DOKUMENTASI METODE S-O-A-P

No. Dokumen No.Revisi Halaman

04/SPO-Kprwt/RSBA/X/ 01 1/3
RUMAH SAKIT 2017
BUDI AGUNG PALU

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Direktur

Standar Prosedur 02/10/2017

Operasional
Dr. Ida Bagus Yadnya Putra
Suatu catatan yang memuat seluruh informasi mencakup
aspek biologis, psikologis, social, spiritual untuk
Pengertian mengidentifikasi, merencanakan, mengimplementasi dan
mengevaluasi tindakan keperawatan dalam suatu format
yang disetujui dan dipertanggung jawabkan.
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan
mengevaluasinya.
2. Bukti kualitas askep.
3. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung
Tujuan
jawaban kepada klien.
4. Sumber informasi antara sesame tenagan medis atau
pihak lain melalui komunikasi tulisan.
5. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya
ilmiah dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
Nomor: 69/DIR-RSBA/SK/X/2017 TENTANG
Kebijakan
PEMBERLAKUAN PANDUAN DOKUMENTASI METODE S-
O-A-P RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU.
Prinsip dokumentasi SOAP:
 Subjektif (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan
Prosedur pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat
penyakit keluarga, kemudian tuliskan dalam kolom S.
Contoh:
Sesak napas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma
bronchial sejak 5 tahun yang lalu.

1
 DOKUMENTASI METODE S-O-A-P

No. Dokumen No.Revisi Halaman

04/SPO-Kprwt/RSBA/X/2017 01 2/3
RUMAH SAKIT
BUDI AGUNG PALU
 Objektif (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu
pemeriksaan penunjang kepada pasien, tulis hasil
pemeriksaan pada kolom O.
Contoh:
Keadaan umum gelisah, TD:….., N:….., S:….., R:…..,
Ronchi:-/-, wheezing: +/+
 Assasment (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja,
diagnosis differential, atau suatu penilaian keadaan
berdasarkan hasil S dan O lalu isi pada kolom A.
Contoh:
WD (work diagnosis) / diagnosis kerja / status
asmatikus:……
DD ( diagnosis differential) / ALO ….., dst.
 Plan (P)
Prosedur Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi /
tindakan, rencana monitoring dan rencana edukasi.
Contoh:
1. Rencana diagnostic (D): lakukan foto RO thorang
AP/Lat, periksa GDP dan 2 jam PP,…. dst
2. Rencana terapi / tindakan (Tx): pasang infuse,
layani O2 nasal 3lpm,…., dst.
3. Rencana monitoring (M): pasang monitor, catat
tanda-tanda vital tiap 4 jam,….. dst.
4. Rencana edukasi (E): posisi harus……, kegiatan
fisik terbatas pada….., diet yang boleh…… dst.
Metode pencatatan data
 Penggunaan tinta
Tinta hitam / biru. Tidak dibenarkan memakai pensil
(mudah dihapus / dimodifikasi).
 Tanda tangan
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda
tangani oleh penulisnya (nama jelas dan gelar).

2
 DOKUMENTASI METODE S-O-A-P

No. Dokumen No.Revisi Halaman

04/SPO-Kprwt/RSBA/X/2017 01 3/3
RUMAH SAKIT
BUDI AGUNG PALU

 Kesalahan
Dicoret, lalu di atasnya ditulis “salah” kemudian
ditanda tangani. Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
Prosedur  Waktu
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan harus
mencatat waktu, hari kapan tindakan tersebut
akan /telah dilakukan.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
Unit Terkait 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi gizi
5. Fisioterapis / Rehab Medik