NO PROSES FAILURE MODE

Edukasi pasca Pasien tidak paham mengenai

1
tindakan perawatan pasca tindakan

Edukasi sebelum Pasien tidak paham mengenai

2
tindakan tindakan yang akan dilakukan

3 Selama tindakan salah jenis tindakan

Pengisian informed
4 Pengisian informed consnet lama
consent

Pengisian informed
5 Informed consent tidak lengkap
consent

Edukasi pasca
6 Petugas tidak memberikan edukasi
tindakan

7 Selama tindakan salah lokasi tindakan

Pengisian informed Tidak melakukan pengisian

8
consent informed consent

TOTAL
 FMEA RUANG TINDAKAN/LAYANAN 24 JAM PUSKES

EFFECT POTETIAL CAUSE S O

Cedera, risiko infeksi selama Tidak dilakukan konfirmasi mengenai

7 9
perawatan di rumah pemahaman pasien

Tidak dilakukan konfirmasi mengenai

pelayanan menjadi lebih lama 6 7
pemahaman pasien

cedera dan kecacatan pada pasien petugas tidak teliti 9 2

Pasien tidak bisa baca tulis; keluarga

Tindakan menjadi tertunda pasien saling melempar tanggung 8 4
jawab

Aspek hukum menjadi tidak kuat Petugas kurang teliti 7 9

Pasien tidak mengetahui perawatan Banyaknya pasien, jumlah petugas

7 2
selama di rumah yang kurang, petugas terburu

cedera dan kecacatan pada pasien petugas tidak teliti 9 2

Petugas lupa untuk meminta bukti

Aspek hukum menjadi tidak kuat 7 1
persetujuan

TOTAL
N/LAYANAN 24 JAM PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

PERSENTASE PERSENTASE
D RPN RANK KOMULATIF
DARI TOTAL KOMULATIF

4 252 1 252 35% 35%

4 168 2 420 24% 59%

5 90 3 510 13% 71%

2 64 4 574 9% 80%

1 63 5 637 9% 89%

3 42 6 679 6% 95%

1 18 7 697 3% 98%

2 14 8 711 2% 100%

711 100%
 Action Result
EVALUA Date
Action Taken PIC S O D
TION line

Review SOP

Peningkatan Komunikasi efektif

Review SOP

Petugas memberikan solusi kepada

keluarga

Saling mengingatkan antarpetugas

setiap pergantian shift

Review SOP

Review SOP

Review SOP
RPN
 FMEA FARMASI PUSKESM

POTETIAL
NO PROSES FAILURE MODE EFFECT S O D
CAUSE

Tidak sinkron Petugas tidak

Pencatatan Salah dalam
data obat teliti dalam
1 jumlah obat pencatatan 6 4 9
yang keluar jumlah obat masuk dan proses
obat keluar pencatatan

Kesalahan
Identifikasi
pemberian
resep dengan
benar obat, Resep ditulis obat, cara Dokter menulis
2 tidak sesuai pemakaian resep dengan 9 10 2
benar dosis, dengan standar
obat, singkat
benar rute,
kesalahan
benar waktu
pasien

Petugas keliru
Salah dalam
Kesalahan
Penyiapan obat memberikan obat pengambilan
3 sesuai resep dengan nama pemberian 9 2 5
obat dikarena
obat
yang mirip lokasi yang
berdekatan

Salah membaca
Salah resep,
Kesalahan
Peracikan obat pengambilan kekeliruan
4 puyer obat yang pemberian petugas dalam 9 2 5
obat
dilakukan racik mengambil
obat

Kesalahan Kesalahan Petugas tidak

Labeling resep labeling resep rute teliti dalam
5 obat antara obat 9 2 5
dengan etiket pemberian proses labeling
oral, obat
obat obat
pemakaian luar
 Petugas tidak
Pasien tidak melakukan
Pelayanan
6 Edukasi cara memhami menjadi lebih konfirmasi 5 2 4
pemberian obat edukasi yang mengenai
lama
diberikan edukasi yang
diberikan

Sistem
epuskesmas
Resep masih Pelayanan
untuk resep
menggunakan obat
belum
manual, karena begantung
Tidak terbacanya tersinkronisasi,
7 belum pada pasien 2 10 2
tulisan dokter masih ada obat
tersinkronisasi yang
yang belum
dengan sistem menyerahka
terdaftar di
epuskesmas n resep obat sistem
epuskesmas

Identifikasi Tidak dapat

Kesalahan
benar pasien menyebutkan Bukan pasien
pemberian
8 pada saat nama pasien yang menerima 9 2 1
penyerahan dengan lengkap obat pada langsung
pasien
obat dan usia pasien

TOTAL
A FARMASI PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

RPN RANK KOMULATIF

PERSENTASE PERSENTASE Action EVALU PIC Date
DARI TOTAL KOMULATIF Taken ATION line

Review
216 1 712 28% 28%
SOP

Sosialisasi
SOP
180 2 168 24% 52%
penulisan
resep

Label obat
yang LASA
dan
90 3 258 12% 63% diberikan
tanda
untuk
pembeda

Label obat
untuk
puyer
90 3 348 12% 75% pada
setiap
botol obat

Cross
check
obat
90 3 438 12% 87% sebelum
diberikan
pada
pasien
 Peningkat
40 4 478 5% 92% an
komunika
si efektif

Review
40 4 752 5% 97%
SOP

Review
18 5 496 2% 100%
SOP

764 100%
S O D RPN
 FAILU

NO PROSES FAILURE MODE EFFECT

Menunggu antrian Pasien tidak melakukan pendaftaran Nomor antrian pasien

1
pendaftaran saat dipanggil terlewati

Data pasien yang

2 Proses Pendaftaran Salah identifikasi data pasien
terinput salah

Petugas salah penginput data Pasien berobat di

3 Proses Pendaftaran ruangan pemeriksaan yang dituju ruangan pemeriksaan
pasien yang tidak sesuai

Data pasien tidak terinput di rekam Data rekam medis tidak

4 Proses Pendaftaran
medis online berkesinambungan

Data pasien yang

5 Proses Pendaftaran Salah identifikasi data pasien
terinput salah

Kesalahan pemberian informasi Pasien salah pada

Mengambil nomor antrian
6 kepada petugas pada ruangan proses pendaftaran
pendaftaran
pemeriksaan yang dituju ruangan pemeriksaan

Pasien salah pada

Mengambil nomor antrian Ketidakpahaman petugas di antrian
7 proses pendaftaran
pendaftaran pendaftaran mengenai jenis layanan
ruangan pemeriksaan

Pasien salah pada

Mengambil nomor antrian Ketidakpahaman petugas di antrian
8 proses pendaftaran
pendaftaran pendaftaran mengenai jenis layanan
ruangan pemeriksaan

Kekurangtelitian petugas dalam Pasien salah pada

Mengambil nomor antrian
9 penginputan nomor antrian proses pendaftaran
pendaftaran
pendaftaran ruangan pemeriksaan

Petugas salah penginput data Pasien berobat di

10 Proses Pendaftaran ruangan pemeriksaan yang dituju ruangan pemeriksaan
pasien yang tidak sesuai

Data pasien tidak terinput di rekam Data rekam medis tidak

11 Proses Pendaftaran
medis online berkesinambungan

Pasien lebih lama

Pengarahan Ke Ruangan Pasien tidak mengantri di ruangan
12 menunggu dalam
Pemeriksaan yang dituju pemeriksaan yang dituju
mendapat penanganan
 Data pasien yang
13 Proses Pendaftaran Salah identifikasi data pasien
terinput salah

Menunggu antrian Pasien tidak melakukan pendaftaran Nomor antrian pasien

14
pendaftaran saat dipanggil terlewati

Menunggu antrian Pasien tidak melakukan pendaftaran Nomor antrian pasien

15
pendaftaran saat dipanggil terlewati

Menunggu antrian Pasien tidak melakukan pendaftaran Nomor antrian pasien

16
pendaftaran saat dipanggil terlewati

TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cipayung

drg. Rini Muharni

NIP 196705051992032009
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS LOKET

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Lingkungan yang bising 6 10 8 480 1 480

Data di BPJS dan KTP tidak

2 10 5 100 2 580
sama

Pasien memberikan
2 10 4 80 3 660
informasi yang tidak jujur

Server rekam medis online

4 10 1 40 4 700
dalam maintenance

Pasien tidak membawa data 2 10 2 40 5 740

Pasien yang tidak

mengetahui mengenai jenis 2 10 1 20 6 760
layanan

Rotasi petugas di nomor

2 10 1 20 6 780
antrian setiap hari

Petugas tidak menjalankan

2 10 1 20 6 800
sesuai SOP

Petugas tidak menjalankan

2 10 1 20 6 820
sesuai SOP

Petugas tidak teliti dalam

2 10 1 20 6 840
penginputan data

Koneksi signal yang tidak

4 4 1 16 7 856
stabil

Pasien tidak memahami

informasi yang diberikan oleh 1 2 6 12 8 868
petugas
 Petugas tidak teliti dalam
2 4 1 8 9 876
penginputan data

Pasien pulang ke rumah saat

1 1 8 8 9 884
menunggu antrian

Ruang tunggu pendaftaran

menjadi satu dengan ruang 2 1 2 4 10 888
tunggu pengambilan obat

Pasien kurang
memperhatian nomor antrian 1 1 4 4 10 892
yang dipanggil

892
PERSENTASE PERSENTASE
Action Taken
DARI TOTAL KOMULATIF

Penambahan untuk antrian

53.81% 53.81%
obat

Pasien diedukasi untuk

11.21% 65.02% memperbaharui data yang
sesuai

Petugas melakukan konfirmasi

8.97% 73.99%
kepada pasien

Komunikasi dengan pihak

4.48% 78.47%
provider

Membuat pengumuman
4.48% 82.96% mengenai persyaratan
pendaftaran

Membuat pengumuman
2.24% 85.20%
mengenai jenis layanan

Sosialisasi kepada petugas

2.24% 87.44%
baru

Sosialisasi kepada petugas

2.24% 89.68%
baru

2.24% 91.93%

2.24% 94.17%

1.79% 95.96%

1.35% 97.31%
0.90% 98.20%

0.90% 99.10%

0.45% 99.55%

0.45% 100.00%

100%

Ketua Tim PMKP

Puskesmas Kecamatan Cipayung

dr. Riskie Wulancahya

NRK 10205119910810201606121
 Date
EVALUATION PIC S O D RPN
line

Akan digunakan aplikasi

rekam medis online
epuskesmas generasi kedua
 FAILURE MODE AND EFFEC

NO PROSES FAILURE MODE EFFECT POTETIAL CAUSE S O

Kesalahan Petugas kurang

Identifikasi Data pasien yang
1 penginputan teliti dalam
pasien terinput salah
data di Loket penginputan data

Kesalahan Pasien/Keluarga
Identifikasi Data pasien yang
2 penginputan tidak membawa
pasien terinput salah
data di Loket identitas

Petugas kurang
Data rekam medis
Kesalahan input teliti dalam
Identifikasi ruangan Pasien salah masuk
3 penginputan ke
pasien ruangan
pemeriksaan ruangan
pemeriksaan
pemeriksaan

Petugas kurang
Pengkajian cermat dalam Diagnosis dan terapi Beban kerja yang
4
awal menggali tidak sesuai berlebih
keluhan pasien

Pasien tidak Pasien berusaha

mengarahkan
Pengkajian jujur dalam Diagnosis dan terapi
5 agar dilakukan
awal memberikan tidak sesuai
tindakan yang
anamnesis diinginkan

Diagnosis yang Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnosis dan terapi
6 ditegakkan Penunjang yang
Dokter tidak sesuai
kurang pasti belum lengkap

Diagnosis yang Keilmuan dokter

Pemeriksaan Diagnosis dan terapi
7 ditegakkan yang belum
Dokter tidak sesuai
kurang pasti terupdate

Tindakan yang
dilakukan tidak Tindakan tidak Skill dokter yang
8 Tindakan
sesuai rencana maksimal kurang kompeten
terapi

Prosedur
Tindakan yang
Tambalan menjadi pembuatan
9 Tindakan dilakukan tidak
lepas tambalan tidak
maksimal
sesuai komposisi

Kompetensi
Kesalahan
10 Tindakan Keluhan pelanggan dokter yang
tindakan
kurang

Kesalahan Beban kerja yang

11 Tindakan Keluhan pelanggan
tindakan berlebih
 Kesalahan Pasien diinput tidak
rujukan ke sesuai dengan Petugas kurang
Perujukan teliti dalam
12 ruangan ruangan
internal melakukan
pemeriksaan pemeriksaan yang
rujukan
yang dituju dituju

Kesalahan Pasien diinput tidak

rujukan ke sesuai dengan
Perujukan Beban kerja yang
13 ruangan ruangan
internal berlebih
pemeriksaan pemeriksaan yang
yang dituju dituju

Kesalahan
rujukan ke Pasien dirujuk tidak Petugas tidak
Perujukan
14 pemilihan sesuai dengan memahami
eksternal spesialistik yang diagnosis spesialistik
tujuan rujukan
dituju

Kesalahan
rujukan ke Pasien dirujuk tidak Pasien tidak
Perujukan pemilihan
15 sesuai dengan memahami alur
eksternal spesialistik yang diagnosis spesialistik
rujukan
dituju

Konsultasi yang Rencana terapi yang

Pasien tidak
16 Konsultasi diberikan tidak akan diberikan tidak
maksimal sesuai kooperatif

Konsultasi yang Rencana terapi yang Pemberian

17 Konsultasi diberikan tidak akan diberikan tidak informasi yang
maksimal sesuai tidak jelas

Kesalahan dosis Ketidaksesuaian Keilmuan dokter

18 Peresepan yang belum
obat dosis yang diberikan
terupdate

Kesalahan jenis Ketidaksesuaian jenis Beban kerja yang

19 Peresepan obat
obat yang diberikan berlebih
Ketidaklengkapa Kesalahan obat yang Beban kerja yang
20 Peresepan
n identitas diberikan berlebih
Petugas lupa
Ketidaklengkapa Kesalahan obat yang dalam
21 Peresepan
n identitas diberikan melengkapi resep
obat

Petugas kurang
teliti dalam
Peresepan Resep pasien
Kesalahan obat yang
22 memberikan
tertukar diberikan
resep obat
kepada pasien

Peresepan Resep pasien

Kesalahan obat yang Beban kerja yang
23
tertukar diberikan berlebih

TOTAL
URE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

D RPN RANK KOMULATIF

PERSENTASE PERSENTASE Action EVALUATION
DARI TOTAL KOMULATIF Taken
0 0%
PIC Date S O D RPN
line
 NO PROSES FAILURE MODE EFFECT

Pasien tidak terbuka kepada

1 Konseling Konseling yang tidak maksimal
Petugas

Identifikasi Kesalahan penginputan data

2 Data rekam medis pasien salah
Pasien di Loket

Pengkajian Pasien tidak jujur dalam Anamnesis dan diagnosis tidak

3
awal memberikan informasi sesuai

Pengkajian Petugas kurang menggali Anamnesis dan diagnosis tidak

4
awal permasalahan pasien sesuai

Pengkajian Petugas kurang menggali Anamnesis dan diagnosis tidak

5
awal permasalahan pasien sesuai

Perujukan Pasien tidak datang ke RS untuk

6 Keterbatasan finansial pasien
eksternal konsultasi lebih lanjut

Identifikasi Kesalahan penginputan data

7 Data rekam medis pasien salah
Pasien di Loket

Identifikasi Kesalahan penginputan data

8 Data rekam medis pasien salah
Pasien di Loket

Kesalahan penginputan Data rekam medis salah

Perujukan
9 ruangan pemeriksaan yang pengiriman ke ruangan yang
internal
dituju dituju

Pengkajian Petugas kurang menggali Anamnesis dan diagnosis tidak

10
awal permasalahan pasien sesuai

11 Konseling Petugas yang belum terampil Konseling yang tidak maksimal

Kesalahan penginputan Data rekam medis salah

Perujukan
12 ruangan pemeriksaan yang pengiriman ke ruangan yang
internal
dituju dituju

TOTAL
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Cipayung

drg. Rini Muharni

NIP 196705051992032009
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN KO

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Hubungan trust belum terjalin 2 7 7 98 1 98

Pasien tidak jujur dalam

2 5 7 70 2 168
memberikan informasi

Kondisi psikososial pasien

2 4 7 56 3 224
tidak mendukung

Waktu petugas yang terbatas 2 7 2 28 4 252

Situasi dan kondisi tidak

2 4 2 16 5 268
mendukung

Pasien memiliki jaminan

5 2 1 10 6 278
kesehatan

Petugas kurang teliti dalam

1 1 5 5 7 283
penginputan data

Pasien/Keluarga tidak
1 1 5 5 7 288
membawa identitas

Pasien salah memberikan

1 1 5 5 7 293
informasi kepada petugas

Petugas yang belum terampil 2 1 2 4 8 297

Petugas yang belum pelatihan 2 1 2 4 8 301

Petugas yang tidak teliti

1 1 3 3 9 304
dalam penginputan data

OTAL 304
LYSIS RUANGAN KONSELING

PERSENTASE DARI PERSENTASE

Action Taken EVALUATION
TOTAL KOMULATIF

32.24% 32.24% Mengikuti TOT untuk petugas

Mengkonfirmasi data pasien

23.03% 55.27% lebih lanjut dan pada waktu
tersebut

Menjadwalkan ulang waktu

18.42% 73.69%
konseling

Menambah jumlah petugas

9.21% 82.90%
konselor

Melakukan perubahan tata

5.26% 88.16%
ruangan dan dekorasi

3.29% 91.45%

1.64% 93.09%

1.64% 94.73%

1.64% 96.37%

1.32% 97.69%

1.32% 99.01%

0.99% 100%

100%
 Ketua Tim PMKP
Puskesmas Kecamatan Cipayung

dr. Riskie Wulancahya

NRK 10205119910810201606121
 Date
PIC S O D RPN
line
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANG BERSALIN

PERSENTAS PERSENTAS
NO PROSES FAILURE MODE EFFECT POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF E DARI E Action Taken
TOTAL KOMULATIF
Identifikasi riwayat Pasien tidak mempunyai Tidak cepat diketahui status Klinik atau Rs tempat memeriksakan
kehamilan persalinan dan buku kia / buku pemeriksaan pasien tergolong faktor kehamilan tidak memberikan buku
1 7 3 7 147 1 147 34.42 % 34.42% koordinasikan dengan poli terkait
penyakit resiko atau bukan pemeriksaan / kia

Identifikasi riwayat Pasien tidak mempunyai Terjadi cross Infeksi Klinik atau Rs tempat memeriksakan
kehamilan persalinan dan buku kia / buku pemeriksaan kehamilan tidak memberikan buku
2 7 3 7 147 2 294 34.42% 68.84% koordinasikan dengan poli terkait
penyakit pemeriksaan / kia

Pemberian Vit K Pada bayi
3 baru lahir
Membimbing Tekhnik
4 Rileksasi dalam persalinan
Pemberian Vit K ke Injectie Terjadi kesalahan Variasi sediaan Vit K injectie dari
tinggkatkan komunikasi pada
dengan Variasi sediaan 2ml permberian dosis farmasi 4 3 5 60 3 354 14.05% 82.89% farmasi untuk memberi sediaan
dan 10 mg
obat sesuai permintaan
Pasien tidak paham cara Proses persalinan jadi Kurangnya kesiapan pasien dalam
Tingkatkan KIE tentang persiapan
melakukan tekhnik relaksasi kurang lancar menghadapi persalinan
3 5 3 45 4 399 10.56% 93.45%
saat persalinan persalinan saat ANC di poli terkait

pengisian Informend consent Informend Consent tidak Aspek hukum menjadi tidak Petugas kurang teliti
lengkap kuat Petugas lebih teliti dalam pengisian
5 7 1 4 28 5 27 6.55% 100.00%
informed consent

TOTAL 427 100%

 Date
EVALUATION PIC S O D RPN
line
 NO PROSES
1 Peresepan
2 Peresepan
3 Perujukan eksternal
4 Identifikasi pasien
5 Identifikasi pasien
6 Peresepan
7 Peresepan
8 Perujukan internal
9 Konsultasi
Diagnosis yang
10 Pemeriksaan Dokter ditegakkan kurang pasti
11 Peresepan
12 Peresepan
13 Pengkajian awal
FAILURE MODE EFFECT
Ketidaklengkapan
Kesalahan obat yang diberikan
identitas
Ketidaklengkapan
Kesalahan obat yang diberikan
identitas
Kesalahan rujukan ke
Pasien dirujuk tidak sesuai
pemilihan spesialistik
dengan diagnosis spesialistik
yang dituju
Kesalahan penginputan
Data pasien yang terinput salah
data di Loket
Kesalahan input ruangan Data rekam medis Pasien salah
pemeriksaan masuk ruangan pemeriksaan
Kesalahan aturan pakai Kesalahan cara pemberian obat
obat yang diberikan
Kesalahan penulisan Kesalahan sediaan obat yang
sediaan obat diberikan
Pengisian data pasien
untuk ke lab tidak Prosedur menjadi lebih lama
lengkap
Konsultasi yang diberikan Rencana terapi yang akan
tidak maksimal diberikan tidak sesuai
Diagnosis dan terapi tidak sesuai
Ketidaksesuaian dosis yang
Kesalahan dosis obat diberikan
Ketidaksesuaian jenis obat yang
Kesalahan jenis obat
diberikan
Petugas kurang cermat
dalam menggali keluhan Diagnosis dan terapi tidak sesuai
pasien
 Petugas kurang cermat
14 Pengkajian awal dalam menggali keluhan Diagnosis dan terapi tidak sesuai
pasien

Rujukan internal yang

Pasien tidak terinput di ruangan
15 Perujukan internal tidak diinput ke ruangan
yang dituju
yang dituju

Konsultasi yang diberikan Rencana terapi yang akan

16 Konsultasi
tidak maksimal diberikan tidak sesuai

Konsultasi yang diberikan Rencana terapi yang akan

17 Konsultasi
tidak maksimal diberikan tidak sesuai

TOTAL
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Petugas belum terbiasa dengan

media pelayanan
8 3 7 168 1 168

Petugas lupa dalam melengkapi

resep obat
8 3 7 168 2 336

Pasien tidak memahami alur

rujukan
7 6 4 168 2 504

Petugas kurang teliti dalam

penginputan data
5 5 6 150 3 654

Petugas kurang teliti dalam

penginputan ke ruangan 3 7 6 126 4 780
pemeriksaan

Petugas kurang teliti dalam

7 1 5 35 5 815
menuliskan resep

Petugas kurang teliti dalam

peresepan obat 7 1 5 35 5 850

Petugas belum terbiasa dengan 5 6 1 30 6 880

media pelayanan

Lingkungan yang tidak kondusif 2 10 1 20 7 900

Anamnesis dan pemeriksaan

yang tidak dilakukan dengan 7 2 1 14 8 914
menyeluruh

Keilmuan dokter yang belum

terupdate 7 2 1 14 8 928

Beban kerja yang berlebih 7 2 1 14 8 942

Beban kerja yang berlebih 6 2 1 12 9 954

 Lingkungan yang tidak kondusif 6 2 1 12 9 966

Petugas kurang teliti dalam

5 1 1 5 10 971
pengisian rekam medis online

Pasien tidak kooperatif 2 2 1 4 11 975

Petugas memberian informasi

2 2 1 4 11 979
yang tidak jelas

OTAL 971 979

N PEMERIKSAAN UMUM

PERSENTASE PERSENTASE
Action Taken EVALUATION PIC Date
DARI TOTAL KOMULATIF line

17.30% 17.30% Review SOP

17.30% 35% Review SOP

Sosialisasi kepada pasien

17.30% 52%
mengenai alur rujukan

Koordinasi dengan petugas

15.45% 67%
Loket

12.98% 80%

3.60% 84%

3.60% 88%

3.09% 91%

2.06% 93%

1.44% 94%

1.44% 96%

1.44% 97%

1.24% 98%
1.24% 99%

0.51% 100%

0.41% 100%

0.41% 100%

100% 100%
S O D RPN
 NO PROSES FAILURE MODE EFFECT

Penafsiran hasil pemeriksaan Diagnosis dan rencana terapi

1 Pemeriksaan Dokter
penunjang tidak sesuai

Ketidaksesuaian jenis obat yang

2 Peresepan Obat Kesalahan jenis obat
diberikan

3 Peresepan Obat Ketidaklengkapan identitas Kesalahan obat yang diberikan

Kesalahan cara pemberian obat

4 Peresepan Obat Kesalahan aturan pakai obat
yang diberikan

Kesalahan sediaan obat yang

5 Peresepan Obat Kesalahan penulisan sediaan obat
diberikan

Ketidaksesuaian dosis yang

6 Peresepan Obat Kesalahan dosis obat
diberikan

Kesalahan rujukan ke pemilihan Pasien dirujuk tidak sesuai

7 Rujukan Eksternal spesialistik yang dituju dengan diagnosis spesialistik

8 Penginputan Kesalahan input data nomor porsi Data kesehatan jamaah tertukar
SISKOHAT

Penginputan
9 Kesalahan input data nomor porsi Data kesehatan tidak ditemukan
SISKOHAT

Pasien tidak terbuka dalam

10 Pengkajian Awal memberikan anamnesis Diagnosis dan terapi tidak sesuai

Kesalahan pengambilan rekam

11 Identifikasi Pasien Penulisan tidak mirip medis

Ketidaksesuaian jumlah jamaah

Jamaah tidak mengembalikan lembar
12 Pengembalian K3JH yang kembali dengan lembar
K3JH
K3JH yang dikembalikan

TOTAL
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN HAJI

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Keilmuan dokter yang belum

terupdate
6 3 6 108 1 108

Beban kerja yang berlebih 5 2 3 30 2 138

Petugas lupa dalam melengkapi

resep obat
5 2 3 30 2 168

Petugas kurang teliti dalam

menuliskan resep
5 2 3 30 2 198

Petugas kurang teliti dalam

4 2 3 24 3 222
peresepan obat

Keilmuan dokter yang belum

5 1 2 10 4 232
terupdate

Pasien tidak memahami alur

rujukan BPJS 2 2 2 8 5 240

Tulisan petugas di rekam medis 1 2 3 6 6 246

tidak terbaca

Tulisan petugas di rekam medis

1 2 3 6 6 252
tidak terbaca

Pasien tidak dapat berangkat haji 2 1 2 4 7 256

Tulisan petugas yang tidak terbaca 1 2 1 2 8 258

Jamaah tidak sempat

1 2 1 2 8 260
mengembalikan lembar K3JH

AL 260
AJI

PERSENTASE PERSENTASE Action EVALUATION PIC Date S O

DARI TOTAL KOMULATIF Taken line

41.54% 41.54%

11.54% 53.08%

11.54% 64.62%

11.54% 76.16%

9.23% 85.39%

3.85% 89.24%

3.08% 92.32%

2.31% 94.63%

2.31% 96.94%

1.54% 98.48%

0.77% 99.25%

0.77% 100%

100%
D RPN
 NO PROSES FAILURE MODE EFFECT

Kesalahan rujukan ke
Pasien dirujuk tidak sesuai
1 Perujukan eksternal pemilihan spesialistik
dengan diagnosis spesialistik
yang dituju

Ketidaklengkapan Kesalahan obat yang

2 Peresepan
identitas diberikan

Kesalahan penginputan Data pasien yang terinput

3 Identifikasi pasien
data di Loket salah

Diagnosis yang
Diagnosis dan terapi tidak
4 Pemeriksaan Dokter ditegakkan kurang
sesuai
pasti

Konsultasi yang
Rencana terapi yang akan
5 Konsultasi diberikan tidak
diberikan tidak sesuai
maksimal

Konsultasi yang
Rencana terapi yang akan
6 Konsultasi diberikan tidak
diberikan tidak sesuai
maksimal

Ketidaksesuaian dosis yang

7 Peresepan Kesalahan dosis obat
diberikan

Diagnosis yang
Diagnosis dan terapi tidak
8 Pemeriksaan Dokter ditegakkan kurang
sesuai
pasti

Ketidaksesuaian jenis obat

9 Peresepan Kesalahan jenis obat
yang diberikan

Ketidaklengkapan Kesalahan obat yang

10 Peresepan
identitas diberikan

Kesalahan aturan pakai Kesalahan cara pemberian

11 Peresepan
obat obat yang diberikan

Data rekam medis Pasien

Kesalahan input
12 Identifikasi pasien salah masuk ruangan
ruangan pemeriksaan
pemeriksaan

Kesalahan penulisan Kesalahan sediaan obat yang

13 Peresepan
sediaan obat diberikan
 Kesalahan penginputan Data pasien yang terinput
14 Identifikasi pasien
data di Loket salah

Petugas kurang cermat

Diagnosis dan terapi tidak
15 Pengkajian awal dalam menggali
sesuai
keluhan pasien

Rujukan internal yang

Pasien tidak terinput di
16 Perujukan internal tidak diinput ke
ruangan yang dituju
ruangan yang dituju

Pasien tidak terbuka

Diagnosis dan terapi tidak
17 Pengkajian awal dalam memberikan
sesuai
anamnesis

Petugas kurang cermat

Diagnosis dan terapi tidak
18 Pengkajian awal dalam menggali
sesuai
keluhan pasien

Kesalahan rujukan ke Pasien diinput tidak sesuai

19 Perujukan internal ruangan pemeriksaan dengan ruangan pemeriksaan
yang dituju yang dituju

Kesalahan rujukan ke Pasien diinput tidak sesuai

20 Perujukan internal ruangan pemeriksaan dengan ruangan pemeriksaan
yang dituju yang dituju

Kesalahan rujukan ke
Pasien dirujuk tidak sesuai
21 Perujukan eksternal pemilihan spesialistik
dengan diagnosis spesialistik
yang dituju

TOTAL
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN PEMERIKSA

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Pasien tidak memahami alur

5 9 7 315 1 315
rujukan

Petugas lupa dalam

5 5 4 100 2 415
melengkapi resep obat

Petugas kurang teliti dalam

2 8 6 96 3 511
penginputan data

Anamnesis dan pemeriksaan

yang tidak dilakukan dengan 6 3 5 90 4 601
menyeluruh

Pasien tidak kooperatif 5 3 5 75 5 676

Petugas memberian informasi

4 3 6 72 5 748
yang tidak jelas

Keilmuan dokter yang belum

7 2 4 56 6 804
terupdate

Keilmuan dokter yang belum

5 2 5 50 7 854
terupdate

Beban kerja yang berlebih 6 2 4 48 8 902

Beban kerja yang berlebih 6 2 4 48 8 950

Petugas kurang teliti dalam

5 2 4 40 9 990
menuliskan resep

Petugas kurang teliti dalam

penginputan ke ruangan 2 8 2 32 10 1022
pemeriksaan

Petugas kurang teliti dalam

4 2 4 32 10 1054
peresepan obat
 Pasien/Keluarga tidak
2 3 6 30 11 1084
membawa identitas

Lingkungan yang tidak

3 4 2 24 12 1108
kondusif

Petugas kurang teliti dalam

1 5 4 20 13 1128
pengisian rekam medis online

Ruangan pengkajian awal

2 4 2 16 14 1144
yang berada di area publik

Beban kerja yang berlebih 3 2 2 12 15 1156

Petugas kurang teliti dalam

2 1 3 6 16 1162
melakukan rujukan

Beban kerja yang berlebih 2 1 3 6 16 1168

Petugas tidak memahami

2 1 2 4 17 1172
batasan perujukan

OTAL 1172
ANGAN PEMERIKSAAN UMUM

PERSENTASE PERSENTASE
Action Taken EVALUATION PIC
DARI TOTAL KOMULATIF

26.88% 26.88%

8.53% 35.41%

8.19% 43.60%

7.68% 51.28%

6.39% 57.67%

6.14% 63.81%

4.78% 68.59%

4.27% 72.86%

4.09% 76.95%

4.09% 81.04%

3.41% 84.45%

2.73% 87.18%

2.73% 89.91%
2.6% 92.51%

2.05% 94.56%

1.71% 96.27%

1.37% 97.64%

1.02% 98.66%

0.51% 99.17%

0.51% 99.68%

0.34% 100%

100%
Date
S O D RPN
line
 POTETIAL
NO PROSES FAILURE MODE EFFECT S O D RPN
CAUSE

1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL 0
 PERSENT
PERSENTASE ASE Action Date
Taken EVALUATION PIC
RANK KOMULATIF
DARI TOTAL KOMULAT line
IF

0%
S O D RPN
NO PROSES FAILURE MODE EFFECT

Kesalahan penginputan
1 Identifikasi pasien Data pasien yang terinput salah
data di Loket

Kesalahan penginputan
Identifikasi pasien Data pasien yang terinput salah
data di Loket

Kesalahan input ruangan Data rekam medis Pasien salah

Identifikasi pasien
pemeriksaan masuk ruangan pemeriksaan

Petugas kurang cermat

2 Pengkajian awal dalam menggali keluhan Diagnosis dan terapi tidak sesuai
pasien

Petugas kurang cermat

Pengkajian awal dalam menggali keluhan Diagnosis dan terapi tidak sesuai
pasien

Pasien tidak terbuka

Pengkajian awal dalam memberikan Diagnosis dan terapi tidak sesuai
anamnesis

Diagnosis yang
3 Pemeriksaan Dokter ditegakkan kurang pasti Diagnosis dan terapi tidak sesuai

Pemeriksaan Dokter Diagnosis yang Diagnosis dan terapi tidak sesuai

ditegakkan kurang pasti

Ketidaksesuaian dosis yang

4 Peresepan Kesalahan dosis obat
diberikan

Ketidaksesuaian jenis obat yang

Peresepan Kesalahan jenis obat diberikan

Ketidaklengkapan
Peresepan identitas Kesalahan obat yang diberikan

Ketidaklengkapan
Peresepan Kesalahan obat yang diberikan
identitas

Kesalahan aturan pakai Kesalahan cara pemberian obat

Peresepan
obat yang diberikan
 Kesalahan penulisan Kesalahan sediaan obat yang
Peresepan
sediaan obat diberikan

Kesalahan rujukan ke Pasien diinput tidak sesuai

5 Perujukan internal ruangan pemeriksaan dengan ruangan pemeriksaan
yang dituju yang dituju

Kesalahan rujukan ke Pasien diinput tidak sesuai

Perujukan internal ruangan pemeriksaan dengan ruangan pemeriksaan
yang dituju yang dituju

Rujukan internal yang

Pasien tidak terinput di ruangan
Perujukan internal tidak diinput ke ruangan
yang dituju
yang dituju

Kesalahan rujukan ke
Pasien dirujuk tidak sesuai
6 Perujukan eksternal pemilihan spesialistik
dengan diagnosis spesialistik
yang dituju

Kesalahan rujukan ke
Pasien dirujuk tidak sesuai
7 Perujukan eksternal pemilihan spesialistik
dengan diagnosis spesialistik
yang dituju

Konsultasi yang diberikan Rencana terapi yang akan

8 Konsultasi
tidak maksimal diberikan tidak sesuai

Konsultasi Konsultasi yang diberikan Rencana terapi yang akan

tidak maksimal diberikan tidak sesuai

TOTAL
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS RUANGAN PEMERIKSAAN UM

POTETIAL CAUSE S O D RPN RANK KOMULATIF

Petugas kurang teliti dalam

2 8 6 96
penginputan data

Pasien/Keluarga tidak membawa

2 3 6 30
identitas

Petugas kurang teliti dalam

penginputan ke ruangan 2 8 2 32
pemeriksaan

Beban kerja yang berlebih 3 2 2 12

Lingkungan yang tidak kondusif 3 4 2 24

Ruangan pengkajian awal yang

2 4 2 16
berada di area publik

Anamnesis dan pemeriksaan

yang tidak dilakukan dengan 6 3 5 90
menyeluruh

Keilmuan dokter yang belum 5 2 5 50

terupdate

Keilmuan dokter yang belum

7 2 4 56
terupdate

Beban kerja yang berlebih 6 2 4 48

Beban kerja yang berlebih 6 2 4 48

Petugas lupa dalam melengkapi

5 5 4 100
resep obat

Petugas kurang teliti dalam

5 2 4 100
menuliskan resep
 Petugas kurang teliti dalam
4 2 4 32
peresepan obat

Petugas kurang teliti dalam

2 1 3 6
melakukan rujukan

Beban kerja yang berlebih 2 1 3 6

Petugas kurang teliti dalam

1 5 4 20
pengisian rekam medis online

Petugas tidak memahami

2 1 2 4
batasan perujukan

Pasien tidak memahami alur

5 9 7 315
rujukan

Pasien tidak kooperatif 5 3 5 75

Petugas memberian informasi 4 3 6 72

yang tidak jelas

OTAL 1232
AN PEMERIKSAAN UMUM

PERSENTASE PERSENTASE
Action Taken EVALUATION PIC Date
DARI TOTAL KOMULATIF line
0%
S O D RPN