Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530

https://doi.org/10.1186/s12889‑022‑13827‑0

RISET Akses terbuka

Pencegahan kanker serviks di negara

dengan prevalensi HIV tertinggi: tinjauan
kebijakan
Serra Lem Asangbeh‑Kerman1,2,3*, Maša Davidović1,2,4, Katayoun Taghavi3,5, James Kachingwe6, Kereng Molly
Rammipi7, Laura Muzingwani8, Magaret Pascoe9, Marielle Jousse10, Masangu Mulongo11, Mulindi
Mwanahamuntu12, Neo Tapela13,14, Oluwasanmi Akintade15, ParthaBasu16, Xolisile Dlamini17dan Julia Bohlius
1,2,5

Abstrak
Pengantar:Kanker serviks (CC) adalah penyebab utama kematian terkait kanker di kalangan wanita di Afrika sub-Sahara. Ini terjadi paling
sering pada wanita yang hidup dengan HIV (WLHIV) dan diklasifikasikan sebagai penyakit terdefinisi AIDS. Rekomendasi Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) baru-baru ini memberikan panduan untuk kebijakan pencegahan CC, dengan spesifikasi untuk WLHIV. Kami meninjau secara
sistematis kebijakan untuk pencegahan dan pengendalian CC di negara-negara sub-Sahara dengan prevalensi HIV tertinggi.

Metode:Kami memasukkan negara-negara dengan prevalensi HIV≥10% pada 2018 dan kebijakan diterbitkan antara 1 Januarist2010 dan 31
Maretst2022. Kami menelusuri Medline melalui PubMed, situs web kemitraan pengendalian kanker internasional dan situs web pemerintah
nasional dari negara-negara yang disertakan untuk dokumen kebijakan yang relevan. Pencarian dokumen online dilengkapi dengan
konsultasi pakar untuk setiap negara yang disertakan. Kami menyatukan aspek-aspek yang ditetapkan dalam kebijakan untuk vaksinasi HPV,
pendidikan seks, penggunaan kondom, pengendalian tembakau, sunat laki-laki, skrining serviks, diagnosis dan pengobatan lesi pra-kanker
serviks dan kanker, mekanisme pemantauan dan biaya layanan untuk wanita sambil menyoroti kekhususan untuk WLHIV .

Hasil:Kami meninjau 33 dokumen kebijakan dari sembilan negara. Semua negara yang disertakan memiliki kebijakan tentang pencegahan
dan pengendalian CC baik sebagai kebijakan mandiri (77,8%), atau sebagai bagian dari kebijakan kanker atau penyakit tidak menular (22,2%)
atau keduanya (66,7%). Aspek vaksinasi HPV dilaporkan di 7 (77,8%) dari 9 negara. Semua negara (100%) berencana untuk mengembangkan
atau meninjau materi Informasi, Pendidikan dan Komunikasi (KIE) untuk pencegahan CC termasuk penggunaan kondom dan pengendalian
tembakau. Usia saat dimulainya skrining dan interval skrining untuk WLHIV bervariasi di berbagai negara. Metode skrining dan pengobatan
yang paling umum direkomendasikan adalah inspeksi visual dengan asam asetat (VIA) (88,9%), Pap smear (77,8%); cryotherapy (100%) dan
loop electrosurgical procedure (LEEP) (88,9%) masing-masing. Indikator global yang dipisahkan berdasarkan status HIV untuk pemantauan
program CC jarang dilaporkan. Kebijakan pencegahan dan perawatan CC mencakup biaya layanan pada berbagai tahap di tiga negara
(33,3%).

Kesimpulan:Kemajuan yang cukup besar telah dibuat dalam pengembangan kebijakan untuk pencegahan dan pengendalian CC di sub
Sahara Afrika. Namun, di negara-negara dengan beban HIV yang tinggi, kebijakan ini perlu disesuaikan untuk merespons

* Korespondensi: serra.asangbeh@swisstph.ch

1Institut Kesehatan Tropis dan Masyarakat Swiss, Allschwil,

Swiss Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel

© Penulis 2022.Akses terbukaArtikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0, yang mengizinkan penggunaan,
berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis(-penulis)
asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya
dalam artikel ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali dinyatakan lain dalam batas kredit materi. Jika materi tidak termasuk dalam
lisensi Creative Commons artikel dan tujuan penggunaan Anda tidak diizinkan oleh peraturan undang-undang atau melebihi penggunaan yang
diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungihttp://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/. Pengabaian Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativeco mmons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku
untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain dalam batas kredit untuk data tersebut.
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
kebutuhan khusus WLHIV. Negara-negara dapat mempertimbangkan untuk memperbarui kebijakan menggunakan pedoman WHO terbaru untuk pencegahan
CC, sambil menyesuaikannya dengan konteks realitas.
Kata kunci:Kanker serviks, WLHIV, Kebijakan nasional, Pencegahan dan pengendalian, Sub Sahara Afrika
pengantar
Wanita yang hidup dengan HIV (WLHIV) berisiko lebih tinggi
terkena kanker serviks (CC) dibandingkan dengan wanita HIV-
negatif [1]. Wanita dengan HIV berisiko lebih tinggi untuk
infeksi Human Papillomavirus (HPV) persisten, kemungkinan
lebih rendah untuk membersihkan infeksi, perkembangan
lebih cepat dari infeksi menjadi CC, regresi lesi prakanker
serviks yang lebih rendah, dan kekambuhan yang lebih tinggi
setelah pengobatan, dibandingkan dengan wanita HIV-
negatif.2]. Beban HIV-CC ganda ini memperburuk perbedaan
CC antara Negara Berpenghasilan Tinggi (HIC) dan Negara
Berpenghasilan Rendah dan Menengah (LMICs) [3]. Di sub-
Sahara Afrika (SSA), tingkat morbiditas dan mortalitas dari HIV
dan CC termasuk yang tertinggi secara global [1]. Pada tahun
2018, 38 dari 50 negara dengan peringkat tertinggi Population
Attributable Fractions (PAF) untuk CC dan HIV berada di
wilayah Afrika. PAF di SSA adalah 21·0% (15·6–26·8)
dibandingkan dengan kurang dari 2% di semua wilayah lain
secara global. Sembilan negara teratas dengan PAF tertinggi
berada di Afrika Selatan ((PAF: 53·2% (49·1–56·8)) dan
termasuk dalam ulasan ini [1,4]. Program pencegahan yang
efektif di HIC telah secara signifikan mengurangi kejadian CC.
Namun, skrining CC di LMICs tetap dirusak oleh prioritas
kesehatan yang bersaing, tantangan sumber daya dan
kurangnya pemantauan program yang ada [5,6].
Pada November 2020, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
meluncurkan strategi global untuk menghilangkan CC sebagai
masalah kesehatan masyarakat, menetapkan target 90–70-90
[7]. Untuk menghilangkan CC dalam satu abad, 90% anak
perempuan harus divaksinasi pada usia 15 tahun, 70% wanita
harus diskrining dengan tes presisi tinggi pada usia 35 dan 45
tahun, dan 90% wanita dengan lesi prakanker dan CC invasif
harus menerima pengobatan dan perawatan di tingkat
nasional pada tahun 2030. Pada tahun 2021, WHO
memperbarui pedoman untuk skrining dan pengobatan lesi
prakanker serviks dengan menyoroti rekomendasi khusus
untuk WLHIV, termasuk usia skrining pertama untuk WLHIV [8
]. Yang penting, WHO menyoroti perlunya kontrol kualitas
layanan skrining secara nasional dan global, termasuk
pengumpulan data untuk mengukur proses standar, kinerja,
dan indikator dampak.
Kebijakan nasional untuk menghapuskan CC memberikan
landasan bagi implementasi dan keberlanjutan program
penyaringan CC dan menunjukkan komitmen pemerintah
terhadap pencegahan dan pengendalian CC. Di negara-negara
dengan beban HIV yang tinggi, hal ini sangat penting.
Halaman 2 dari 12
Data tentang rekomendasi khusus negara untuk pencegahan CC
untuk WLHIV jarang ditemukan. Kami meninjau kebijakan dan
rekomendasi untuk pencegahan dan pengendalian CC di negara-
negara SSA dengan prevalensi HIV tertinggi dengan fokus khusus
pada indikator dan standar yang digunakan untuk memantau
program.
Metode
Kami melakukan tinjauan sistematis terhadap kebijakan,
rencana, pedoman, dan strategi nasional untuk
pencegahan dan pengendalian CC (di sini disebut sebagai
“kebijakan”) di negara-negara SSA dengan prevalensi HIV
tertinggi menurut Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan
Sistematis dan Meta-Analisis (PRISMA) pedoman [9].
Kriteria kelayakan untuk negara dan dokumen
Kami memasukkan negara-negara dengan prevalensi HIV 10% ke
atas pada tahun 2018 [10]. Prevalensi ambang adalah sewenang-
wenang cut-off untuk penelitian. Untuk negara yang memenuhi
syarat, kami mengidentifikasi dokumen yang relevan, termasuk
kebijakan nasional, rencana, strategi, dan pedoman untuk
penyakit tidak menular (NCD), kanker, serta pencegahan dan
pengendalian CC tanpa batasan bahasa yang diterbitkan antara
Januari 2010 dan Mei 2019. Kami memperbarui pencarian kami di
April 2022 untuk memasukkan semua dokumen kebijakan yang
diterbitkan dan tidak diterbitkan setelah Mei 2019 hingga Maret
2022. Pilihan Januari 2010 diinformasikan oleh dokumen kebijakan
tertua yang digunakan pada saat studi di Lesotho, yang
bertanggal 2011. Dokumen yang tidak memuat informasi tentang
pencegahan CC dikeluarkan.
Sumber informasi dan pencarian
Kami mengidentifikasi dokumen melalui pencarian online
yang sistematis dan konsultasi ahli. Dua peneliti secara
sistematis mencari Medline melalui PubMed, portal web
Kemitraan Pengendalian Kanker Internasional (ICCP), dan
situs web nasional (kementerian kesehatan) untuk negara-
negara yang disertakan antara Januari 2010 dan Maret 2022.
Istilah pencarian untuk PubMed merupakan kombinasi dari
istilah Medical Subject Heading (MeSH) dan kata kunci
termasuk namun tidak terbatas pada: Vaksinasi human
papillomavirus, skrining kanker serviks, pencegahan kanker
serviks, kebijakan pengendalian penyakit tidak menular ATAU
rencana ATAU strategi ATAU pedoman DAN nama negara.
Strategi pencarian kami di PubMed adalah:
(Vaksinasi Human Papillomavirus ATAU skrining kanker
serviks ATAU pencegahan kanker serviks ATAU kanker
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
pencegahan ATAU pencegahan penyakit tidak menular ATAU
pencegahan kanker serviks ATAU pencegahan kanker ATAU
pencegahan penyakit tidak menular) DAN (kebijakan atau strategi
atau rencana strategis atau pedoman atau laporan atau arahan)
DAN (Botswana ATAU Eswatini ATAU Lesotho ATAU Malawi ATAU
Mozambik ATAU Namibia ATAU Selatan Afrika ATAU Zambia ATAU
Zimbabwe) dibatasi antara Januari 2010 dan Mei 2019 dan
memperbarui pencarian hingga Maret 2022. Istilah pencarian
untuk situs web kementerian kesehatan termasuk nama negara,
pencegahan kanker serviks, pencegahan kanker dan kebijakan
pengendalian penyakit tidak menular, rencana, strategi, atau
pedoman. Untuk portal ICCP, kami mengidentifikasi rencana,
kebijakan dan strategi pengendalian kanker serviks, kanker dan
PTM, serta laporan profil negara WHO. Sebagai tambahan, kami
menghubungi pakar pencegahan dan pengendalian CC dari setiap
negara yang disertakan dan meminta dokumen tambahan yang
relevan. Para ahli dari enam negara diidentifikasi melalui
kunjungan ke lokasi yang dilakukan oleh SA dalam konteks
penelitian ini dan penelitian lainnya. Pakar dari tiga negara lain
yang tidak dikunjungi (Eswatini, Botswana, dan Namibia)
direkomendasikan oleh pakar CC di Afrika Selatan. Kami
mengidentifikasi indikator global dari Improving Data for
Decisionmaking: a Toolkit for Cervical Cancer Prevention and
Control Programs [11] dan Kontrol Kanker Serviks Komprehensif:
panduan untuk praktik penting [12].
Pemetaan dan pengelolaan data
Lembar ekstraksi data dikembangkan oleh empat peneliti (SA,
MD, KT dan JB), ditinjau dan disetujui oleh pakar negara. Item
data yang diekstrak termasuk kebijakan dan protokol yang
berkaitan dengan pencegahan primer, sekunder dan tersier,
mekanisme pemantauan dan evaluasi, dan biaya layanan
untuk perempuan. Daftar lengkap item data yang diekstraksi
dilampirkan dalam file tambahan5. Kami melaporkan indikator
pemantauan dengan fokus pada indikator global untuk
pencegahan dan pengendalian CC serta spesifikasi untuk
WLHIV. Kami juga melaporkan target yang sesuai, dan jika
tersedia, tolok ukur untuk indikator global. Data diekstraksi
oleh satu peninjau (SA) ke lembar ekstraksi yang diujicobakan.
Semua data yang diekstraksi diperiksa ulang oleh reviewer
kedua (MD). Semua perbedaan dibahas dan diselesaikan.
Laporan yang tidak tersedia dalam bahasa Inggris (dokumen dari
Mozambik dalam bahasa Portugis) diterjemahkan menggunakan
perangkat lunak terjemahan,https://www.deepl.com/en/ penerjemah
dan seorang pakar negara memvalidasi semua informasi yang
diekstraksi. Selain itu, kami berkonsultasi dengan seorang pakar
pencegahan CC dari masing-masing negara yang disertakan untuk
informasi lain yang berkaitan dengan program pencegahan CC
mereka. Kami mengirimkan dua kuesioner singkat kepada para ahli.
Yang pertama adalah kuesioner enam item yang diambil dari toolkit
WHO untuk program pencegahan dan pengendalian CC [11]
Halaman 3 dari 12
(File tambahan6). Pertanyaan difokuskan pada keberadaan
dan isi dasar dari kebijakan, rencana, dan pedoman yang
relevan dengan pencegahan dan pengendalian CC. Yang
kedua adalah daftar periksa 11 item WHO untuk program
pencegahan dan pengendalian CC yang komprehensif (File
tambahan7). Daftar periksa ini mencakup item tentang
ketersediaan pedoman pencegahan CC khusus untuk WLHIV,
ketersediaan sumber daya keuangan dan teknis untuk
mengimplementasikan kebijakan, strategi komunikasi untuk
mendidik masyarakat dan mengadvokasi dukungan kebijakan
nasional, ketersediaan rencana pelatihan serta mekanisme
pengawasan. untuk kontrol kualitas dan penjaminan program.
Sintesis data
Kami merangkum hasil dalam lima subjudul utama:
vaksinasi HPV, pendidikan seks, penggunaan kondom,
sunat laki-laki medis sukarela (VMMC) dan pengendalian
tembakau (pencegahan primer); skrining dan pengobatan
lesi prakanker serviks (pencegahan sekunder), pengobatan
kanker serviks (pencegahan tersier), mekanisme
pemantauan dan pengawasan, dan biaya layanan.
Protokol tinjauan ini (awalnya disusun sebagai tinjauan
pelingkupan) terdaftar sebagai pracetak di Portal Akses
Terbuka Afrika [13].
Perubahan pada protokol
Kami merevisi desain penelitian kami dari tinjauan
pelingkupan menjadi tinjauan sistematis. Akibatnya, kami
menggunakan pedoman PRISMA untuk tinjauan sistematis
untuk pelaporan dan bukan pedoman PRISMA untuk tinjauan
pelingkupan (PRISMA-ScR) sebagaimana didefinisikan dalam
protokol. Berlawanan dengan kriteria eksklusi yang
dinyatakan dalam protokol, (“kami akan mengecualikan
rencana pengendalian kanker umum di mana dokumen
pencegahan dan pengendalian CC mandiri baru-baru ini
tersedia”), kami menyertakan kanker lain, NCD, dan rencana
nasional yang berisi beberapa informasi tentang pencegahan
CC bahkan di mana ada kebijakan mandiri. Selain itu, kami
menghubungi pakar negara untuk kebijakan pencegahan CC
dan dokumen terkait. Kami tidak mengekstrak definisi
indikator CC sebagaimana dinyatakan dalam protokol. Kami
merevisi tujuan kami dan mengekstraksi informasi yang lebih
rinci tentang primer,
Hasil
Kami mengidentifikasi sembilan negara di SSA dengan
prevalensi HIV≥10% pada 2018: Botswana, Eswatini, Lesotho,
Malawi, Mozambik, Namibia, Afrika Selatan, Zambia, dan
Zimbabwe. Kami mengidentifikasi dan meninjau 33 dokumen
kebijakan (File tambahan9). Diagram alir PRISMA yang
merangkum proses pemilihan dokumen disajikan pada
Gambar.1.
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
Gambar 1Bagan alur PRISMA untuk pemilihan studi
Vaksinasi HPV, pendidikan seks, penggunaan kondom, sunat
laki-laki medis sukarela dan pengendalian tembakau
(pencegahan primer)
Tujuh negara melaporkan beberapa aspek vaksinasi HPV dalam
dokumen kebijakan mereka. Anak perempuan berusia antara 9–13
tahun adalah populasi target untuk vaksinasi yang dilaporkan di
tiga dari enam negara yang menetapkan item ini dalam dokumen
kebijakan mereka [14,15]. Laporan tidak memasukkan anak laki-
laki sebagai target populasi untuk vaksinasi. Strategi vaksinasi
berbasis sekolah dilaporkan oleh lebih dari sepertiga negara
(Botswana, Malawi, Namibia, dan Afrika Selatan) [16–21]. Juga, dua
negara telah mengintegrasikan vaksinasi HPV dalam program
vaksinasi nasional (Botswana dan Afrika Selatan) dan satu sedang
melakukan program demonstrasi (Zimbabwe) [22,23]. Malawi dan
Zambia berencana memperkenalkan vaksinasi HPV dalam
program imunisasi nasional. Hanya Namibia dan Malawi yang
memasukkan spesifikasi vaksinasi HPV untuk anak perempuan
yang hidup dengan HIV dalam dokumen yang ditinjau (Tabel1).
Jadwal tiga dosis untuk vaksinasi HPV direkomendasikan daripada
jadwal 2 dosis untuk populasi umum anak perempuan [21,24].
Semua negara menyoroti kebutuhan untuk mengembangkan/
merevisi materi KIE untuk pencegahan CC. Pendidikan seks dan
peringatan tentang penggunaan tembakau direkomendasikan
oleh semua negara [15,16,22,24–30]. Penggunaan kondom
direkomendasikan oleh semua negara untuk pencegahan infeksi
menular seksual termasuk HPV [16,21,
Halaman 4 dari 12
24,27–29,31,32]. Di Lesotho dan Namibia, kami menemukan
rekomendasi khusus untuk penggunaan kondom.
dalam waktu dua minggu setelah pengobatan pra-
kanker [24,27]. Promosi VMMC disorot dalam dokumen
kebijakan di Malawi, Afrika Selatan, Namibia dan Botswana
[20,28,33–35] (File tambahan1).
Skrining dan pengobatan lesi pra-kanker serviks
(pencegahan sekunder)
Sebagian besar negara merekomendasikan skrining serviks
untuk WLHIV. Usia yang direkomendasikan untuk memulai
skrining serviks untuk WLHIV bervariasi antar negara dan
berbeda dari populasi umum di semua negara. Zimbabwe
merekomendasikan untuk memulai skrining saat diagnosis
HIV terlepas dari usia; Namibia merekomendasikan mulai dari
20 tahun; Lesotho, Malawi dan Zambia merekomendasikan
mulai usia 25 tahun; sementara Mozambik, dan Afrika Selatan
merekomendasikan skrining untuk segala usia terlepas dari
diagnosis HIV [24,27,29,31,32,35–38]. Tidak ada informasi
tentang usia target skrining pada populasi umum perempuan
atau WLHIV dalam dokumen kebijakan di Eswatini. Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat (IVA) dan Pap smear adalah tes
yang paling sering direkomendasikan untuk skrining serviks
dan keduanya dilaporkan di semua negara kecuali Mozambik
dan Zambia (hanya VIA yang dilaporkan) [39,40]. Namun, ahli
di Mozambik yang kami konsultasikan melaporkan bahwa
inspeksi visual dengan yodium Lugol
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530 Halaman 5 dari 12

Tabel 1Vaksinasi Human Papillomavirus (HPV).

Negara Target Target usia (tahun) Strategi vaksinasi Spesifikasi untuk anak perempuan yang hidup dengan HIV Terintegrasi di
populasi HPV nasional
imunisasi
program

Botswana Cewek-cewek 11–13 Berbasis sekolah NR Diimplementasikan

Eswatinisebuah NR NR NR NR NR
Lesothosebuah NR 9–13 NR NR NR
Malawisebuah Cewek-cewek 9–14 Berbasis sekolah dan fasilitas kesehatan jadwal vaksinasi 3 dosis Direkomendasikan
10 (di luar sekolah)

Mozambik NR NR NR NR NR
Namibia Cewek-cewek 9–14 Berbasis sekolah jadwal vaksinasi 3 dosis NR
Afrika Selatan Cewek-cewek 9–12 Berbasis sekolah NR Diimplementasikan

Zambia Cewek-cewek 9–13 NR NR Direkomendasikan

Zimbabwe Cewek-cewek 10b‑14 di sekolah NR NR Diimplementasikan (dur‑

dan 10 dari demonstrasi
sekolah program)
NRTidak Dilaporkan
sebuahVaksinasi tidak tersedia di negara-negara ini (respon ahli)
bPerkiraan usia (dilaporkan dalam dokumen polis sebagai kelas 5)

Meja 2Skrining serviks, diagnosis dan pengobatan lesi prakanker

Negara Target Spesifikasi untuk Titik masuk Metode penyaringan diagnostik yang tersedia Perawatan dari
kelompok usia WLHIV Prosedur lesi prakanker
[bertahun-tahun]

Botswana 30–49 NR NR VIA, Pap smear, DNA Kolposkopi dan Krioterapi, LEEP
HPV histopatologi
Eswatini NR NR Integrasi ke layanan yang VIA dan Pap Smear Histopatologib Krioterapi, LEEP, TAH
ada merekomendasikan
diperbaiki

Lesotho 25–49 Mulai diagnosis HIV; NR VIA, VILI, Pap smear, Tidak tersedia Krioterapi, dingin
Frekuensi—1 tahun tes DNA HPV koagulasi, LEEP
Malawi 25–49 Mulai usia 25 tahun klinik HIV, SRH VIA, Pap smear, tes Histopatologi Krioterapi, dingin
21–24 atas permintaan DNA HPV koagulasi, operasi,
Frekuensi—2 tahun LEEP
Mozambik NR Layar segala usia Integrasi layanan NRsebuah Histopatologi Krioterapi, pembedahan
skrining HIV dan CC
direkomendasikan

Namibia 25–50 Mulai usia 20 tahun klinik HIV, klinik ANC VIA, Pap smear, tes Kolposkopi dan Krioterapi, LEEP,
DNA HPV histopatologi Termokoagulasi
Afrika Selatan 30–55 Layar segala usia Keluarga Berencana, HIV LBC, Pap smear, Histopatologi LEEP, Krioterapi untuk
klinik VIA, tes DNA HPV pengaturan sumber daya rendah

Zambia 30–59 Mulai usia 25 tahun klinik HIV, KIA MELALUI Histopatologi Krioterapi, LEEP
Zimbabwe 30–49 Mulai diagnosis HIV; Keluarga Berencana, VIAC, Pap Smearc Histopatologi Krioterapi, LEEP
Frekuensi—1 tahun bersalin, Gynae‑
klinik ekologi, HIV
klinik
ANCadalah klinik Antenatal,KIAadalah klinik Kesehatan Ibu dan Anak,SRHadalah unit Kesehatan Seksual dan Reproduksi,Frekuensiadalah frekuensi, VIA adalah Inspeksi visual
dengan asam asetat,VILIadalah Inspeksi Visual dengan Yodium Lugol,LBCadalah sitologi berbasis cairan,LEEPadalah prosedur eksisi bedah elektro Loop,LLETZadalah eksisi loop
besar dari zona transformasi,TAHadalah Histerektomi abdominal totalNRtidak dilaporkan

sebuahVILI, Pap, tes DNA HPV (laporan ahli)

bPerluasan layanan terus dilakukan

cPap smear banyak dilakukan di fasilitas kesehatan swasta

Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530 Halaman 6 dari 12

(VILI), tes DNA Pap dan HPV digunakan (Tabel2). Tes DNA
HPV juga direkomendasikan dalam kebijakan di Botswana,
Lesotho, Malawi, Namibia, dan Afrika Selatan. Delapan
negara melaporkan memiliki histopatologi sebagai bagian
dari layanan diagnostik (Tabel2). Lesotho tidak melaporkan
layanan patologi apa pun. Pengobatan, dengan
cryotherapy atau LEEP, dilaporkan di semua negara.
Eswatini juga melaporkan histerektomi abdominal total
untuk pengobatan lesi prakanker serviks [41]. Layanan
skrining serviks diintegrasikan ke dalam klinik HIV di
Malawi, Namibia, Afrika Selatan, Zambia, dan Zimbabwe.
Integrasi skrining serviks ke dalam klinik HIV dan layanan
yang ada masing-masing direkomendasikan di Mozambik
dan Eswatini [26,29] (Meja2). Interval skrining serviks yang
direkomendasikan untuk WLHIV yang diskrining negatif
bervariasi antara satu tahun (Zimbabwe), dua tahun
(Malawi, Lesotho), dan tiga tahun (Namibia, Afrika Selatan,
dan Zambia). Tiga negara tidak melaporkan item data ini.
Interval ini lebih lebar untuk perempuan HIV-negatif dan
bervariasi dari tiga tahun (Lesotho, Malawi, dan
Zimbabwe), lima tahun (Namibia, Zambia dan Lesotho
(untuk perempuan berusia 50 tahun ke atas) hingga
sepuluh tahun di Afrika Selatan. -up pada satu tahun untuk
WLHIV direkomendasikan oleh Lesotho Malawi, Namibia,
Afrika Selatan, Zambia, dan Zimbabwe. Di Malawi dan
Namibia, skrining rutin akan dilanjutkan setelah tiga
skrining tahunan negatif sementara di Afrika Selatan,
skrining tahunan dilanjutkan sampai wanita tersebut lesi
bebas sebelum skrining rutin dilanjutkan (Tabel3).
Pengobatan kanker serviks invasif (pencegahan tersier)
Layanan perawatan yang tersedia untuk CC invasif dilaporkan
di enam negara: operasi (Afrika Selatan, Malawi,
radioterapi (Botswana, Mozambik, Namibia, Afrika Selatan,
Zambia, dan Zimbabwe) dan kemoterapi (Botswana,
Malawi, Afrika Selatan, dan Zambia). Perawatan paliatif
dilaporkan tersedia di tujuh negara; Berkas tambahan2).
Lesotho melaporkan perlunya menyediakan layanan
perawatan di dalam negeri. Wanita yang didiagnosis
dengan kanker invasif dirujuk ke Afrika Selatan untuk
pengobatan [27].
Mekanisme pemantauan dan pengawasan
Sistem data berbasis kertas (Lesotho, Malawi, Mozambik) atau
kombinasi elektronik dan berbasis kertas (Botswana, Namibia,
Afrika Selatan, Zambia). Eswatini melaporkan peralihan ke
sistem data elektronik sementara Zimbabwe tidak secara
eksplisit menyatakan sifat sistem pengumpulan data mereka
(Tabel4). Kami memeriksa apakah negara-negara tersebut
melaporkan empat indikator global yang direkomendasikan
oleh WHO untuk memantau kemajuan eliminasi CC: cakupan
vaksinasi HPV, tingkat skrining, tingkat positif tes skrining dan
tingkat pengobatan, dan apakah indikator-indikator ini
dipisahkan berdasarkan status HIV (Tabel5). Kami juga
mengidentifikasi dan melaporkan target dan/atau tolok ukur
nasional terkait untuk indikator ini, jika tersedia. Semua
negara menetapkan indikator untuk memantau program
pencegahan dan pengendalian CC, dan kami
mencantumkannya di (File tambahan8). Setidaknya dua
indikator global dilaporkan di semua negara kecuali Eswatini.
Hanya empat negara yang melaporkan indikator ini secara
eksplisit dipisahkan berdasarkan status HIV. Lima indikator
nasional lainnya yang direkomendasikan oleh Zimbabwe juga
dipisahkan berdasarkan status HIV. Jumlah skrining WLHIV
untuk lesi prakanker dilaporkan di Botswana, Malawi, dan
Namibia. Tes VIA positif

Tabel 3Tindak lanjut pasca skrining/pengobatan

Interval penyaringan ulang yang disarankan

Negara Layar negatif Setelah perawatan

HIV negatif HIV positif HIV negatif HIV positif

Botswana NR NR NR NR
Eswatini NR NR NR NR
Lesotho 3–5 tahun 2 tahun 1 tahun pasca perawatan kemudian kembali ke 6 bulan pasca perawatan kemudian skrining tahunan
skrining rutin sesudahnya

Malawi 3 tahun 2 tahun Setiap tahun selama 3 tahun kemudian kembali ke skrining rutin

Mozambik NR NR NR NR
Namibia 5 tahun 3 tahun Setiap tahun selama 3 tahun berturut-turut kemudian Setiap tahun selama 3 tahun berturut-turut kemudian kembali ke
kembali ke skrining rutin skrining rutin

Afrika Selatan 10 tahun 3 tahun Tahunan Setiap tahun hingga bebas lesi kemudian kembali ke
skrining rutin

Zambia 5 tahun 3 tahun NR Tahunan

Zimbabwe 3 tahun tahunan 1 tahun pasca perawatan 1 tahun pasca perawatan

NRtidak dilaporkan
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
Tabel 4Sistem pemantauan dan pengawasan
Negara Sistem rujukan
Botswana Tersedia
Eswatini Kurangnya sistem rujukan
Lesotho Sistem tersedia dengan buku catatan rujukan
Malawi Sistem terstruktur dengan algoritma NRb
Mozambik
Namibia Tersedia
Afrika Selatan Sistem terstruktur
Zambia Desain sistem rujukan direkomendasikan
Zimbabwe Tidak berfungsi penuh
NRtidak dilaporkan
Laporan ahli:
sebuahTersedia tetapi perlu penguatan;
bTidak tersedia;
cTidak tersedia
dipisahkan berdasarkan status HIV di Botswana,
Mozambik, dan Namibia. Tingkat pengobatan berdasarkan
status HIV dilaporkan di Botswana dan Namibia. Indikator
nasional lain yang direkomendasikan yang dipisahkan
berdasarkan status HIV adalah: persentase fasilitas
kesehatan yang menyediakan skrining HIV/infeksi menular
seksual (IMS)/CC terpadu, jumlah staf yang terlatih dalam
layanan CC/payudara/HIV/IMS terpadu per fasilitas,
persentase fasilitas dengan HIV /IMS dan layanan terpadu
kanker, persentase klien yang mengakses layanan terpadu
HIV/IMS dan kanker, jumlah staf yang terlatih dalam
layanan deteksi dan manajemen dini kanker/HIV/IMS
terpadu. Target ditetapkan untuk populasi umum wanita,
tanpa kekhususan untuk WLHIV. Tidak ada detail dalam
dokumen yang ditinjau yang menjelaskan bagaimana
target ini tercapai. Namun di Malawi,21]. Target vaksinasi
HPV berkisar antara 80% (Zambia dan Zimbabwe) hingga
100% (Afrika Selatan). Target cakupan skrining berkisar
dari 65% (Afrika Selatan) hingga 80% (Botswana, Malawi,
Mozambik, Namibia). Zambia menetapkan tolok ukur
tingkat kepositifan tes 5–10% untuk wanita yang
diskrining. Target cakupan pengobatan berkisar antara
80% (Botswana, Zambia untuk pengobatan lesi prakanker
serviks dengan cryotherapy dan pengobatan CC) dan 95%
(Zambia untuk LEEP). Pendaftar kanker hadir di semua
negara kecuali Lesotho [15, 21,28–30,33,37,42]. Registrasi
data CC dilakukan di delapan negara meskipun dengan
beberapa keterbatasan. Sebagian besar pendaftar tidak
berbasis populasi (Malawi, Eswatini, Zambia, dan/atau
hanya berlokasi di kota-kota besar (Zimbabwe, Mozambik).
Malawi menyoroti perlunya meningkatkan hubungan
antara program pencegahan CC dan
Halaman 7 dari 12
sistem data Daftar kanker
Berbasis elektronik dan kertas Tersedia
Transisi ke pengumpulan data elektronik sedang Tersedia
berlangsung
Berbasis kertas NRc
Berbasis kertas Tersedia
Berbasis kertas Tersedia
Berbasis elektronik dan kertas Tersedia
Berbasis elektronik dan kertas NR Tersedia
berbasis elektronik dan kertas Tersedia
sebuah Tersedia
pendaftaran kanker sementara Eswatini merekomendasikan
penguatan pendaftaran data kanker. Zambia berupaya memperkuat
registrasi kanker dengan menjadikan kanker sebagai penyakit yang
harus dilaporkan dan memperluas dari registrasi berbasis rumah sakit
menjadi berbasis populasi.
Biaya layanan untuk wanita
Tiga negara melaporkan biaya vaksinasi HPV dalam
dokumen kebijakan mereka. Layanan ini gratis di
Malawi dan fasilitas pemerintah di Lesotho. Di Afrika
Selatan, vaksinasi HPV hanya gratis di sekolah. Layanan
skrining serviks gratis di Lesotho, Malawi, Afrika
Selatan, Mozambik, dan Namibia (laporan ahli) dan
gratis untuk kelompok rentan di Botswana. Layanan
diagnostik gratis untuk kelompok rentan di Botswana
dan di fasilitas umum di Afrika Selatan. Layanan ini
dibayar oleh perempuan di Zimbabwe dan mahal
(laporan ahli, File tambahan3). Pengobatan untuk lesi
prakanker serviks gratis di Malawi dan Afrika Selatan,
untuk kelompok rentan di Botswana, dan di beberapa
fasilitas kesehatan di Zimbabwe. Perawatan untuk CC
invasif gratis di fasilitas kesehatan umum di Afrika
Selatan sementara layanan ini tidak terjangkau di
Zimbabwe (File tambahan3). Negara-negara lain tidak
melaporkan biaya pengobatan.
Diskusi
Dalam ulasan ini, kami mengevaluasi dan meringkas kebijakan
dan rekomendasi untuk pencegahan dan pengendalian CC di
sembilan negara SSA dengan prevalensi HIV tertinggi. Semua
negara yang ditinjau memiliki kebijakan pengendalian kanker
yang memuat aspek pencegahan CC. Ada banyak variasi
dalam rekomendasi negara-negara yang disurvei
Tabel 5Indikator dan sasaran pencegahan dan pengendalian kanker serviks

Negara Indikator global WHO Target negara

Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC

Vaksinasi Penyaringan Tingkat positif tes skrining Perlakuan Vaksinasi Linimasa Penyaringan Linimasa Perlakuan Linimasa
kecepatan kecepatan kecepatan cakupan cakupan cakupan

sebuah sebuah sebuah

Botswana ✓ ✓ ✓ ✓ 98% 2025 80% 2022 80% 2022
Eswatini ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓
Lesotho ✓ ✓ ✓ ✓ 90% ☓ ☓ ☓ ☓ ☓
(2022) 22:1530

sebuah
Malawi ✓ ✓ ✓ ✓ 95% 2026 70% 2026 85% 2026
sebuah
Mozambik ☓ ✓ ✓ ☓ ☓ ☓ 80% ☓ ☓ ☓
sebuah sebuah sebuah
Namibia ✓ ✓ ✓ ✓ 95% ☓ 80% 2025 ☓ ☓
Afrika Selatan ✓ ✓ ✓ ✓ 100% ✓ 65% ☓ ☓ ☓
Zambia ✓ ✓ ✓ ✓ 80% ☓ b5‑10% Bulanan 80%: Krioterapi: 80%
95%:LEEP: > 80%:BKI
perlakuan
Zimbabwe ✓ ✓ ☓ ☓ 80% 2018 ☓ ☓ ☓ 2020
Indikator lain yang dipisahkan berdasarkan status HIV

Zimbabwe Persentase fasilitas kesehatan yang menyediakan Jumlah staf yang terlatih dalam layanan CC/payudara/HIV/ Persentase fasilitas dengan layanan Persentase klien yang mengakses
skrining HIV/IMS/CC terpadu IMS terpadu per fasilitas terpadu HIV/IMS dan kanker layanan HIV/IMS dan kanker
terpadu

Jumlah staf yang terlatih dalam layanan

deteksi dan manajemen dini kanker/HIV/IMS
terpadu

sebuahDisagregasi poin data berdasarkan status HIV

bTolok ukur kepositifan tes untuk wanita baru yang diskrining; Garis waktu WHO untuk target 70–90‑70 adalah tahun 2030
Halaman 8 dari 12
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
untuk pencegahan CC di antara WLHIV. Kelompok usia yang
paling sering dilaporkan untuk vaksinasi HPV adalah 9-13
tahun, dengan pertimbangan khusus untuk anak perempuan/
perempuan yang hidup dengan HIV yang direkomendasikan
di Namibia. Strategi berbasis sekolah adalah strategi vaksinasi
yang paling umum. Integrasi vaksinasi HPV ke dalam program
imunisasi nasional kurang umum. Pendidikan seks, promosi
penggunaan kondom untuk individu yang aktif secara seksual
dan peringatan terhadap penggunaan tembakau
direkomendasikan di semua negara, sedangkan VMMC
direkomendasikan di empat negara. Usia untuk memulai
skrining serviks bervariasi di seluruh kebijakan. Metode yang
dilaporkan dominan untuk skrining serviks, diagnosis pra-
kanker, dan pengobatan adalah VIA, tes Pap smear,
histopatologi, krioterapi, dan LEEP. Skrining serviks sebagian
besar diintegrasikan ke dalam unit ginekologi, klinik HIV, unit
keluarga berencana, dan unit kesehatan ibu dan anak dan
tidak selalu gratis. Rekomendasi pengobatan CC invasif untuk
WLHIV tidak umum dalam kebijakan yang ditinjau. Sistem data
untuk pemantauan tersedia secara luas di negara-negara
yang diteliti. Secara umum ada kekurangan indikator terpilah
HIV untuk pemantauan.
Perbandingan dengan pedoman WHO dan bukti saat ini
Kelompok usia yang paling umum dilaporkan untuk vaksinasi HPV
dalam dokumen kebijakan berada dalam kelompok usia yang
direkomendasikan WHO untuk vaksinasi HPV, yaitu 9-14 tahun [8].
Namun, saran WHO bahwa vaksinasi HPV harus dilaksanakan
dalam program imunisasi nasional tidak umum dilakukan oleh
negara-negara yang kami survei. Sebuah laporan baru-baru ini
tentang program vaksinasi HPV di LMICs menunjukkan bahwa
lima negara yang termasuk dalam tinjauan ini (Malawi, Zambia,
Zimbabwe, Botswana, dan Afrika Selatan) telah memperkenalkan
vaksinasi HPV, sebagian atau secara nasional [43] yang sesuai
dengan informasi yang diambil dari dokumen kebijakan mereka.
Vaksin dalam laporan Program Imunisasi Nasional tahun 2019,
menunjukkan bahwa empat dari negara tersebut (Botswana,
Afrika Selatan, Zambia, dan Zimbabwe) telah mengintegrasikan
vaksinasi HPV dalam program imunisasi nasional mereka [44],
yang juga menguatkan dokumen kebijakan mereka. Pengecualian
untuk tren ini adalah Zambia, yang melaporkan aspek ini sebagai
'direkomendasikan' [15]. Kesenjangan dalam laporan antara
dokumen kebijakan negara dan laporan lain yang diterbitkan
dapat dijelaskan oleh perubahan dalam praktik yang belum
tercakup dalam dokumen ini. Kami menemukan rekomendasi
khusus untuk vaksinasi HPV untuk anak perempuan yang hidup
dengan HIV hanya di Namibia dan Malawi. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa jadwal vaksinasi satu dosis untuk anak
perempuan pada populasi umum efektif melawan infeksi HPV
yang persisten.45]. Untuk anak perempuan yang hidup dengan
HIV, apakah jumlahnya
Halaman 9 dari 12
dosis dapat dikurangi menjadi dua masih belum jelas. Namun,
WHO menyarankan untuk melanjutkan dengan tiga dosis [46].
Meskipun vaksinasi HPV telah terbukti bermanfaat dalam
mengurangi angka kejadian semua penyakit terkait HPV di antara
populasi wanita dan pria [47,48], vaksinasi untuk anak laki-laki
mungkin bukan investasi terbaik dalam konteks sumber daya
perawatan kesehatan yang terbatas [49,50]. Sumber daya
keuangan yang terbatas disorot dalam dokumen kebijakan di
Malawi, Mozambik, Namibia dan Afrika Selatan sebagai
penghalang perluasan layanan vaksinasi untuk anak laki-laki [16,
21,28,29]. Strategi vaksinasi berbasis sekolah juga telah terbukti
mencapai cakupan yang lebih tinggi dibandingkan dengan strategi
lainnya [43]. Penggunaan kondom yang konsisten dan VMMC
menawarkan beberapa perlindungan terhadap penularan HPV [51
– 55]. Ada juga bukti bahwa penggunaan kondom yang konsisten
meningkatkan kemungkinan regresi neoplasia intraepitel serviks [
56]. Kedua metode pencegahan primer tersebut
direkomendasikan oleh WHO untuk pencegahan HIV dan IMS
lainnya [57,58]. Merokok secara negatif mempengaruhi
perkembangan penyakit HPV [59]. Pengurangan penggunaan
tembakau adalah salah satu “pembelian terbaik” WHO untuk
pencegahan primer PTM termasuk CC [60]. Semua negara
menyelaraskan kebijakan pengendalian tembakau mereka dengan
Framework Convention for Tobacco Control (FCTC) WHO,
merekomendasikan langkah-langkah harga dan pajak untuk
mengurangi permintaan tembakau, larangan iklan dan sponsor
serta pendidikan, dan kesadaran publik di antara strategi lainnya [
61]. WHO merekomendasikan agar WLHIV diskrining dengan tes
DNA HPV daripada VIA atau sitologi.8]. Sementara tes DNA HPV
tersedia di lima negara, VIA dan sitologi adalah tes yang paling
umum digunakan. Hasil ini konsisten dengan yang dilaporkan
dalam tinjauan kebijakan di negara-negara Afrika Timur di mana
beban CC juga tinggi [62]. Lesotho, Malawi dan Zambia
menyarankan untuk memulai skrining dari 25 tahun untuk WLHIV,
yang selaras dengan rekomendasi terbaru WHO [8]. Ada juga
kebutuhan untuk menyeimbangkan keefektifan biaya dengan
kekhususan sosial-budaya suatu negara. Sebagai contoh,
Mozambik dan Afrika Selatan menyarankan skrining WLHIV untuk
segala usia yang mungkin tidak hemat biaya tetapi mungkin
dianjurkan mengingat kecenderungan untuk debut seksual dini [
63,64]. Pengobatan CC pada WLHIV juga memerlukan beberapa
pertimbangan karena radiasi kemo pada wanita dengan
gangguan kekebalan (termasuk WLHIV) dapat menimbulkan
beberapa tantangan [65]. Peningkatan risiko infeksi berulang
setelah pengobatan pada WLHIV juga memerlukan interval tindak
lanjut yang lebih pendek dibandingkan dengan wanita pada
populasi umum [8]. WHO memberikan panduan untuk memilah
indikator pemantauan berdasarkan status HIV, untuk
mengidentifikasi kesenjangan populasi yang rentan ini dan
tindakan korektif untuk program pencegahan dan pengendalian [
11]. Pemantauan skrining serviks di LMICs menantang. Salah satu
hambatan utama adalah kurangnya
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
pendaftar penyaringan formal yang digunakan di negara-negara
berpenghasilan tinggi seperti Inggris, Australia, dan Selandia Baru
[66]. Sistem elektronik untuk pengumpulan data kurang umum di
negara-negara yang diteliti. Sistem ini mengurangi biaya dan
waktu untuk pengumpulan data, pengelolaan, dan pemantauan
pasien [67]. Di beberapa negara SSA, dominasi sistem
pemantauan berbasis kertas membatasi pengumpulan data CC
yang komprehensif termasuk indikator yang dipisahkan
berdasarkan status HIV. Selain itu, kegiatan pencegahan dan
pengendalian CC nasional biasanya tersebar di berbagai badan
atau unit yang berbeda (seperti PTM dan kesehatan seksual dan
reproduksi) tanpa sistem data terpusat, membuat pemantauan
menjadi lebih kompleks dan menantang [6]. Misalnya, tinjauan
jangka menengah baru-baru ini tentang strategi pencegahan dan
pengendalian CC Zimbabwe mengungkapkan bahwa tidak ada
data tentang proporsi wanita yang pernah dites CC, yang ada
secara nasional, dan data investigasi tidak dikumpulkan secara
rutin di tingkat nasional [68].
WHO juga merekomendasikan pengintegrasian layanan HIV dan CC. Ini
akan memungkinkan penyedia layanan untuk meningkatkan keterampilan
dan pengetahuan mereka, meningkatkan perawatan untuk populasi berisiko
tinggi dan pada saat yang sama mengurangi stigma, dan meningkatkan
penggunaan sumber daya yang hemat biaya [69,70].
Pendanaan untuk pencegahan CC terbatas yang
menyiratkan bahwa layanan pencegahan CC tidak selalu gratis
[66], menciptakan penghalang untuk mengakses. Hal ini dapat
diatasi melalui penguatan kemitraan dengan organisasi
seperti UNAIDS, Badan Energi Atom Internasional, dan
kemitraan Melanjutkan untuk mengakhiri AIDS.
Kekuatan dan kelemahan
Analisis kami diperkuat dengan pencarian menyeluruh dan
pengumpulan data yang dicapai. Kami melengkapi pencarian
online dengan dokumen kebijakan, diterbitkan dan tidak
diterbitkan, dan komunikasi langsung dengan pakar negara. Kami
melaporkan item data dan indikator yang menyajikan rangkaian
lengkap pencegahan dan perawatan CC. Kami hanya melaporkan
indikator yang dipisahkan berdasarkan status HIV seperti yang
terlihat dalam dokumen kebijakan. Namun, dalam praktiknya,
beberapa program, terutama yang terintegrasi dalam perawatan
HIV, mungkin mengumpulkan data CC dan HIV dengan
kemampuan untuk melaporkan indikator WLHIV. Selain itu, fokus
kami pada indikator global untuk memantau kemajuan menuju
eliminasi CC dalam analisis ini tidak memperhitungkan indikator
yang ditetapkan untuk pemantauan program pencegahan dan
pengendalian CC di tingkat subnasional dan nasional. Lebih-lebih
lagi, tanggapan para ahli mungkin hanya mencerminkan program
tempat mereka bekerja dan mungkin tidak mewakili praktik
nasional. Beberapa informasi yang dikumpulkan melalui proses
tinjauan sistematis ini mungkin telah berubah.
Halaman 10 dari 12
Kesimpulan
Banyak negara SSA mengambil langkah dengan pengembangan dan
penerapan kebijakan untuk pencegahan dan pengendalian CC. Namun,
kebijakan nasional saat ini untuk pencegahan dan pengendalian CC di
negara-negara SSA dengan beban HIV yang tinggi dapat lebih
disesuaikan dengan kebutuhan khusus perempuan yang hidup dengan
HIV. Tinjauan ini menyoroti kesenjangan dalam rekomendasi
pencegahan dan pengendalian CC untuk WLHIV di sembilan negara
SSA. Untuk beradaptasi dengan lebih baik terhadap kebutuhan WLHIV,
negara-negara ini perlu memperbarui kebijakan mereka menggunakan
pedoman terbaru WHO, sambil menyesuaikannya dengan konteks
realitas. Indikator yang terdefinisi dengan baik, dipilah secara tepat
berdasarkan HIV dan pemantauan semua langkah rangkaian
perawatan CC akan lebih lanjut mengatasi kesenjangan dalam
pengendalian CC di antara WLHIV.
Singkatan
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome; CC: Kanker Serviks; CIN: Neoplasia
Intraepitel Serviks; DNA: Asam deoksiribonukleat; HIV: Human Immu-nodeficiency
Virus; HGSIL: Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi; HPV: Human
Papillomavirus; ICCP: Kemitraan Pengendalian Kanker Internasional; LBC: Sitologi
Berbasis Cairan; LEEP: Prosedur Eksisi Bedah Elektro Loop; LMICs: Negara
Berpenghasilan Rendah dan Menengah; PTM: Penyakit Tidak Menular; Tes Pap: tes
Papanicolaou; PRISMA: Item Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan
Analisis Meta; SSA: Afrika Sub‑Sahara; IMS: Infeksi Menular Seksual; UNAIDS:
Program Bersama PBB untuk HIV/AIDS; VIA: Inspeksi Visual dengan Asam Asetat;
VIAC: Inspeksi Visual dengan Asam Asetat dan Servikografi; VILI: Inspeksi Visual
dengan Yodium Lugol; WHO: Organisasi Kesehatan Dunia; WLHIV:
Informasi tambahan
Versi online berisi materi tambahan yang tersedia dihttps://doi. org/
10.1186/s12889‑022‑13827‑0.
Berkas tambahan 1.Strategi pencegahan primer lainnya (Pendidikan seks,
penggunaan kondom, sunat dan pengendalian tembakau)
Berkas tambahan 2.Pengobatan kanker serviks invasif dan perawatan paliatif
Berkas tambahan 3.Biaya layanan untuk klien
Berkas tambahan 4.Tanggapan lain dari pakar negara (beberapa pertanyaan
dari lampiran 2 dan 3)
Berkas tambahan 5.Lembar ekstraksi data
Berkas tambahan 6.Ekstrak dari alat pencegahan dan pengendalian CC WHO
untuk program pencegahan dan pengendalian kanker serviks [11]
File tambahan7.Daftar periksa WHO untuk program pencegahan dan
pengendalian kanker serviks yang komprehensif [12]
Berkas tambahan 8.Daftar indikator dan target yang diambil dari dokumen kebijakan
yang disertakan
File tambahan 9.Daftar dokumen yang ditinjau
File tambahan 10.Insiden kanker serviks standar usia dan tingkat kematian untuk
negara-negara yang disertakan
Terima kasih
Kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dari Dr Albert Manasyan, Dr Eliane Rhoner, Ms
Jane Matambo dan Ms Misinzo Moono.
Penafian
Jika penulis diidentifikasi sebagai personel Badan Internasional untuk Penelitian
Kanker/Organisasi Kesehatan Dunia, hanya penulis saja yang termasuk
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
bertanggung jawab atas pandangan yang diungkapkan dalam artikel ini dan mereka tidak serta
merta mewakili keputusan, kebijakan, atau pandangan Badan Internasional untuk Penelitian
Kanker/Organisasi Kesehatan Dunia.
Kontribusi penulis
SLA dan JB merancang studi tersebut. SLA mencari publikasi yang relevan,
melakukan tinjauan kebijakan, menginterpretasikan hasil, menyusun dan
menyelesaikan naskah. KT dan MD berpartisipasi dalam desain penelitian. JB, KT
dan MD merevisi tabel dan naskah. MD mencari publikasi yang relevan dan juga
melakukan tinjauan kebijakan. Semua penulis lain (ahli negara) berkontribusi
pada pengumpulan data dan meninjau naskah. Semua penulis membaca dan
menyetujui naskah akhir.
Pendanaan
Proyek ini mendapat dukungan dari Komisi Federal untuk Beasiswa bagi
Pelajar Asing untuk Beasiswa Unggulan Pemerintah Swiss (ESKAS No.
2019.0741) untuk tahun akademik 2019–2021.
Kami mengakui pendanaan dari program penelitian dan inovasi Horizon 2020 Uni
Eropa di bawah perjanjian hibah Marie Skłodowska‑Curie No 801076, melalui
Program Beasiswa SSPH+Global PhD dalam Ilmu Kesehatan Masyarakat
(GlobalP3HS) dari Sekolah Kesehatan Masyarakat Swiss. Penelitian ini juga didanai
oleh Swiss National Science Foundation dengan nomor hibah 177319.
Ketersediaan data dan bahan
File tambahan berisi sebagian besar data yang dihasilkan dan dianalisis selama
penelitian ini. Rincian lain tentang data untuk penelitian ini tersedia dari penulis
terkait berdasarkan permintaan yang masuk akal.
Deklarasi
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi Tak
dapat diterapkan.
Persetujuan untuk publikasi Tak
dapat diterapkan.
Kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Detail penulis
1InstitutKesehatan Tropis dan Masyarakat Swiss, Allschwil, Swiss.2Universitas
Basel, Basel, Swiss.3Sekolah Pascasarjana untuk Ilmu Seluler dan Biomedis,
Universitas Bern, Bern, Swiss.4Sekolah Pascasarjana Ilmu Kesehatan, Universitas
Bern, Bern, Swiss.5Institut Pengobatan Sosial dan Pencegahan (ISPM), Universitas
Bern, Bern, Swiss.6Kementerian Kesehatan Malawi, Lilongwe, Malawi.7Petugas
Kesehatan Utama, Kementerian Kesehatan, Gaborone, Botswana.8Pusat Pelatihan
dan Pendidikan Internasional untuk Kesehatan (I‑TECH) Namibia, Windhoek,
Namibia.9Klinik Newlands, Harare, Zimbabwe.
10SolidarMed, Chiure, Mozambik.11Unit Penelitian HIV Klinis, Wits Health
Consortium, Departemen Penelitian Kanker Wanita, Johannesburg, Afrika Selatan.
12Departemen Kebidanan dan Kandungan, Rumah Sakit Wanita dan Bayi Baru
Lahir, Lusaka, Zambia.13Kemitraan Botswana‑Harvard AIDS Institute, Gaborone,
Botswana.14Divisi Kesetaraan Kesehatan Global, Rumah Sakit Brigham dan
Wanita, Boston, Massachusetts, AS.15Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation,
Maseru, Lesotho.16Cabang Deteksi Dini, Pencegahan dan Infeksi, International
Agency for Research On Cancer, Lyon, Perancis.17Kementerian Kesehatan,
Mbabane, Eswatini.
Diterima: 10 Januari 2022 Diterima: 29 Juni 2022
Referensi
1. Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, Ibrahim Khalil A, Baussano I, Shah ASV, dkk.
Perkiraan beban global kanker serviks yang terkait dengan HIV. Lancet Glob
Menyembuhkan [Internet]. 2021;9(2):e161-9. Tersedia dari:https://doi. org/
10.1016/S2214‑109X(20)30459‑9.
Halaman 11 dari 12
2. Denslow SA, Rositch AF, Firnhaber C, Ting JSJ. Insiden dan perkembangan lesi
serviks pada wanita dengan HIV: Tinjauan global yang sistematis. Int J
penyakit menular seksual. 2014;25(3):163–77.
3. Rohner E, Bütikofer L, Schmidlin K, Sengayi M, Maskew M, Giddy J, dkk. Risiko kanker
serviks pada wanita yang hidup dengan HIV di empat benua: Sebuah studi
multikohort. Kanker Int J. 2020;146(3):601–9.
4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, dkk.
Statistik Kanker Global 2020: Perkiraan GLOBOCAN tentang Insiden dan
Kematian di Seluruh Dunia untuk 36 Kanker di 185 Negara. CA Cancer J
Clinic. 2021;71(3):209–49.
5. Tidur pagi. Eliminasi kanker serviks : tantangan bagi negara
berkembang. 2019. hal. 1–6.
6. Drummond JL, Were MC, Arrossi S, Wools‑Kaloustian K. Data kanker serviks
dan sistem data dalam pengaturan sumber daya terbatas: Tantangan dan
peluang. Kebidanan Int J Gynecol. 2017;138:33–40.
7. Das M. WHO meluncurkan strategi percepatan eliminasi kanker serviks
Melaporkan hasil perawatan kanker dari sektor swasta. Lancet Oncol
[Internet]. 2021;22(1):20–1. Tersedia dari:https://doi.org/10. 1016/
S1470‑2045(20)30729‑4.
8. Pedoman WHO untuk skrining dan pengobatan lesi prakanker serviks
untuk pencegahan kanker serviks, edisi kedua. Jenewa: Organisasi
Kesehatan Dunia; 2021. Lisensi: CC BY‑NC‑SA 3.0 IGO.
9. Halaman MJ, Moher D, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, dkk.
Penjelasan dan elaborasi PRISMA 2020: Pedoman dan contoh yang diperbarui
untuk melaporkan tinjauan sistematis. BMJ. 2020;2021:372.
10. UNSAID. Data AIDS. Vol. 268. 2019. hal. 350–1. Diunduh darihttps://
www.unaids.org/en/resources/documents/2019/2019‑UNAIDS‑data.
Diakses 9 Nov 2021.
11. Organisasi Kesehatan Dunia. Meningkatkan data untuk pengambilan keputusan: Perangkat
untuk program pencegahan dan pengendalian kanker serviks. 2018. hal. 98–176.
12. Organisasi Kesehatan Dunia Cendekiawan Google. Kontrol serviks yang
komprehensif: panduan untuk praktik penting. Jenewa: SIAPA; 2014.https://
www. who.int/reproductivehealth/publications/cancers/cervical-cancer-
guide/ en/. Diakses 10 Juni 2019.
13. Asangbeh SL, Taghavi K, Davidović M, Bohlius J. Indikator dan target
pencegahan kanker serviks di negara-negara dengan beban HIV tertinggi:
Protokol tinjauan pelingkupan. AfricArXiv [Internet]. 2022. Tersedia dari:
https://africarxiv.pubpub.org/pub/argxh98c.
14. Kementerian Kesehatan Lesotho. Rencana Strategis Kesehatan Nasional 2017–2022. 2016.
15. Kementerian Kesehatan Republik Zambia. Rencana Strategis Nasional Pengendalian
Kanker 2016–2021. 2016.
16. Kementerian Kesehatan Republik Botswana. Strategi Pencegahan dan
Pengendalian Komprehensif Lima Tahun Program Nasional Pencegahan
Kanker Serviks 2012 ‑ 2016. 2012. p. 1–48.
17. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Republik Botswana. Strategi Multisektor
Nasional Botswana untuk Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Non-Komuni‑
Kabel 2017–2022. 2017.
18. Kementerian Kesehatan dan Kependudukan Malawi. Pedoman Pelaksanaan
Layanan Nasional Pencegahan dan Pengendalian Kanker Serviks. 2019.
19. Departemen Kesehatan Republik Afrika Selatan. Kerangka Strategis Kanker
Nasional 2017–2022. 2017.
20. Kementerian Kesehatan dan Kependudukan Malawi. Rencana Strategis Pengendalian Kanker
Nasional Malawi 2019–2029. 2019.
21. Kementerian Kesehatan Malawi. Strategi Nasional Pengendalian Kanker Serviks
2016–2020. 2017.
22. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Anak Zimbabwe. Strategi Pencegahan dan
Pengendalian Kanker Nasional untuk Zimbabwe 2014–2018. 2014.
23. Kementerian Kesehatan dan Perawatan Anak Zimbabwe. Pedoman IMS Nasional
2019‑2021. 2019.
24. Kementerian Kesehatan dan Layanan Sosial Republik Namibia. Pedoman
Nasional Pencegahan Kanker Serviks. Windhoek (Namibia). 2018. Vol. 34.
2018.
25. Kementerian Kesehatan Malawi. Rencana Strategis Nasional Kanker Serviks
2022–2026. 2021.
26. Kementerian Kesehatan Kerajaan Eswatini. Rencana Pengendalian Kanker Nasional 2019–
2022. 2019.
27. Kementerian Kesehatan Lesotho. Pedoman Skrining dan Pengobatan Pra-
Kanker Serviks di Lesotho Kementerian Kesehatan. 2020.
28. Departemen Kesehatan Republik Afrika Selatan. Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Kanker Serviks. 2017.
Asangbeh‑Kermanet al. Kesehatan Masyarakat BMC (2022) 22:1530
29. Kementerian Kesehatan Mozambik. Plano nacional de controlo do cancro
2019–2029. 2018.
30. Kementerian Kesehatan dan Layanan Sosial Namibia. Rencana Strategis
Multisektoral Nasional Untuk Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (PTM) di Namibia 2017/18 – 2021/22. 2021.
31. Kementerian Kesehatan Zambia. Pedoman Konsolidasi Zambia untuk
Pengobatan dan Pencegahan Infeksi HIV. 2018.
32. Kementerian Kesehatan dan Perawatan Anak Harare, Zimbabwe. Pedoman
Terapi Antiretroviral untuk Pencegahan dan Pengobatan HIV di Zimba‑bwe.
2016.
33. Kementerian Kesehatan Pemerintah Botswana. Rencana Pelayanan Kesehatan
Terpadu: Sebuah Strategi untuk Mengubah Sektor Kesehatan Untuk Botswana
Sehat 2010-2020. 2010.
34. Kementerian Kesehatan dan Pelayanan Sosial Namibia. Kerangka Kebijakan
Kesehatan Nasional 2010-2020. 2010.
35. Kementerian Kesehatan dan Layanan Sosial Namibia. Kerangka Kerja Strategis Nasional untuk
Penanggulangan HIV dan AIDS di Namibia 2017/18 hingga 2021/22. 2021.
36. Kementerian Kesehatan dan Kependudukan Malawi. Prosedur Operasional
Standar Pelayanan Kanker Serviks. 2019.
37. Kementerian Kesehatan Zambia. Inspeksi Visual dengan Asam Asetat dan Manual
Referensi Terapi Cryo Panduan Referensi untuk Pelatih dan Penyedia Perawatan
Kesehatan. 2015.
38. Departemen Kesehatan Republik Afrika Selatan. Rencana Strategis
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2013–2017. 2013.
39. Kementerian Kesehatan Lesotho. Panduan Skrining untuk Prekanker Serviks
di Lesotho. 2012.
40. Kementerian Kesehatan Lesotho. Standar Praktek Klinis: Pencegahan Kanker
Serviks. Pedoman Praktek Pencegahan Kanker Serviks. 2015. hal. 1–52. 2015.
41. Kementerian Kesehatan Kerajaan Eswatini. Laporan Program Tahunan Kesehatan
Seksual dan Reproduksi (SRH). 2017. 2018.
42. Kementerian Kesehatan Kerajaan Eswatini. Nasional Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM). 2018. 2018.
43. Tsu VD, Lamontagne DS, Atuhebwe P, Bloem PN, Ndiaye C. Implementasi nasional
program vaksinasi HPV di negara dengan sumber daya rendah: Pelajaran,
tantangan, dan prospek masa depan. Sebelumnya Kedokteran (Baltim).
2021;144:106335. Tersedia dari:https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2020. 106335.
44. Vaksin dalam Update Program Imunisasi Nasional. 2019; (Oktober).
https://www.who.int/news/item/10‑10‑2019‑vaksin‑in‑nasional‑
imunisasi‑programme‑update. Diakses 19 Okt 2021.
45. Basu P, Malvi SG, Joshi S, Bhatla N, Muwonge R, Lucas E, dkk. Kemanjuran vaksin
terhadap infeksi human papillomavirus (HPV) 16/18 yang persisten pada 10 tahun
setelah satu, dua, dan tiga dosis vaksin HPV quadrivalen pada anak perempuan di
India: studi kohort multisenter, prospektif. Lanset Oncol. 2021;22(11):1518–29.
Tersedia dari:https://doi.org/10.1016/S1470‑ 2045(21)00453‑8.
46. Menon S, Rossi R, Kariisa M, Callens S. Menentukan jadwal vaksin HPV untuk
populasi yang terinfeksi HIV di sub Sahara Afrika, sebuah komentar. Virol J.
2018;15:129.https://doi.org/10.1186/s12985‑018‑1039‑y.
47. Quinn S, Goldman RD. Vaksinasi human papillomavirus untuk anak laki-laki. Bisakah
Fam Tabib. 2015;61(1):43–6.
48. Bogaards JA, Wallinga J, Brakenhoff RH, Meijer CJLM, Berkhof J. Manfaat langsung dari
memvaksinasi anak laki-laki bersama dengan anak perempuan terhadap human
papillomavirus onkogenik: sintesis bukti Bayesian. BMJ. 2015;350:h2016.
49. Brisson M, Van De Velde N, Franco EL, Drolet M, Boily MC. Dampak tambahan
menambahkan anak laki-laki ke program vaksinasi human papillomavirus saat
ini: Peran kekebalan kelompok. J Menginfeksi Dis. 2011;204(3):372–6.
50. Datta S, Pink J, Medley GF, Petrou S, Staniszewska S, Underwood M, dkk.
Menilai keefektifan biaya dari strategi vaksinasi HPV untuk remaja
perempuan dan laki-laki di Inggris. BMC Menginfeksi Dis. 2019;19(1):1–16.
51. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, Eluf‑Neto
J, Ngelangel CA, Chichareon S, Smith JS, Herrero R, Moreno V, Franceschi S.
Badan Internasional untuk Penelitian Kanker Kelompok Studi Kanker Serviks
Multisenter. Sunat laki-laki, infeksi human papil-lomavirus penis, dan kanker
serviks pada pasangan wanita. N Engl J Med. 2002;346(15):1105-12.https://
doi.org/10.1056/NEJMoa011688.
52. Campbell CMP, Lin H, Fulp W, Papenfuss MR, Salmerón JJ, quitrio MM, dkk.
Penggunaan Kondom yang Konsisten Mengurangi Beban Human Papillomavirus
Genital Di Antara Pria Berisiko Tinggi : Studi Infeksi HPV pada Pria. J Menginfeksi Dis.
2013;208(3):373–84.
Halaman 12 dari 12
53. Rakai T, Wawer MJ, Tobian AAR, Kigozi G, Kong X, Patti E, dkk. Akses Publik
NIH. 2011;377(9761):209–18.
54. Morris BJ, Hankins CA, Banerjee J, Lumbers ER, Mindel A, Klausner JD,
dkk. Apakah Sunat Pria Mengurangi Risiko Infeksi Menular Seksual,
Kanker Serviks, dan Kondisi Terkait pada Wanita? Publik Depan
Kesehatan. 2019;7:1–21.
55. Malfertheiner P, Matuchansky C. Sunat laki-laki untuk pencegahan infeksi
HPV onkogenik. Lanset. 2011;378(9788):314–5. Tersedia dari: https://
doi.org/10.1016/S0140‑6736(11)61162‑8.
56. Uyen J, Lam H, Rebolj M, Dugue P, Bonde J, Lynge E. Penggunaan kondom
dalam pencegahan infeksi Human Papillomavirus dan neoplasia serviks:
tinjauan sistematis studi longitudinal. Layar J Med. 2014;21(1):38–50.
57. Organisasi Kesehatan Dunia dan UNAIDS mengumumkan rekomendasi dari
konsultasi ahli tentang sunat laki-laki untuk pencegahan HIV. https://
www.who.int/news/item/28‑03‑2007‑who‑and‑unaids‑annou
nce‑recommendations‑from‑expert‑consultation‑on‑male‑circumcision‑
for‑hiv‑prevention. Diakses 4 Mei 2022.
58. Organisasi Kesehatan Dunia. Spesifikasi Kondom Lateks Pria,
Prakualifikasi dan Pedoman Pengadaan.https://apps.who.int› iris ›
9789241599900_eng 2013. Diakses 4 Mei 2022.
59. Fonseca‑Moutinho JA. Merokok dan Kanker Serviks. ISRN Obstet
Ginekol. 2011;2011:1–6.
60. Organisasi Kesehatan Dunia. Mengatasi PTM: 'pembelian terbaik' dan intervensi lain
yang direkomendasikan untuk pencegahan dan pengendalian penyakit kabel
nonkomuni. Organisasi Kesehatan Dunia; 2017. Lisensi: CC BY‑NC‑SA 3.0 IGO.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/259232.
61. Organisasi Kesehatan Dunia. Konvensi kerangka kerja WHO tentang
pengendalian tembakau. Rev Esp Salud Publica. 2003;77(4):475–96.
62. Serviks M, Analisis M. Kebijakan Nasional untuk Mencegah dan Mengelola Kanker
Serviks di Negara-Negara Afrika Timur : Analisis Pemetaan Kebijakan. 2020.
63. Pengpid S, Peltzer K. Perilaku berisiko seksual dan korelasinya di
kalangan remaja di Mozambik: hasil survei sekolah nasional tahun
2015. SAHARA J. 2021;18(1):26–32.
64. Appollis TM, Jonas K, Beauclair R, Lombard C, Cheyip M, Maruping K, dkk. Debut
Seksual Dini dan Pengaruhnya terhadap Kesejahteraan di antara Remaja Putri dan
Remaja Putri Afrika Selatan Berusia 15 hingga 24 Tahun Seks Dini
Debut dan Efeknya pada Kesejahteraan di antara Afrika Selatan. Penyembuhan Seks
Int J. 2021;1(0):0–12. Tersedia dari:https://doi.org/10.1080/19317611.2021. 1979162.
65. Kanker G. Pengobatan Kanker Serviks pada Pasien HIV-Positif: Survei Praktek
Pengobatan di India abstrak. JCO Glob Oncol. 2021;7:843–8.
66. Woo YL, Gravitt P, Khor SK, Ng CW, Saville M. Mempercepat aksi skrining serviks di
negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs) pasca era COVID-19.
Sebelumnya Med. 2021;144:106294.https://doi.org/10.1016/j. ypmed.2020.106294
.
67. Walther B, Hossin S, Townend J, Abernethy N, Parker D, Jeffries D.
Perbandingan pengambilan data elektronik (EDC) dengan metode
pengambilan data standar untuk data uji klinis. PLoS Satu. 2011;6(9):e25348.
https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0025348.
68. Tapera O, Nyakabau AM, Simango N, Guzha BT, Jombo‑nyakuwa S, Takawira E, dkk.
Kesenjangan dan peluang untuk pencegahan, diagnosis, pengobatan dan
perawatan kanker serviks: bukti dari tinjauan tengah semester strategi pencegahan
dan pengendalian kanker serviks Zimbabwe (2016-2020). 2021. hal. 1–13.
69. Organisasi Kesehatan Dunia. Rekomendasi baru WHO tentang skrining dan
pengobatan untuk mencegah kanker serviks di antara perempuan yang hidup
dengan HIV: ringkasan kebijakan. Organisasi Kesehatan Dunia. 2021. Lisensi: CC
BY‑NC‑SA 3.0 IGO.https://apps.who.int/iris/handle/10665/342712.
70. White HL, Meglioli A, Chowdhury R, Nuccio O. Mengintegrasikan skrining kanker
serviks dan pengobatan pencegahan dengan keluarga berencana dan layanan
terkait HIV. Kebidanan Int J Gynaecol. 2017;138:41–6.
Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang
dipublikasikan dan afiliasi kelembagaan.