SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….......................................................

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………........................................................

Alamat : ……………………………….........................................................….

No.Tlp/HP : ..............................................................................................

No. KTP (NIK) : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, saya telah dinyatakan lulus user interview dan telah menandatangani surat
kontrak kerja pada tanggal 17 Bulan Januari sebagai Peserta Program Pemagangan
yang diselenggarakan oleh JLMC – PT. OS Selnajaya Indonesia dan telah menyetujui
syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Bahwa, setelah menandatangani surat kontrak kerja tersebut, saya tidak akan mengikuti
Program caregiver atau yang serupa yang diselenggarakan oleh pihak lain.
3. Bahwa, apabila saya tidak melanjutkan Program Caregiver dengan alasan apapun
setelah menandatangani surat kontrak kerja dan hingga berangkat ke dan tiba di Jepang,
terkecuali jika terjadi hal-hal yang diluar kendali dan kehendak manusia (force majeure),
maka saya bersedia membayar penggantian biaya Program Caregiver baik berikut biaya
lainnya termasuk biaya administrasi di Indonesia maupun di Jepang dan kerugian lainnya
yang dialami oleh JLMC.
4. Bahwa, saya akan memastikan Wali memahami dan mematuhi setiap ketentuan yang
telah ditetapkan oleh JLMC termasuk yang tersebut dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan efektif berlaku sejak ditantangani hingga keberangkatan dan tiba di Jepang.

Jakarta, 17 Januari 2023

Yang menyatakan, Mengetahui,

Materai

Rp 10.000,-

____________________ __________________
( ) (AAN APRIANI)