dapat disangkal(68). Namun, hambatan untuk akses pengobatan
yang tepat waktu masih ada. Pada 2019, 48,3% wanita memilikinya
06 frontiersin.org
Correa et al. 10.3389/fmed.2022.945621

TABEL 1 Hambatan yang ada dalam pengendalian kanker serviks di Brasil dan pendekatan terkait.

Langkah kunci Hambatan Pendekatan Diperlukan tindakan

vaksinasi HPV Cakupan rendah Dosis tunggal Program Imunisasi Nasional, Pelayanan Kesehatan Dasar, dan

Artikulasi Kementerian Pendidikan

program berbasis sekolah

Populasi target yang tidak patuh aktif

pengerahan

Target populasi, orang tua, dan guru KIE studi KAP

Pelatihan tenaga kesehatan

Teknologi baru penggabungan nHPV CEA, BI

ketersediaan

Penyaringan Oportunistik Penyaringan terorganisir berbasis populasi Artikulasi perawatan kesehatan primer dan khusus, termasuk

sistem Informasi
Panggil dan ingat

Kualitas asuransi

Lesi prekursor tindak lanjut dan pengobatan tepat waktu

Teknologi baru DNA-HPV, mRNA-HPV, genotipe HPV, pengambilan Persetujuan peraturan, CEA, BIA, pembaruan pedoman

ketersediaan sampel sendiri, pewarnaan ganda, metilasi, perangkat

portabel dan evaluasi visual otomatis, termal

penggabungan ablasi

Pengaturan heterogen Berorientasi sumber daya Pembaruan pedoman dengan penerapan layar dan perawatan

protokol untuk beberapa pengaturan klinis

Diagnosa Akses tepat waktu Peningkatan integrasi berbagai layanan kesehatan; Rilis modul baru untuk tindak lanjut di SISCAN (dalam

tindak lanjut aktif wanita dengan skrining positif; kemajuan); meningkatkan pelaksanaan klinis

penurunan jumlah konsultasi dan kunjungan peraturan; pembaruan pedoman

perempuan yang tidak perlu ke layanan kesehatan

Perlakuan Akses tepat waktu IEC populasi umum dan profesional kesehatan studi KAP;
pelatihan diagnosis dini;
Mengurangi kekurangan dalam layanan onkologi Peningkatan kapasitas perawatan kesehatan khusus

Teknologi baru Pengembangan vaksin terapeutik anti-HPV R&D

ketersediaan

Terapi target dan imunoterapi Persetujuan peraturan, CEA, BIA, pembaruan pedoman

KIE, informasi, pendidikan, dan komunikasi; KAP, pengetahuan, sikap, dan praktik; nHPV, vaksin sembilan valen papilomavirus manusia; CEA, analisis efektivitas biaya; BIA, analisis
dampak anggaran; SISCAN, Sistem Informasi Kanker; R&D, penelitian dan pengembangan.

lebih dari 60 hari antara diagnosis kanker serviks dan dimulainya
pengobatan di SUS dan 22,8% tidak memiliki informasi tentang
pengobatan(69). Selama pandemi, secara paradoks, ada beberapa
perbaikan dengan penurunan persentase ini menjadi 45,7% yang diobati
setelah 60 hari.(69), yang mungkin terkait dengan permintaan yang lebih
rendah karena pengurangan kasus yang didiagnosis dan perawatan yang
lebih sedikit(12).
Sebuah studi kohort prospektif terhadap pasien yang baru
didiagnosis dengan CC yang direkrut di 16 lokasi Brasil yang
mewakili lima wilayah Brasil menemukan bahwa sebagian besar
pasien didiagnosis dengan penyakit stadium lanjut atau
metastasis lokal (FIGO stadium klinis II-IV pada 81,8%, stadium II
pada 35,2%, stadium III sebanyak 36,1%, dan stadium IV
sebanyak 10,5%)(70).

Perbatasan diObat-obatan 07 frontiersin.org

Correa et al.
Kanker stadium awal (FIGO stadium IA1, IA2, IB1), dan pada
beberapa kasus tertentu stadium IB2 dan IIA1 dapat diobati dengan
pembedahan saja atau dengan kombinasi pembedahan dan terapi
tambahan. Penyakit stadium lanjut lokal (FIGO IB2-IVA) memerlukan
kemoradiasi plus brakiterapi dosis tinggi (HDR). Untuk blokade
angiogenesis penyakit metastatik dan berulang dan imunoterapi
dengan penghambat pos pemeriksaan dan agen lain saat ini tersedia
dalam pengaturan sumber daya yang tinggi. Pengobatan lini pertama
untuk pasien dengan CC berulang dan/atau metastatik meliputi
hubungan bevacizumab dengan kemoterapi. Kemajuan penting telah
ditunjukkan dalam dekade terakhir untuk pengobatan lini kedua
dengan imunoterapi(71–73).
Meskipun demikian, pada tahun 2016 badan penilaian
teknologi kesehatan (HTA) Brasil (Conitec dalam akronim
Portugis) merekomendasikan untuk tidak memasukkan
bevacizumab untuk pengobatan CC persisten, berulang atau
metastatik di SUS, karena pengobatan dianggap tidak hemat
biaya.(74). Imunoterapi juga tidak tersedia. Dan memperparah
hambatan terkait penyakit lanjut ini, ada kekurangan layanan
radioterapi publik untuk pengobatan kanker di Brasil(75).
Tabel 1meringkas hambatan yang ada untuk kontrol CC di negara tersebut
dan membuat daftar pendekatan yang berkaitan.
Kesimpulan
Upaya untuk mengeliminasi CC sebagai masalah kesehatan
masyarakat di Brazil memerlukan kombinasi beberapa langkah dan
strategi terkait pencegahan primer, skrining, diagnosis, dan
pengobatan. Penggabungan teknologi dan pendekatan baru di
bidang tersebut diharapkan dapat membantu mendorong negara
menuju target eliminasi. Pendekatan baru termasuk vaksinasi HPV
dosis tunggal—baru-baru ini diprekonisasi oleh WHO
– ; adopsi vaksin non-avalen, yang merupakan tambahan 20%
dari kasus CC; penyaringan terorganisir berdasarkan basis
populasi, dengan kualitas terjamin, tindak lanjut tepat waktu
Referensi
1. Teixeira LA. Dari kantor ginekologi hingga kampanye skrining: sejarah
singkat pencegahan kanker serviks di Brasil.Hist Cienc Saude Manguinhos. (
2015) 22:221–39. doi: 10.1590/S0104-597020150001 00013
2. Instituto Nacional de Cancer. Controle do Cancer do Colo do Útero: Histórico das
ações (2022).
3. Instituto Nacional de Cancer.Estimasi 2020: insiden kanker di Brasil. (2022).
Tersedia daring di:https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2020-
incidencia-de-cancer-no-brasil(diakses 10 April 2022).
4. Instituto Nacional de Cancer.Atlas da mortalidade.Rio de Janeiro (2022).
5. Beban Penyakit Global.Beban Penyakit Global - GBD Bandingkan. (2019).
Tersedia daring di:https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/(diakses 10 April
2022).
6. INKA.Programa Nacional de Imunizações. (2022). Tersedia daring di:http://
pni.datasus.gov.br/(diakses 10 April 2022).
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
dan pengobatan; teknologi baru skrining dan triase (DNA-HPV,
mRNA-HPV, genotip HPV, pewarnaan ganda, metilasi); dan
metode baru diagnosis dan pengobatan lesi prakanker
(kolposkop saku, evaluasi visual otomatis, dan ablasi termal).
Namun demikian, penggabungan teknologi baru tidak cukup
untuk mempengaruhi kejadian dan kematian kanker serviks di
negara kontinental dengan pengaturan heterogen yang dirusak
oleh ketidaksetaraan yang mendalam. Perubahan program dan
pendekatan berorientasi sumber daya di tingkat nasional,
regional dan lokal sangat penting untuk menghormati komitmen
yang dibuat dengan panggilan global WHO.
Kontribusi penulis
Semua penulis mengumpulkan dan menganalisis peraturan, pedoman,
data dan informasi eksperimen, menyiapkan draf pertama
naskah, berkontribusi pada revisi naskah, membaca, dan
menyetujui versi yang dikirimkan.
Konflik kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa penelitian ini dilakukan
tanpa adanya hubungan komersial atau keuangan yang dapat
ditafsirkan sebagai potensi konflik kepentingan.
Catatan penerbit
Semua klaim yang diungkapkan dalam artikel ini
semata-mata milik penulis dan tidak mewakili organisasi
afiliasinya, atau milik penerbit, editor, dan peninjau.
Produk apa pun yang dapat dievaluasi dalam artikel ini,
atau klaim yang dibuat oleh pabrikannya, tidak dijamin
atau didukung oleh penerbit.
7. Costa RFA, Longatto-Filho A, Pinheiro C, Zeferino LC, Fregnani JH.
Analisis historis program skrining kanker serviks Brasil dari 2006 hingga
2013: waktu untuk refleksi.PLo SATU. (2015) 10:e0138945. doi: 10.1371/
journal.pone.0138945
8. Organisasi Kesehatan Dunia.Ajakan Aksi Dirjen WHO untuk Memberantas
Kanker Serviks. (2018). Tersedia daring di:https://www.who.int/health-topics/
cervical-cancer#tab=tab_1(diakses 10 April 2022).
9. Organisasi Kesehatan Dunia.Strategi Global Percepatan Penghapusan Kanker
Serviks sebagai Masalah Kesehatan Masyarakat. (2020). Tersedia daring di:
https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240014107(diakses 10 April
2022).
10. Organisasi Kesehatan Dunia.Pedoman WHO untuk Skrining dan
Pengobatan Lesi Prakanker Serviks untuk Pencegahan Kanker Serviks.edisi ke-2.
(2021). Tersedia daring di:https://www.who.int/news/item/06-07-2021-
newrecommendations-for-screening-and-treatment-to-prevent-cervical-cancer
(diakses 10 April 2022).
08 frontiersin.org
Correa et al.
11. Migowski A, Correa FM. Rekomendasi deteksi dini kanker pada masa
pandemi covid-19 tahun 2021.Pdt APS. (2020) 23:235–40.
12. Ribeiro CM, Corrêa FM, Migowski A. Efek jangka pendek pandemi
COVID-19 pada skrining kanker, diagnosis, dan prosedur pengobatan di
Brasil: studi deskriptif, 2019-2020.Epidemiol
Servis Saude.(2022) 31:e2021405. doi: 10.1590/s1679-497420220001
00010
13. Ribeiro A, Corrêa FM, Migowski A, Leal A, Martins S, Raiol T, dkk. Memikirkan
kembali skrining kanker serviks di Brasil pasca 4 covid-19: peluang global untuk
mengadopsi strategi dampak yang lebih tinggi.Kanker Sebelumnya Res. (2021) 14:919–
26. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-21-0110
14. Ministerio da Saude.Protokol Klinik dan Direktori Terapeutik untuk Atenção Integral
às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis.Brasília: Ministerio da Saude
(2020). p. 248.
15. Ministerio da Saude.Saude amplia vacinação contra HPV para mulheres
imunosuprimidas com até 45 anos. (2021). Tersedia online di:https://www. gov.br/
saude/pt-br/assuntos/noticias/saude-amplia-vacinacao-contra-hpv-paramulheres-
imunossuprimidas-com-ate-45-anos(diakses 8 April 2022).
16. Nogueira-Rodrigues A. Vaksinasi HPV di Amerika Latin: tantangan global
dan solusi yang layak.Buku Edukasi Am Soc Clin Oncol. (2019) 39:e45– 52. doi:
10.1200/EDBK_249695
17. de Oliveira CM, Fregnani JHTG, Villa LL. Vaksin HPV: pembaruan dan
sorotan.Acta Cytol. (2019) 63:159–68. doi: 10.1159/000497617
18. Moro A, Santos CL, Couto MP, Ávila LB, Ditterich RG, Mazon LM. Coberturas
vacinais do papiloma vírus humano no contexto brasileiro.Saude Meio Ambiente.
(2020) 6:124–32. doi: 10.24302/sma.v6i2.1528
19. Fernández-Feito A, Lana A, Bravo PP, López AP, Paz-Zulueta M. Pengetahuan
tentang human papillomavirus berdasarkan faktor stratifikasi sosial.Nur Res. (2020)
69:E18–25. doi: 10.1097/NNR.0000000000000413
20. Thompson EL, Rosen BL, Maness SB. Penentu sosial kesehatan dan
vaksinasi human papillomavirus di kalangan dewasa muda, Survei Wawancara
Kesehatan Nasional.J Kesehatan Masyarakat. (2019) 44:149–58. doi: 10.1007/
s10900-01 8-0565-2
21. Kruse MH, Bednarczyk RA, Evans DP. Pendekatan hak asasi manusia
untuk memahami pengetahuan dan sikap penyedia terhadap vaksin
human papillomavirus di São Paulo, Brasil.Virus papiloma Res. (2020)
9:100197. doi: 10.1016/j.pvr.2020.100197
22. Tiley K, White J, Andrews N, Tessier E, Ramsay M, Edelstein M. Faktor tingkat
sekolah dan tingkat wilayah apa yang memengaruhi cakupan vaksin HPV dan
MenACWY di Inggris pada 2016/2017? Sebuah studi ekologi.BMJ Terbuka. (2019)
9:e029087. doi: 10.1136/bmjopen-2019-029087
23. Moura LL, Codeço CT, Luz PM. Cakupan vaksinasi human papillomavirus
(HPV) di Brasil: heterogenitas kohort spasial dan usia.Rev Bra Epidemiol. (2021)
24:e210001. doi: 10.1590/1980-549720210001
24. Teixeira JC, Vianna MSC, Vale DB, Arbore DM, Perini THW, Couto TJT, dkk.
Vaksinasi HPV berbasis sekolah: tantangan dalam inisiatif Brasil.Rev Bras Ginecol
Obstet. (2021) 43:926–31. doi: 10.1055/s-0041-1740279
25. Organisasi Kesehatan Dunia.Sorotan dari Pertemuan Strategic
Advisory Group of Experts (SAGE) tentang Imunisasi. (2022). Tersedia
daring di:
https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/sage/
sagepages/sage_april2022meetinghighlights_11apr2022_final.pdf?
sfvrsn=c2bd9f68_1 (diakses 10 Mei 2022).
26. Canfell K, Kim JJ, Brisson M, Keane A, Simms KT, Caruana M, dkk. Dampak kematian
dari pencapaian target eliminasi kanker serviks WHO: analisis pemodelan komparatif di
78 negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah.Lanset. (2020) 395:591–603.
doi: 10.1016/S0140-6736(20)30157-4
27. Simms KT, Steinberg J, Caruana M, Smith MA, Lew JB, Soerjomataram
saya, dkk. Dampak peningkatan vaksinasi human papillomavirus dan
skrining serviks dan potensi penghapusan global kanker serviks di 181
negara, 2020-99: studi pemodelan.Lanset Oncol. (2019) 20:394– 407. doi:
10.1016/S1470-2045(18)30836-2
28. Instituto Nacional de Cancer.Dados e numeros sobre cancer do colo do útero. Rio
de Janeiro (2022).
29. Instituto Nacional de Cancer.Informativo Detecção Precoce.Rio de Janeiro
(2021).
30. Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer CJLM, Poljak M, Ogilvie G, dkk. Bukti
mengenai pengujian human papillomavirus dalam pencegahan sekunder kanker
serviks.Vaksin. (2012) 30:F88e99. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.06.095
31. Ronco G, Dillner J, Elfstrom KM, Tunesi, S, Snijders PJ, et al., Khasiat
skrining berbasis HPV untuk pencegahan kanker serviks invasif: tindak
lanjut dari empat uji coba terkontrol acak Eropa.Lanset. (2014) 383:524e32.
doi: 10.1016/S0140-6736(13)62218-7
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
32. Carvalho CJ, Teixeira JC, Bragança JF, Derchain S, Zeferino LC, Vale DB.
Skrining kanker serviks dengan tes HPV: pembaruan rekomendasi.Rev Bras
Ginecol Obstet. (2022) 41:1739314. doi: 10.1055/s-0041-1739314
33. Primo WQSP, Speck NMG, Roteli-Martins CM, Fernandes CE, Silva Filho AL. Panggilan untuk
menghilangkan kanker serviks dalam dekade berikutnya dengan fokus pada Brasil.Rev Bras
Ginecol Obstet. (2021) 43:1–2. doi: 10.1055/s-0041-1722939
34. Levi JE, Martins TR, Longatto-Filho A, Cohen DD, Cuty L, Fuza LM, dkk. Tes
HPV risiko tinggi pada skrining primer untuk kanker serviks di sistem kesehatan
masyarakat, São Paulo, Brasil.Kanker Sebelumnya Res. (2019) 12:539– 46. doi:
10.1158/1940-6207.CAPR-19-0076
35. Teixeira JC, Vale DBAP, Campos CS, Bastos JB, Discacciati MG, Zeferino LC.
Organisasi skrining kanker serviks dengan pengujian DNA-HPV berdampak pada
deteksi kanker stadium awal: studi demonstrasi berbasis populasi di kota Brasil.
Lancet Kesehatan Regional Amerika. (2022) 5:100084. doi: 10.1016/j.lana.2021.
100084
36. Castle PE, Silva VRS, Consolaro MEL, Kienen N, Bittencourt L, Pelloso SM, dkk. Partisipasi
dalam skrining serviks dengan pengambilan sendiri, pap, atau pilihan salah satunya di Brasil.
Kanker Sebelumnya Res. (2019) 12:159–70. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-18-0419
37. Lorenzi AT, Fregnani JH, Possati-Resende JC, Antoniazzi M, Scapulatempo-Neto C,
Syrjänen S, dkk. Bisakah tes careHPV yang dilakukan di unit bergerak menggantikan
sitologi untuk skrining di daerah pedesaan dan terpencil?Sitopatol Kanker. (2016)
124:581–8. doi: 10.1002/cncy.21718
38. Sistem de.Informação do Câncer.Cito do colo - Por local de atendimento –
Brasil: SISCAN (2022).
39. Santos ROM, Ramos DN, Migowski A. Hambatan penerapan pedoman
deteksi dini kanker payudara dan serviks di Brasil.Fisis. (2019) 29:e290402.
doi: 10.1590/s0103-73312019290402
40. Lefeuvre C, De Pauw H, Le Duc Banaszuk AS, Pivert A, Ducancelle
A, Rexand-Galais F, dkk. Protokol studi: uji coba terkontrol secara acak menilai
kemanjuran strategi yang melibatkan pengambilan sampel sendiri dalam skrining kanker
serviks.Kesehatan Masyarakat Int J. (2022) 67:1604284. doi: 10.3389/ijph.2022. 1604284
41. Ministerio da Saude.e-Gestor Atenção Básica.Ministerio da Saúde (2022).
Tersedia online di:https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/
relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml(diakses 3 Mei 2022).
42. Diaz MDM, Teixeira AD, Postali FAS, Ferreira-Batista NN, Moreno-Serra
R. Penilaian hubungan antara strategi kesehatan keluarga Brasil dan kematian orang
dewasa.Rencana Kebijakan Kesehatan. (2022) 37:461–71. doi: 10.1093/heapol/czac011
43. Possati-Resende JC, Vazquez FL, Biot ST, Mauad EC, Talarico T, Fregnani
JHTG, dkk. Program skrining kanker serviks terorganisir di Barretos, Brasil:
pengalaman di 18 kota di Negara Bagian São Paulo.Acta Cytol. (2018) 62:19– 27.
doi: 10.1159/000480446
44. Vale DB, Silva MT, Discacciati MG, Polegatto I, Teixeira JC, Zeferino LC.
Apakah tes HPV lebih hemat biaya daripada sitologi dalam skrining kanker
serviks? Analisis ekonomi dari negara berpenghasilan menengah.PLo SATU. (
2021) 16:e0251688. doi: 10.1371/journal.pone.0251688
45. PORTARIA GM/MSN◦1.079, DE 11 DE MAIO DE 2022.Meresmikan dan
melembagakan program nacionais de pencegahan dan deteksi pencegahan
kanker, bukan ambisi Política Nacional de Prevenção dan Controle of Cancer.
DOU, 12/05/2022 | Pendidikan: 89 | Seção: 1 | Página: 113. Imprensa Nacional. (
2022). Tersedia daring di:https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-
n-1.079-de-11- de-maio-de-2022-399345105(diakses 13 Mei 2022).
46. Ribeiro CM, Dias MBK, Pla MAS, Correa FM, Russomano F, Tomazelli J.
Parameter untuk pemrograman garis prosedur perawatan kanker serviks di
Brazil. Cad Saúde Pública. (2019) 35:e00183118. doi: 10.1590/0102-311x00183118
47. Torres KL, Rondon HHMF, Martins TR, Martins S, Ribeiro A, Raiol T, dkk.
Bergerak menuju strategi untuk mempercepat eliminasi kanker serviks di kota
beban tinggi-pelajaran yang didapat dari kota Amazon Manaus, Brasil.PLo SATU.
(2021) 16:e0258539. doi: 10.1371/journal.pone.0258539
48. Torres KL, Rondon HHMF, Alves I, Souza VS, Campos NG, Romero
C, dkk. Dari skrining hingga diagnosis dan pengobatan: perjalanan pencegahan
dan pengobatan kanker serviks di Amazonas, Brasil. Di:Konferensi Papillomavirus
Internasional ke-34. (2021). p. P291.
49. Schiffman M, Wentzensen N. Penggabungan teratur dari kemajuan teknologi yang
berkelanjutan ke dalam skrining kanker serviks.Institut Kanker J Natl. (2021) 113:231–33.
doi: 10.1093/jnci/djaa106
50. Allanson ER, Schmeler KM. Pencegahan kanker serviks di negara
berpenghasilan rendah dan menengah.Klinik Obstet Ginekol.(2021)
64:501–18. doi: 10.1097/GRF.0000000000000629
51. Shin MB, Liu G, Mugo N, Garcia PJ, Rao DW, et al., Kerangka kerja untuk eliminasi
kanker serviks di negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan pelingkupan
dan peta jalan untuk intervensi dan prioritas penelitian.Kesehatan Masyarakat Depan. (
2021) 9:670032.. doi: 10.3389/fpubh.2021.670032
09 frontiersin.org
Correa et al.
52. Shi L, Sings HL, Bryan JT, Wang B, Wang Y, Mach H, dkk. GARDASIL: Pengembangan
vaksin human papillomavirus profilaksis - dari bangku atas hingga samping tempat tidur.
Klinik Pharmacol Ada. (2007) 81:259–64. doi: 10.1038/sj.clpt.6100055
53. Deschuyteneer M, Elouahabi A, Plainchamp D, Plisnier M, Soete D, Corazza
Y, et al. Karakterisasi molekuler dan struktural dari partikel mirip virus L1 yang
digunakan sebagai antigen vaksin di Cervarix, vaksin kanker serviks HPV-16 dan
−18 dengan adjuvan AS04.Vaksin Hum. (2010) 6:407–19. doi: 10.4161/hv.6.5.11023
54. Athanasiou A, Bowden S, Paraskevaidi M, Fotopoulou C, Martin-Hirsch P,
Paraskevaidis E, dkk. vaksinasi HPV dan pencegahan kanker.Praktik Terbaik Res Clin
Obstet Gynaecol. (2020) 65:109–24. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2020.02.009
55. Hildesheim A, Gonzalez P, Kreimer AR, Wacholder S, Schussler J, Rodriguez
AC, dkk. Dampak vaksinasi human papillomavirus (HPV) 16 dan 18 pada infeksi
umum dan tingkat lesi serviks setelah perawatan eksisi.Am J Obstet Gynecol. (
2016) 215:212.e1–15. doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.021
56. Yim EK, Taman JS. Peran onkoprotein HPV E6 dan E7 dalam
karsinogenesis serviks terkait HPV.Pengobatan Kanker Res. (2005) 37:319–
24. doi: 10.4143/crt.2005.37.6.319
57. Lin K, Roosinovich E, Ma B, Hung CF, Wu TC. Vaksin DNA HPV terapeutik.
Immunol Res. (2010) 47:86–112. doi: 10.1007/s12026-009-8141-6
58. Tang J, Li M, Zhao C, Shen D, Liu L, Zhang X, dkk. Vaksin DNA terapeutik
terhadap keganasan terkait HPV: petunjuk yang menjanjikan dari uji klinis.Virus.
(2022) 14:239. doi: 10.3390/v14020239
59. Lumut RB. Prospek pengendalian penyakit menular yang baru muncul
dengan vaksin DNA plasmid.Vaksin J Berbasis Kekebalan Tubuh. (2009) 7:3. doi:
10.1186/1476-8518-7-3
60. Rosales R, Lopez-Contreras M, Rosales C, Magallanes-Molina JR,
Gonzalez-Vergara R, Arroyo-Cazarez JM, dkk. Regresi lesi intraepitel human
papillomavirus diinduksi oleh vaksin terapeutik MVA E2.Hum Gene Ther.
(2014) 25:1035–49. doi: 10.1089/hum.2014.024
61. Trimble CL, Morrow MP, Kraynyak KA, Shen X, Dallas M, Yan J, dkk. Keamanan,
kemanjuran, dan imunogenisitas VGX-3100, vaksin DNA sintetik terapeutik yang
menargetkan protein human papillomavirus 16 dan 18 E6 dan E7 untuk neoplasia
intraepitel serviks 2/3: uji coba fase 2b acak, double-blind, terkontrol plasebo.Lanset. (
2015) 386:2078–88. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00239-1
62. Inovio Pharmaceutical Inc.INOVIO Mengumumkan Hasil Positif dari REVEAL
1, Uji Coba Penting Fase 3 yang Mengevaluasi VGX-3100, Imunoterapi HPV
Berbasis DNA untuk Pengobatan Displasia Serviks Prakanker Tingkat Tinggi yang
Disebabkan oleh HPV-16 dan/atau HPV-18. (2021). p. 1–6. Tersedia daring di:
https:// ir.inovio.com/news-releases/news-releases-details/2021/INOVIO-
Announces-Positive-Results-from-REVEAL-1-a-Phase-3-Pivotal-Trial-Evaluating-
VGX- 3100-nya-DNA-berbasis-HPV-Imunoterapi-untuk-Pengobatan-Prekanker-
Serviks-Dysplasia-Disebabkan-oleh-HPV-16-andor-HPV-18/default. aspx(diakses 10
April 2022).
63. Inovio Pharmaceutical Inc.VGX-3100 INOVIO Menunjukkan Khasiat Fase 2
Positif dalam Pengobatan Displasia Anal Prakanker yang Disebabkan oleh
HPV-16/18. (2020). Tersedia daring di:https://ir.inovio.com/news-releases/news-
releasesdetails/2020/INOVIOs-VGX-3100-Demonstrates-Positive-Phase-2-Efficacy-
In-Treatment-of-Precancerous-Anal-Dysplasia-Disebabkan- oleh-HPV-1618/
default.aspx (diakses 10 April 2022).
Perbatasan diObat-obatan
10.3389/fmed.2022.945621
64. Inovio Pharmaceutical Inc.VGX-3100 INOVIO Menunjukkan Khasiat Fase 2 Positif
dalam Pengobatan Displasia Vulva Prakanker yang Disebabkan oleh HPV-16/18. (2021).
Tersedia daring di:https://ir.inovio.com/news-releases/news-releasesdetails/2021/
INOVIOs-VGX-3100-Demonstrates-Positive-Phase-2-Efficacy-In-Treatment-of-
Precancerous-Vulvar-Dysplasia-Disebabkan- oleh-HPV-1618/default. aspx(diakses pada
10 April 2022).
65. Porchia BFMM, Moraes LRMM, Moreno ACR, Silva JR, Silva MO, Sales NS, dkk.
Imunisasi aktif yang dikombinasikan dengan cisplatin meningkatkan perlindungan
terapeutik dan mencegah kekambuhan tumor yang diinduksi oleh HPV pada lokasi
anatomi yang berbeda.Int J Biol Sci. (2022) 18:15–29. doi: 10.7150/ijbs.56644
66. Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W, Kehar R, Gandhi S, Chen
Y, et al. Tinjauan sistematis dan meta-analisis manfaat dan bahaya cryotherapy,
LEEP, dan konisasi pisau dingin untuk mengobati neoplasia intraepitel serviks.Int
J Gynaecol Obstetr. (2016) 132:266–71. doi: 10.1016/j.ijgo.201 5.07.026
67. de Fouw M, Oosting RM, Rutgrink A, Dekkers OM, Peters AAW, Beltman JJ,
dkk. tinjauan sistematis dan meta-analisis koagulasi termal dibandingkan dengan
cryotherapy untuk mengobati lesi serviks prakanker di negara berpenghasilan
rendah dan menengah.Int J Gynaecol Obstetr. (2019) 147:4–18. doi: 10.1002/ijg
o.12904
68. Migowski A, ATM Atty, Tomazelli JG, Dias MBK, Jardim BC. 30 tahun
perawatan onkologis di Sistem Kesehatan Nasional Brasil.Rev Bras Cancerol.
(2018) 64:241–44. doi: 10.32635/2176-9745.RBC.2018v64n2.84
69. PAINEL-Onkologi.Painel de Monitoramento de Tratamento Oncológico:
PAINEL-Oncologia. (2022) Tersedia online di:http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/
dhdat.exe?PAINEL_ONCO/PAINEL_ONCOLOGIABR.def(diakses 10 Mei 2022).
70. Rodrigues N, de Melo AC, Calabrich AFC, Cronenberger E, Torres KL,
Damian F, dkk. Karakteristik pasien yang didiagnosis dengan kanker serviks
di Brasil: hasil awal studi EVITA kohort prospektif (EVA001/LACOG 0215).
Kanker Int J Ginekol. (2022) 32:141–6. doi: 10.1136/ijgc-2021-0 02972
71. Burmeister CA, Khan SF, Schäfer G, Mbatani N, Adams T, Moodley J, dkk.
Terapi kanker serviks: tantangan saat ini dan perspektif masa depan.Res Virus
Tumor. (2022) 13:200238. doi: 10.1016/j.tvr.2022.200238
72. Paulino E, Melo AC. Kanker serviks stadium lanjut: memanfaatkan ambang historis
kelangsungan hidup secara keseluruhan.Rev Bras Ginecol Obstet. (2021) 43:235–7. doi:
10.1055/s-0041-1728662
73. Tewari KS, Monk BJ, Vergote I, Miller A, de Melo AC, Kim HS, dkk. Kelangsungan
hidup dengan cemiplimab pada kanker serviks berulang.N Engl J Med. (2022) 38:6544–55.
doi: 10.1056/NEJMoa2112187
74. Comissão Nacional de.Memasukkan Teknologi ke dalam Sistem Saude.
Relatório de Recomendão 242: Bevacizumabe to o Tratamento de Câncer de Colo
de Útero Persistente, Recorrente ou Metastático.Brasilia (2017).
75. Viani GA, Gouveia AG, Bratti VF, Pavoni JF, Sullivan R, Hopman WM,
dkk. Memprioritaskan lokasi untuk peralatan radioterapi di Brasil: studi
cross-sectional berbasis populasi dan pengembangan indeks kekurangan
LINAC.Lanset Oncol. (2022) 23:531–9. doi: 10.1016/S1470-2045(22)0 0123-1
10 frontiersin.org