LEMBAR PENILAIAN

SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM

Tahun Pelajaran 2016-2017

1. Nama Sekolah / Madrasah :

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan supervisi administrasi kurikulum dengan cara melingkari angka pada
kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Buku Kurikulum
a. Buku Landasan Program dan Pengembangan Kurikulum 12345
b. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan Sekolah 12345
c. Pedoman KTSP 12345
d. Pedoman Penilaian dan evaluasi 12345
e. Administrasi Supervisi 12345
f. Buku Kendali Kurikulum 12345
2 Penyusunan Program
a. Program Kerja kurikulum 12345
b. Kalender Pendidikan 12345
c. Program Penyusunan Silabus 12345
d. Program Penyusunan RPP 12345
e. Program Semester 12345
f. SK Uraian Tugas dan Pembina ekstrakulikuler 12345
g. Jadwal Pelajaran 12345
h. Dokumen Analisis Nilai Ulangan Harian 12345
i. Dokumen Program Perbaikan / remidial 12345
j. SK Ujian Mid & Semester Ganjil/Genap 12345
k. Dokumen Penentuan Kriteria Kenaikan Kelas dan Kelulusan 12345
3 Buku Nilai
a. Dokumen KKM Mata Pelajaran 12345
b. Legger / DKN 12345
c. Kumpulan Nilai Mid Semester Ganjil dan genap 12345
d. Kumpulan Nilai Semester Ganjil dan genap 12345
e. Kumpulan Nilai Ujian Nasional 12345
4 Kumpulan Soal
a. Ujian Mid Semester Ganjil dan Genap 12345
b. Ujian Semester Ganjil dan Genap 12345
c. Ujian Nasional 12345
 d. Tugas Siswa 12345

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

5 Grafik Daya Serap 12345
6 Grafik Pencapaian Target Kurikulum 12345
7 Grafik Rata – Rata NEM 12345
a. Siswa Baru 12345
b. Siswa Lulusan 12345
8 Laporan Pelaksanaan Tambahan Pelajaran 12345
9 Daftar Guru Wajib, Pelengkap & Reference 12345
10 Dokumen Penyerahan STTB & SKHUN 12345
Total Skor

CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________
 LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI Tata Usaha
Tahun Pelajaran 2015-2016

1. Nama Sekolah / Madrasah :

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan supervisi administrasi Tata Usaha pembelajaran dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Data program kerja sekolah/madrasah 12345
2 Daftar tenaga guru dan karwayan 12345
3 Data pembagian tugas TU 12345
3 Data Kepala Sekolah/madrasah meliputi : 12345
a. Biodata 12345
b. Program Kerja Kepala Sekolah/Madrasah 12345
c. Buku Agenda Kepala Sekolah/Madrasah 12345
d. Jadwal Supervisi 12345
e. Pelaksanaan Supervisi Kelas 12345
3 Data Guru Meliputi :
a. Biodata 12345
b. Buku Kegiatan Guru 12345
c. Presensi Guru 12345
4 Administrasi / surat menyurat meliputi :
a. Agenda surat masuk / keluar 12345
b. Pengarsipan (Filling) 12345
c. Buku tamu umum 12345
d. Buku tamu pembinaan 12345
e. Notula Rapat 12345
5 Struktur Organisasi 12345
 Total Skor

CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________
 LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN
Tahun Pelajaran 2015-2016

1. Nama Sekolah/Madrasah :
2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4,
5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Buku Induk 12345
2 Buku Klapper 12345
3 Buku Mutasi 12345
4 Daftar Hadir Siswa 12345
5 Tata Tertib 12345
6 Buku Kelas / Legger 12345
7 Papan Absen Kelas 12345
8 OSIS
a. Struktur 12345
b. Pengurus 12345
c. Program 12345
d. Pelaksanaan 12345
e. Laporan / Dokumentasi 12345
9 Prestasi Kelas
a. Beasiswa 12345
b.bidang Study / Olah Raga / Seni 12345
10 Daftar Siswa Kelas I, II, III 12345
11 Dokumentasi Penyerahan STTB 12345
Total Skor
CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala MTs Unggulan Nuris Jember

Dr. Hj. Hodaifah, M.Pd.I

 MADRASAH TSANAWIYAH
MTs UNGGULAN NURIS JEMBER
NSM : 121 235 090 137
TERAKREDITASI “A”
Jl. Pangandaran 48 Antirogo – Jember 68125 Telp. ( 0331 ) 335389 Jember
Fax. 0331 - 333002 Email : mtsunggulannuris@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI PROGRAM STUDI
Tahun Pelajaran 2014-2015

1. Nama Sekolah : MTs Unggulan Nuris Jember

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4,
5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Rapat awal tahun Ajaran 12345

2 Program Kerja Program Studi 12345
3 Struktur organisasi 12345
4 Pembagian tugas dan uraiannya 12345
5 Jadwal Kegiatan Tahunan, Semester, Bulanan 12345
6 Statistik kesiswaan dan daya serap lulusan 12345
7 Toolman 12345
8 Tat Tertib Bengkel 12345
9 Laporan ahir tahun Pelajaran 12345

Total Skor
CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala MTs Unggulan Nuris Jember

Dr. Hj. Hodaifah, M.Pd.I

 MADRASAH TSANAWIYAH
MTs UNGGULAN NURIS JEMBER
NSM : 121 235 090 137
TERAKREDITASI “A”
Jl. Pangandaran 48 Antirogo – Jember 68125 Telp. ( 0331 ) 335389 Jember
Fax. 0331 - 333002 Email : mtsunggulannuris@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN KONSELING
Tahun Pelajaran 2014-2015

1. Nama Sekolah : MTs Unggulan Nuris Jember

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4,
5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1 Guru Bimbingan Konseling 12345

2 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 12345
3 Program Bimbingan Konseling 12345
4 Ruang Khusus Bimbingan Konseling 12345
5 Buku Pribadi Siswa 12345
6 Kartu Kasus 12345
7 Buku Catatan Kasus 12345
8 Peta Kelas 12345
9 Peta Siswa 12345
10 Sosiogram 12345
Total Skor
CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala MTs Unggulan Nuris Jember

Dr. Hj. Hodaifah, M.Pd.I

 MADRASAH TSANAWIYAH
MTs UNGGULAN NURIS JEMBER
NSM : 121 235 090 137
TERAKREDITASI “A”
Jl. Pangandaran 48 Antirogo – Jember 68125 Telp. ( 0331 ) 335389 Jember
Fax. 0331 - 333002 Email : mtsunggulannuris@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
Tahun Pelajaran 2014-2015

1. Nama Sekolah : MTs Unggulan Nuris Jember

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4,
5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Ruang perpustakaan 12345
2. Pengelola Perpustakaan / Pustakawan 12345
3. Program Kerja 12345
4. Perlengkapan :
a. Buku Induk Perpustakaan 12345
b. Katalog 12345
c. Kartu Peminjaman 12345
d. Buku Peminjaman 12345
e. Daftar Pengunjung 12345
f. Kartu Buku 12345
5. Tempat Penyimpanan
a. Lemari 12345
b. Rak Buku 12345
c. Meja Baca + Kursi 12345
6. Pemeliharaan
a. Ruang 12345
b. Buku 12345
 c. Kebersihan 12345
7. Tata Tertib 12345
8. Laporan 12345
Rata-rata

CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala MTs Unggulan Nuris Jember

Dr. Hj. Hodaifah, M.Pd.I

 MADRASAH TSANAWIYAH
MTs UNGGULAN NURIS JEMBER
NSM : 121 235 090 137
TERAKREDITASI “A”
Jl. Pangandaran 48 Antirogo – Jember 68125 Telp. ( 0331 ) 335389 Jember
Fax. 0331 - 333002 Email : mtsunggulannuris@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN
SUPERVISI ADMINISTRASI SEKOLAH
Tahun Pelajaran 2014-2015

1. Nama Sekolah : MTs Unggulan Nuris Jember

2. Alamat : Jl. Pangandaran No 48 Antirogo – Sumbersari - Jember
3. Hari / Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4,
5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = Sangat Tidak Baik2 = Tidak Baik3 = Kurang Baik 4 = Baik 5 = Sangat Baik

NO INDIKATOR/ASPEK YANG DINILAI SKOR

1. Program Kerja Sekolah 12345
2. Kalender Pendidikan 12345
3. Jadwal Kegiatan Tahunan, Semester, Bulanan 12345
4. Administrasi / Surat Menyurat
a. Agenda Surat Masuk / Keluar 12345
b. Pengarsipan (Filling) 12345
c. Buku Tamu Umum 12345
d. Buku Tamu Pembinaan 12345
e. Notula Rapat 12345
5. Struktur Organisasi 12345
6. Pembagian Tugas dan Uraiannya 12345
7. Statistik Kesiswaan dan Ketenangan 12345
8. Rapat Kerja Awal Tahun Ajaran 12345
Total Skor
CATATAN :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jember,_____________________

Supervisor Petugas

____________________ ________________________

Mengetahui,
Kepala MTs Unggulan Nuris Jember

Dr. Hj. Hodaifah, M.Pd.I