PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIDAMULYA

NOMOR : 099/ SK/ I/ 2018

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

KEPALA PUSKESMAS SIDAMULYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan data dan

informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi perlu
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
di Puskesmas Sidamulya;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Sidamulya Tentang Standarisasi Kode Klasifkasi dan
Terminologi.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI
Kesatu : Standarisasi Kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan sebagaimana dimaksud pada diktum
Pertama adalah menggunakan standar ICD X, ICD-9-CM
dan terminologi yang disepakati di Puskesmas
 2

Sidamulya.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Sidamulya.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidamulya
Pada tanggal : 24 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SIDAMULYA,

ARLINDA ROSMELANI
 3

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SIDAMULYA
NOMOR : 099/ SK/ I/ 2018
TENTANG STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI

ICD-X DI PUSKESMAS SIDAMULYA

No Jenis Penyakit ICD X

1 Kolera A 00
2 Demam tifoid dan paratifoid A 01
3 Diare dan gastroenteritis A 09
4 Tuberculosis A 15-A19
7 Infeksi Gonococcal A 54
8 DF (Dengue Fever) A 90
9 DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) A 91
10 Herpes Simplex B 00
11 Cacar air B 01
12 Herpes Zoster B 02
13 Measles B 05
14 Mumps, Parotitis B 26
15 Dermatophytosis B 35
16 Candidiasis B 37
17 Ascariasis B77
18 Enterobiasis B80
19 Pedikulosis dan phthiriasis B 85
20 Scabies B 86
21 Malignant Neoplasm of Breast C 50
22 Benign Lipomatous Neoplasm D 17
 4

23 Benign Neoplasm of Thyroid Gland D34

24 Anemia Defisiensi Besi D 50
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
25 E 11
(NIDDM)
26 Schizophrenia F 20
27 Psikosomatis F 54
28 Meningitis G 03
29 Epilepsi G 10
30 Migraine G 43
31 Sindrom nyeri kepala G 44
32 Infantile Cerebral Palsy G 80
33 Hordeolum dan Chalazion H 00
34 Konjungtivitis H 10
35 Senile Katarak H 25
36 Glaukoma H 40
37 Gangguan refraksi H52
38 Otitis Eksterna H 60
39 Cerumen H 61
40 Otitis Media H 67*
41 Hipertensi primer I 10
42 Hipertensi Sekunder I 15
43 Angina Pektoris I 20
44 Infark Miokard akut I 21
45 Gagal jantung I 50
46 Stroke I 64
47 Hemoroid I 84
48 Hipotensi I 95
49 Common Cold/Nasopharyngitis Akut J 00
50 Sinusitis J 01
51 Faringitis akut J 02
Infeksi Akut lain pada saluran Pernafasan
52 J 06
bagian atas
53 Pneumonia J 18
54 Bronkhitis akut J 20
 5

55 Rhinitis alergi J 30
56 Sinusitis J 32
57 Nasal polip J 33
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
58 J 44
Disease)
59 Asma J 45
60 Gangguan Perkembangan dan Erupsi Gigi K 00
61 Gigi Terbenam dan Impaksi K 01
62 Karies Gigi K 02
63 Penyakit jaringan keras gigi lain K 03
64 Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal K 04
65 Gingivitis dan Penyakit Periodontal K 05
Gangguan Gusi dan Hubungan Alveolar tak
66 K 06
bergigi lainnya
67 Anomali dentofasial (termasuk maloklusi) K 07
68 Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya K 08
69 Kista di rongga mulut K 09
70 Penyakit rahang lainnya K 10
71 Penyakit Kelenjar Liur K 11
72 Stomatitis dan Lesi-lesi yang berhubungan K 12
73 Gastritis K 29
74 Dispepsia K 30
75 Appendicitis K 35
76 Hernia Inguinal K 40
77 Hernia Abdominal yg lain K 45
78 Cholelithiasis K 80
79 Cholecystitis K 81
80 Impetigo L 01
81 Abses, Furunkel dan Karbunkel L 02
82 Cellulitis L 03
83 Infeksi kulit dan jaringan sub kutan yang lain L 08
84 Dermatitits atopik L 20
85 Dermatitits Seboroik L 21
 6

86 Dermatitis kontak alergi L 23

87 Dermatitis kontak iritan L 24
88 Dermatitis lainnya L 30
89 Urtikaria L 50
90 Rheumatoid Arthritis M 06
91 Gout M 10
92 Arthritis lain M 13
93 Gangguan lain pada jaringan otot M 62
94 Urolithiasis N 20
95 Gagal Ginjal Akut N 17
96 Gagal Ginjal Kronis N 18
97 Cystitis N 30
98 BPH (Benigna Prostate Hyperthrophy) N 40
99 Fibroadenoma Mamma N 60
100 Mastitis/Radang/Inflamasi payudara N 61
101 Masropati N 64
102 Amenorea N 91
103 Menometrorrhagi N 92
104 Nyeri organ genital dan menstruasi N 94
105 Abortus O 04
106 Preeklamsia O 14
107 BBLR P 07
108 Kuning Pada bayi Baru lahir (Kernicterus) P 57
109 Lahir mati P 95
110 Bibir Sumbing Q 37
111 Polydactily Q 69
112 Batuk R 05
113 Nyeri Dada R 07
114 Nyeri Abdomen R 10
115 Nausea dan Vomitus R 11
116 Demam yang tdk diketahui sebabnya R 50
117 Nyeri kepala R 51
118 Malaise dan Fatigue R 53
 7

119 Kejang R 56
120 Shock R 57
121 Oedem R 60
122 Luka Lecet T 00
123 Luka Terbuka T 01
124 Fraktur T 03
125 Dislokasi T 04

ICD-9 CM DI PUSKEMAS SIDAMULYA

NO TINDAKAN ICD-9-CM
1 Alvaulectomy 24.5
2 Cerumen extraction 96.52
3 Debridement of nail 86.27
4 Ekg 89.52
5 Eksisi ganggiva 24.31
6 Eksisi hematoma 49.46
7 Eksisi odontogenic 24.4
8 Implant ovary into uterine cavity 65.72
9 Imunisasi bcg 99.33
10 Imunisasi dpt 99.39
11 Imunisasi mmr 99.48
12 Imunisasi polio 99.41
13 Injection Anti-biotic 99.21
14 Injection Anti-invective 99.22
15 Injeksi ats 99.56
16 Insertion infusion pump 86.06
17 Insertion of intrauterine contraceptive device 69.7
18 Irigasi saluran akar 23.71
19 Irrigation eye 96.51
20 Jaket cron 23.41
21 Labial frenectomy 27.41
22 Lingual frenectomy 25.91
23 Nail extraction 86.23
 8

24 Odontectomy 23.19
25 Oksigenasi 93.98
26 Pemasangan bridge 23.42
27 Pemasangan protesa 97.33
28 Pencabutan akar gigi 23.11
29 Pencabutan gigi permanen 23.09
30 Pencabutan gigi susu 23.01
31 Pengobatan 96.54
32 Rawat luka 96.59
33 Removal Of intrauterine contraceptive device 97.71
34 Restorasi 23.49
35 Scalling/polishing 96.54
36 Sirkumsisi (female) 71.4
37 Sirkumsisi (male) 64.0
38 Suture 24.39
39 Tumpatan 23.2
40 Tumpatan inlay 23.3

TERMINOLOGI MEDIS DI PUSKESMAS SIDAMULYA

1. Terminologi Medis Poli Umum
No PENYAKIT Terminologi
1 Abortus Ab
2 Appendicitis APP
3 Benda Asing Corpal
4 Benigna Prostate Hyperthrophy BPH
5 Berat Badan Lahir Rendah BBLR
6 Cerebral Palsy CP
7 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD/PPOK
Common Cold/Nasopharyngitis
8 Akut/Rinofaringitis Akut RFA
9 Congestive Heart Failure CHF
10 Coronary Antery Disease CAD
11 Cutaneus Larva Migran CLM
 9

12 Demam tifoid dan paratifoid TF

13 Demam yang tdk diketahui sebabnya obs. Febris
14 Dermatitis kontak alergi DKA
15 Dermatitis kontak iritan DKI
16 Dermatitits atopik D-Atopik
17 Dermatitits Seboroik D-Seboroik
18 DF (Demam Dengue) DF
19 DHF (Demam Berdarah Dengue) DHF
20 Diabetes Mellitus (IDDM) DM (Tipe) I
21 Diabetes Mellitus (NIDDM) DM (Tipe) II
22 Diare dan gastroenteritis GE
23 Fibro adenoma mammae FAM
24 Fraktur #
25 Gagal Ginjal Akut GGA
26 Gagal Ginjal Kronis GGK
27 Gagal jantung / Decompersatio Cordis DC
28 gastroesopageal Refluxy Disease GERD
29 Hernia Inguinal Lateral HIL
30 Hernia Nucleus Pulposus HNP
31 Hipersensitive Heart Disease HHD
32 Hipertensi primer HT
33 Infark Miokard akut AMI
34 Infeksi Gonokok GO
35 Infeksi Saluran Kencing ISK
36 Ischemic Heart Disease IHD
37 Kanker Ca
38 Kehamilan Ektopik KET
39 Ketuban Pecah Dini KPD
40 Liken Simplek Kronik LSK
41 Low Back Pain LBP
42 Luka Bakar Combutio
43 Luka Terbuka VL
44 Lupus Eritematosus Sistemik SLE
 10

45 Osteoarthritis OA
46 Otitis Media Akut OMA
47 Otitis Media Kronik OMK
48 Pelvic Inflamatory Diseases PID
49 Penyakit Jantung Koroner PJK
50 Penyakit Tuberkulosa TB
Hemaptoe/
Perdarahan dari saluran respirasi
51 Hemoptysis
52 Rheumatoid Arthritis RA
53 Sindroma Nefrotik SN
54 Tension Type Headache TTH
55 Tuberkulosis Anak TB Anak
56 Urolithiasis (Batu Saluran Kemih) BSK

2. Terminologi Medis Poli Gigi

No PENYAKIT Terminologi
1 Akar tertinggal Radik
2 Batu kelenjar Air liur Sialolitiasis
3 Gangren/Nekrosis Pulpa GP
4 Gigi Berjejel Crowded
5 Gigi Kesulitan Tumbuh Impacted
6 Gigi tanggal akibat kecelakaan Afulsi
7 Gigitan silang Crossbite
8 Gigitan terbuka Open bite
9 Hiperemi pulpa HP
10 Karies Email (Lesi Putih) White Spot
11 Karies Media CM
12 Luka bekas cabutan tidak sembuh Dry socket
13 Luka Pada sudut bibir Keilitis
14 Periodontitis Period
15 Persistensi Persis
16 Pulpcaping Caping
17 Pulpitis PU
 11

18 Tumpatan Komposit LC
19 Tumpatan Glass Ionomer GI

Ditetapkan di : Sidamulya
Pada tanggal : 24 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SIDAMULYA,

ARLINDA ROSMELANI