FAILURE MOD

Ruang / Unit :
Bulan / Tahun :

POTETIAL
NO PROSES FAILURE MODE EFFECT S O D
CAUSE
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PERSENTASE PERSENTASE Action

RPN RANK KOMULATIF EVALUATION PIC
DARI TOTAL KOMULATIF Taken

0 0%
Date
S O D RPN
line
NO PROSES FAILURE MODE

Edukasi pasca Pasien tidak paham mengenai

1
tindakan perawatan pasca tindakan

Edukasi sebelum Pasien tidak paham mengenai

2
tindakan tindakan yang akan dilakukan

3 Selama tindakan salah jenis tindakan

Pengisian informed
4 Pengisian informed consnet lama
consent

Pengisian informed
5 Informed consent tidak lengkap
consent

Edukasi pasca
6 Petugas tidak memberikan edukasi
tindakan

7 Selama tindakan salah lokasi tindakan

 Pengisian informed Tidak melakukan pengisian
8
consent informed consent

TOTAL
 CONT

EFFECT POTETIAL CAUSE S O

Cedera, risiko infeksi selama Tidak dilakukan konfirmasi mengenai

7 9
perawatan di rumah pemahaman pasien

Tidak dilakukan konfirmasi mengenai

pelayanan menjadi lebih lama 6 7
pemahaman pasien

cedera dan kecacatan pada pasien petugas tidak teliti 9 2

Pasien tidak bisa baca tulis; keluarga

Tindakan menjadi tertunda pasien saling melempar tanggung 8 4
jawab

Aspek hukum menjadi tidak kuat Petugas kurang teliti 7 9

Pasien tidak mengetahui perawatan Banyaknya pasien, jumlah petugas

7 2
selama di rumah yang kurang, petugas terburu

cedera dan kecacatan pada pasien petugas tidak teliti 9 2

 Petugas lupa untuk meminta bukti
Aspek hukum menjadi tidak kuat 7 1
persetujuan

TOTAL
 CONTOH

PERSENTASE PERSENTASE
D RPN RANK KOMULATIF
DARI TOTAL KOMULATIF

4 252 1 252 35% 35%

4 168 2 420 24% 59%

5 90 3 510 13% 71%

2 64 4 574 9% 80%

1 63 5 637 9% 89%

3 42 6 679 6% 95%

1 18 7 697 3% 98%
2 14 8 711 2% 100%

711 100%
 Date
Action Taken EVALUATION PIC S
line

Review SOP

Peningkatan Komunikasi efektif

Review SOP

Petugas memberikan solusi kepada

keluarga

Saling mengingatkan antarpetugas

setiap pergantian shift

Review SOP

Review SOP
Review SOP
O D RPN