Perbup 148-2022-Pilkades

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
PERATURAN BUPATI TIMOR TENGAH

UTARA NOMOR 148 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2

ayat (2), Pasal 28 ayat (5), Pasal 34 ayat (3), Pasal 38
ayat (2), Pasal 48 ayat (3), Pasal 58 ayat (9) dan Pasal
72 Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara
Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Pedoman
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dengan Peraturan
Bupati;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Bupati Timor Tengah Utara tentang Pedoman
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II Dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
1
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
Hubungan Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6757);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Badan Usaha
Milik Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6623);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092, sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020, Nomor
2
1409);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015

tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 4)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara
(Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara
Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 131)
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Timor Tengah Utara Tahun 2022 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara
Nomor 136).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TIMOR TENGAH UTARA TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Timor Tengah Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara.
3. Pemerintahan Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Timor Tengah
Utara.
4. Bupati adalah Bupati Timor Tengah Utara.
3
5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai perangkat Daerah
Kabupaten Timor Tengah Utara.
6. Camat adalah Kepala Kecamatan yang memimpin wilayah Kecamatan
sebagai perangkat Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara.
7. Desa adalah Desa dan Desa Adat atau disebut dengan nama lain,
selanjutnya disebut Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan
mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat
berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul dan/atau hak
tradisional yang diakui dan dihormati dalam Sistem Pemerintahan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
10. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah
Lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
11. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai
wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah
tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari pemerintah dan
Pemerintah Daerah.
12. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta
kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
13. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Desa
dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum,
bebas, rahasia, jujur, dan adil.
14. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD,
khusus untuk pemilihan Kepala Desa antar waktu.
15. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat kabupaten yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk
Bupati pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa.
4
16. Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat desa yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Desa adalah panitia yang dibentuk dan ditetapkan
oleh BPD untuk menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
17. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah
ditetapkan oleh panitia Pemilihan sebagai Calon Yang Berhak Dipilih
sebagai Kepala Desa.
18. Kepala Desa Terpilih adalah Calon Kepala Desa yang mendapatkan
dukungan suara terbanyak dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
19. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telah memenuhi
persyaratan untuk menggunakan hak pilihnya.
20. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalah daftar
pemilih yang disusun berdasarkan data DPT pemilihan umum terakhir
yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta
ditambah dengan pemilih baru.
21. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar
pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar
penentuan identitas Pemilih dan jumlah Pemilih dalam Pemilihan
Kepala Desa.
22. Daftar Pemilih Tambahan yang selanjutnya disingkat DPTb adalah
daftar pemilih yang menggunakan hak pilihnya di TPS lain dan/atau
pemilih yang mempunyai hak pilih tetapi tidak terdaftar dalam DPT.
23. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala
Desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan
dukungan.
24. Pelaksana Kampanye adalah warga pendukung Calon kepala Desa yang
bertugas membantu calon kepala desa dalam mempersiapkan dan
menjalankan kampanye.
25. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah
tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
26. Hari adalah hari kalender.
BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 2
(1) Pemilihan Kepala Desa dilakukan secara serentak satu kali atau dapat
bergelombang.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat dilaksanakan dengan mempertimbangkan:
5
a. Pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa di
wilayah Kabupaten;
b. kemampuan keuangan daerah; dan/atau
c. ketersediaan PNS di lingkungan Kabupaten yang memenuhi
persyaratan sebagai penjabat Kepala Desa.
(3) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka
waktu 6 (enam) tahun.
(4) Pemilihan Kepala Desa bergelombang sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilakukan dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun dengan
peserta pemilihan kepala desa berdasarkan pengelompokan waktu
berakhir masa jabatan Kepala Desa dalam 2 (dua) tahun terakhir.
Pasal 3
(1) Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan melalui 4 (empat) tahapan yaitu:
a. persiapan,
b. pencalonan,
c. pemungutan suara, dan
d. penetapan.
(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijabarkan dalam
langkah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
(3) Jadwal pelaksanaan tahapan dan langkah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB III
TAHAPAN PERSIAPAN
Pasal 4
Tahapan persiapan pemilihan kepala desa terdiri atas:
a. pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Desa;
b. pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
c. perencanaan biaya pemilihan Kepala Desa;
d. pendataan dan Penetapan Pemilih; dan
e. penyediaan logistik pemilihan Kepala Desa.
6
Bagian Kesatu
Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa
Pasal 5
(1) BPD memberikan surat pemberitahuan akhir masa jabatan kepada
kepala desa 6 (enam) bulan sebelum masa jabatan kepala desa berakhir.
(2) Setelah menerima surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), pemerintah desa menyiapkan laporan akhir masa jabatan kepala
desa.
(3) Kepala desa menyampaikan laporan akhir masa jabatan kepada Bupati
melalui Camat paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum masa jabatan
kepala desa berakhir.
Bagian Kedua
Pembentukan Panitia Pemilihan
Pasal 6
Panitia Pemilihan terdiri atas :
a. Panitia Pemilihan Kabupaten; dan
b. Panitia Pemilihan Desa.
Paragraf 1
Panitia Pemilihan Kabupaten
Pasal 7
(1) Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten dengan Keputusan
Bupati.
(2) Panitia pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari: Bupati, Wakil Bupati, Forum Komunikasi Pimpinan Daerah,
Sekretaris Daerah, Asisten yang membidangi pemerintahan, Dinas PMD,
Perangkat Daerah terkait dan Camat.
(3) Tugas Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) meliputi:
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua
tahapan pelaksanaan pemilihan di kabupaten;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
kepada Panitia Pemilihan Desa;
c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
d. menetapkan jumlah tempat pemungutan suara
e. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pengadaan kotak suara
serta perlengkapan pemilihan lainnya;
7
f. mendistribusikan surat suara, kotak suara, dan perlengkapan
pemilihan lainnya kepada Panitia Pemilihan Desa;
g. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa di
kabupaten;
h. melakukan pengawasan penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa
dan melaporkan serta membuat rekomendasi kepada Bupati; dan
i. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan kepala
desa.
Paragraf 2
Panitia Pemilihan Desa
Pasal 8
(1) Panitia Pemilihan Desa dibentuk oleh BPD dan ditetapkan dengan
keputusan BPD.
(2) Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
unsur:
a. Perangkat desa;
b. Lembaga Kemasyarkatan; dan
c. Tokoh masyarakat desa
(3) Unsur Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
mempertimbangkan keseimbangan keterwakilan dari setiap dusun.
(4) BPD menyampaikan Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) kepada Bupati melalui Camat paling lambat 5 (lima) hari sejak
keputusan BPD ditetapkan.
(5) Dalam hal BPD belum menetapkan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (4), Camat wajib memfasilitasi pembentukan
Panitia Pemilihan Desa dan menyampaikan hasilnya kepada Bupati.
Pasal 9
(1) Panitia Pemilihan Desa dilarang menjadi bakal calon kepala desa.
(2) Panitia Pemilihan Desa wajib membuat pernyataan sanggup bersikap
netral/tidak memihak, tidak akan mencalonkan diri sebagai Calon
Kepala Desa dan bersedia menyukseskan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa.
(3) Panitia Pemilihan Desa dilantik oleh Ketua BPD dengan mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut :
“Demi Allah, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan melaksanakan
tugas saya selaku Panitia Pemilihan Desa dengan sebaik-baiknya,
sejujur-jujurnya, senetral-netralnya dan seadil-adilnya, dan akan selalu
8
melaksanakan segala peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan selurus-lurusnya”.
Pasal 10
(1) Susunan Panitia Pemilihan Desa terdiri dari:
a. ketua;
b. sekretaris;
c. bendahara; dan
d. anggota
(2) Anggota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d ditetapkan paling
banyak berjumlah 8 (delapan) orang untuk 1 (satu) TPS.
(3) Dalam hal jumlah TPS lebih dari 1 (satu), maka jumlah anggota
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dikalikan dengan jumlah TPS.
(4) Anggota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terbagi dalam
seksi sebagai berikut :
a. Seksi Pendaftaran Pemilih, Umum dan Perlengkapan;
b. Seksi Pendaftaran dan Penelitian berkas Bakal Calon Kepala Desa;
c. Seksi Pemungutan dan Penghitungan Suara; dan
d. Seksi lainnya sesuai kebutuhan.
Pasal 11
Panitia Pemilihan Desa mempunyai tugas :
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua
tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Kepala Desa
untuk disampaikan kepada Bupati melalui Camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon Kepala Desa;
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. menetapkan hasil rekapitulasi perhitungan suara dan mengumumkan
hasil pemilihan;
i. menetapkan Kepala Desa terpilih; dan
j. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Pasal 12
(1) Ketua sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a
mempunyai tugas :
9
a. memimpin rapat panitia untuk merencanakan, mengkoordinasikan,
menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
b. memfasilitasi pelaksanaan kampanye calon bersama anggota panitia
lainnya;
c. menandatangani Berita Acara Pemungutan Suara dan Berita Acara
Penghitungan Suara; dan
d. menyampaikan laporan hasil pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
(2) Sekretaris sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf b
mempunyai tugas :
a. menyampaikan pemberitahuan kepada panitia berkaitan dengan
pelaksanaan rapat;
b. merangkum dan mencatat setiap hasil rapat panitia selama
pelaksanaan pemilihan;
c. membuat laporan pelaksanaan hasil pemilihan Kepala Desa kepada
ketua; dan
d. melaksanakan tugas lain yang dianggap perlu atas perintah ketua
panitia berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
(3) Bendahara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf c
mempunyai tugas :
a. melaksanakan pengurusan administrasi keuangan yang meliputi
perencanaan, pengajuan, pengelolaan, pelaporan dan
pertanggungjawaban biaya pemilihan; dan
b. melaksanakan tugas lain yang dianggap perlu atas perintah ketua
(4) Seksi Pendaftaran Pemilih, Umum dan Perlengkapan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10 ayat (4) huruf a mempunyai tugas :
a. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan, dan dokumentasi
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
b. melakukan pendaftaran pemilih;
c. melakukan pemutakhiran dan validasi daftar pemilih sesuai data
penduduk di Desa;
d. menyusun, menetapkan, mengumumkan dan mengadakan
perbaikan DPS;
e. melakukan pendaftaran, menyusun, menetapkan, mengumumkan
dan mengadakan perbaikan Daftar Pemilih Tambahan;
f. menyusun, menetapkan dan mengumumkan DPT; dan
10
g. melaksanakan tugas lain yang dianggap perlu atas perintah ketua
(5) Seksi Pendaftaran dan Penelitian Berkas Calon Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (4) huruf b mempunyai
tugas :
a. mengadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon;
b. melakukan seleksi tambahan, dalam hal calon yang memenuhi
syarat lebih dari 5 (lima) orang;
c. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
d. melakukan penentuan nomor urut calon;
e. mengumumkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih kepada
masyarakat; dan
f. melaksanakan tugas lain yang dianggap perlu atas perintah ketua
panitia berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(6) Seksi Pemungutan dan Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (4) huruf c mempunyai tugas :
a. membuat peta lokasi TPS;
b. menyampaikan undangan keada pemilih;
c. menyiapkan logistik pemungutan suara;
d. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara;
e. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
f. membuat Berita Acara Pemungutan Suara dan Berita Acara
Penghitungan Suara; dan
g. melaksanakan tugas lain yang dianggap perlu atas perintah ketua
panitia berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 13
(1) Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1)
mempunyai wewenang :
a. menetapkan bakal calon;
b. menetapkan jumlah dan nama pemilih yang memenuhi syarat;
c. menetapkan bentuk dan ukuran dari kotak suara, surat suara dan
perlengkapan lainnya;
d. menetapkan sah atau tidak sah surat suara dalam perhitungan
surat suara;
e. menerima mandat saksi secara tertulis dari Calon Kepala Desa;
11
f. menolak saksi yang tidak memenuhi ketentuan dan tata tertib dalam
proses pemilihan Kepala Desa;
g. memperlakukan semua calon dan saksi secara adil dan merata; dan
h. menjaga pelaksanaan pemilihan berjalan dengan demokratis,
berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil,
serta tertib, aman dan lancar.
Pasal 14
Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1),
mempunyai kewajiban :
a. menyelesaikan tugas tepat pada waktunya;
b. menyerahkan dokumen – dokumen pemilihan kepada BPD;
c. menyimpan dan memelihara hasil pemilihan;
d. menyampaikan hasil pelaksanaan tugas dengan penuh tanggung jawab
kepada BPD;
e. tidak menyampaikan hasil pelaksanaan tugas kepada pihak-pihak lain
yang tidak berkepentingan; dan
f. mengutamakan kepentingan umum.
Bagian Ketiga
Perencanaan Biaya Pemilihan Kepala Desa
Pasal 15
Biaya pemilihan kepala desa bersumber dari APBD dan APB Desa.
Pasal 16
(1) Panitia pemilihan kabupaten menyusun rencana anggaran biaya
pemilihan kepala desa yang bersumber dari ABPD.
(2) Panitia Pemilihan Desa menyusun rencana anggaran biaya pemilihan
kepala desa sesuai alokasi anggaran Pemilihan Kepala Desa yang telah
ditetapkan dalam APB Desa.
(3) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan
kepada Bupati.
(4) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan
kepada Kepala Desa.
(5) Kepala Desa wajib menyediakan anggaran penyelenggaran Pemilihan
Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan Desa.
12
Bagian Keempat
Penetapan Pemilih
Pasal 17
Penetapan daftar pemilih dalam pemilihan kepala desa dilakukan oleh
Panitia Pemilihan Desa.
Pasal 18
(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih.
(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk desa,
Warga Negara Republik Indonesia yang memenuhi syarat:
a. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara pemilihan
Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau
sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih;
b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan
d. khusus bagi penduduk yang pindah masuk dari desa lain,
sekurang-kurangnya telah 6 (enam) bulan berdomisili di desa
sebelum disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk elektronik.
(3) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tidak dapat
menggunakan hak memilih.
Pasal 19
(1) Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di
desa.
(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk:
a. Memastikan pemenuhan syarat usia pemilih, yang sampai dengan
hari dan tanggal pemungutan suara pemilihan sudah berumur 17
(tujuh belas) tahun;
b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah
menikah;
c. telah meninggal dunia;
d. pindah domisili ke desa lain; atau
e. belum terdaftar.
(3) Berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Panitia pemilihan menyusun dan menetapkan DPS.
13
Pasal 20
(1) DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (3), diumumkan oleh
panitia pemilihan pada tempat yang mudah dijangkau masyarakat
hingga ke tingkat Dusun, RW dan RT.
(2) Jangka waktu pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
selama 3 (tiga) hari.
Pasal 21
(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2),
pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan
mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya.
(2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih
atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi:
a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
b. pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut;
c. pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun; atau
d. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat
sebagai pemilih.
(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pemilihan Desa segera mengadakan
perbaikan DPS.
Pasal 22
Panitia Pemilihan Desa menetapkan DPS yang sudah diperbaiki dan daftar
pemilih tambahan sebagai DPT dengan berita acara.
Pasal 23
(1) DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24, diumumkan di tempat
yang strategis di desa untuk diketahui oleh masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Pasal 24
(1) Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia menyusun salinan
DPT untuk TPS.
(2) Daftar pemilih TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling banyak
berjumlah 500 (lima ratus) pemilih.
Pasal 25
Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahan penyusunan
kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan pemilihan.
14
Pasal 26.
DPT yang sudah disahkan oleh Panitia Pemilihan Desa tidak dapat diubah,
kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, Panitia Pemilihan Desa
membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom keterangan "meninggal
dunia".
Pasal 27
(1) Pemilih yang telah terdaftar dalam DPT TPS namun karena keadaan
tertentu tidak dapat menggunakan hak pilihnya pada TPS tempatnya
memilih, dapat menggunakan hak pilihnya pada TPS lain dalam desa
dengan menunjukkan KTP elektronik dan menyerahkan foto copynya
kepada panitia.
(2) Pemilih yang mempunyai hak pilih namun belum terdaftar dalam DPT
dapat menggunakan hak pilihnya pada hari pemungutan suara dengan
menunjukkan KTP elektronik dan menyerahkan foto copynya kepada
panitia.
(3) Pemilih sebagimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) didaftarkan
sebagai pemilih tambahan dalam format DPTb.
Bagian Kelima
Penyediaan Logistik Pemungutan Suara
Pasal 28
(1) Penyediaan logistik atau peralatan dan perlengkapan pemungutan suara
dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten yang dibiayai dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
(2) Logistik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. surat suara;
b. bilik suara dan kotak suara;
c. alat pencoblos surat suara;
d. tinta penanda pemilih yang telah menggunakan hak pilih;
e. karet pengikat surat suara;
f. amplop surat suara;
g. formulir perhitungan dan rekapitulasi perhitungan suara;
h. berita acara perhitungan suara;
i. berita acara rekapitulasi hasil perhitungan suara;
j. kertas segel; dan
k. gembok kotak suara.
15
Paragraf 1
Penyediaan Surat Suara
Pasal 29
(1) Surat suara sebagimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2) huruf a
memuat nomor urut, nama dan foto calon kepala desa.
(2) Penyediaan surat suara dilakukan dengan ketentuan:
a. jenis kertas HVS ukuran 80 mg;
b. bentuk persegi panjang dengan posisi vertikal atau horizontal;
c. warna surat suara pada setiap dusun berbeda yang ditentukan
Panitia Pemilihan Kabupaten;
d. desain surat suara yang ditentukan Panitia Pemilihan Kabupaten;
e. foto calon berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna
kuning; dan
f. dilipat dengan lipatan penuh.
(3) Jumlah surat suara yang disediakan sama dengan jumlah pemilih tetap
dalam DPT ditambah surat suara cadangan sebesar 10% (sepuluh
persen).
(4) Tambahan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan
sebagai cadangan surat suara di setiap TPS.
Pasal 30
(1) Penyediaan surat suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (2)
dilaksanakan dengan memperhatikan hasil cetak yang berkualitas,
keamanan dan tepat waktu.
(2) Dalam proses penyediaan suarat suara, Panitia Pemilihan Kabupaten
harus menjaga kerahasiaan, keamanan dan keselamatan surat suara.
(3) Untuk menjamin kerahasiaan surat suara, pihak percetakan yang
menyediakan surat suara wajib membuat pernyataan bertanggung
jawab atas kerahasiaan suara yang ditandatangi di atas meterai.
(4) Penyerahan surat suara dari pihak percetakan kepada Panitia Pemilihan
Kabupaten dibuatkan dalam berita acara serah terima yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Paragraf 2
Penyediaan Bilik dan Kotak Suara
Pasal 31
(4) Untuk menjamin kerahasiaan pemilih dalam menggunakan hak
pilihnya, di setiap TPS disediakan kotak suara dan bilik suara.
16
(5) Jumlah kotak suara yang disediakan disesuaikan dengan jumlah dusun
dalam satu desa.
Paragraf 3
Alat Pencoblos Surat Suara
Pasal 32
(1) Pemilih menggunakan hak pilihnya dengan mencoblos gambar calon
kepala desa yang ada pada surat suara.
(2) Di setiap bilik suara disediakan alat pencoblos surat suara.
(3) Alat pencoblos sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa paku
ukuran 12 Cm.
Paragraf 4
Tinta Penanda
Pasal 33
(1) Untuk mencegah pengulangan penggunaan hak pilih oleh pemilih, di
setiap TPS disediakan tinta penanda bagi pemilih yang telah
menggunakan hak pilihnya.
(2) Jenis tinta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tinta stempel.
Paragraf 5
Formulir Perhitungan dan Rekapitulasi Perhitungan Suara
Pasal 34
(1) Untuk menjamin keterbukaan dan ketepatan perhitungan suara, di
setiap TPS disediakan formulir perhitungan suara dan rekapitulasi
perhitungan suara.
(2) Format perhitungan suara dan rekapitulasi perhitungan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana terlampir dan
merupakan bagian tak terisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Paragraf 6
Distribusi Logistik Pemilihan Kepala Desa
Pasal 35
(1) Pendistribusian logistik pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 28 ayat (2) dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten.
(2) Pendistribusian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
pada masa tenang paling lambat 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan
pemungutan suara.
17
BAB IV
TAHAPAN PENCALONAN
Pasal 36
Tahapan pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b, terdiri
atas kegiatan :
a. pengumuman dan pendaftaran bakal calon;
b. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon;
c. penetapan calon Kepala Desa;
d. pelaksanaan kampanye; dan
e. masa tenang.
Bagian Kesatu
Persyaratan
Pencalonan Pasal 37
Warga negara yang mencalonkan diri menjadi calon kepala desa harus
memenuhi persyaratan calon kepala desa dan melengkapi dokumen
administrasi yang disyaratkan.
Pasal 38
Persyaratan calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
adalah :
a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang –
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah
pertama/sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 60
(enam puluh) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
18
kejahatan berulang-ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. berbadan sehat dan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan
zat adiktif lainnya;
k. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
l. memiliki visi dan misi yang disusun secara tertulis; dan
m. tidak sedang menjabat sebagai penjabat kepala desa baik di desa induk
maupun desa persiapan.
Bagian Kedua
Pendaftaran Bakal Calon
Pasal 39
(1) Panitia Pemilihan Desa melakukan pengumuman pendaftaran bakal
calon kepala desa kepada masyarakat paling lambat 5 (lima) hari setelah
penetapan daftar pemilih tetap.
(2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat batas waktu pendaftaran, persyaratan Bakal Calon, dokumen
persyaratan administrasi, dan tahapan jadwal pemilihan.
(3) Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar harus memenuhi syarat dan
melengkapi dokumen persyaratan administrasi.
(4) Bakal Calon harus hadir pada saat pendaftaran dan tidak dapat
diwakilkan.
(5) Jangka waktu pendaftaran bakal calon kepala desa paling lama 5 (lima)
hari terhitung sejak penyampain pengumuman.
(6) Batas waktu penyerahan dokumen persyaratan administrasi kepada
Panitia Pemilihan paling lambat pada saat penutupan pendaftaran.
(7) Penutupan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (6) paling
lambat pukul 00.00 waktu setempat pada tanggal yang telah ditetapkan.
Pasal 40
(1) Dokumen persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
39 ayat (3) terdiri atas :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk terbaru dan kartu keluarga.
b. Surat Pernyataan yang memuat bahwa yang bersangkutan :
1) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
19
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika;
3) bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
4) tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak
pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana
penjara;
5) bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama menjabat
Kepala Desa; dan
6) tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) periode masa
jabatan.
c. fotocopy/salinan ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir pejabat
yang berwenang;
d. surat pernyataan bersedia menjadi Calon Kepala Desa;
e. surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekutatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari
pengadilan;
f. surat keterangan catatan kepolisian;
g. surat keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit umum daerah;
h. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut
maupun secara tidak berturut-turut;
i. surat keterangan dari Pemerintah Daerah yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) periode masa jabatan;
j. dokumen visi dan misi Calon Kepala Desa;
k. bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali
melampirkan surat izin cuti dari Bupati;
l. bagi Perangkat Desa melampirkan Surat Izin Cuti dari Kepala
Desa;
m. bagi Anggota BPD melampirkan surat pengunduran diri;
n. bagi Pegawai Negeri Sipil melampirkan Surat Izin dari Pejabat
Pembina Kepegawaian; dan
20
o. pas foto berwarna dengan ukuran dan jumlah yang ditentukan
Panitia Pemilihan Desa.
(2) Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi
lampiran surat permohonan pencalonan Kepala Desa yang ditulis
tangan dengan tinta hitam dan jumlahnya ditentukan sesuai kebutuhan
yang dipersyaratkan oleh Panitia Pemilihan Desa.
(3) Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermeterai Rp. 10.000.
(4) Setiap berkas lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
memerlukan legalisir harus ditandatangani oleh Instansi yang
mengeluarkan atau Pejabat yang berwenang.
(5) Warga Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 selanjutnya disebut
Bakal Calon Kepala Desa.
Pasal 41
(1) Calon kepala desa yang berasal dari pegawai Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa, atau
tenaga honorer, harus melampirkan surat persetujuan tertulis dari
pimpinan.
(2) Calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus meminta
cuti terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai Bakal Calon
Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan Calon
Terpilih.
(3) Pengurus Lembaga Kemasyarakatan yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa, diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan
terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya
pelaksanaan penetapan calon terpilih.
(4) Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali diberi cuti sejak ditetapkan
sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
(5) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
sekretaris Desa melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa.
(6) Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa
wajib mengajukan cuti sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
(7) Tugas perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dirangkap
oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa sampai dengan ditetapkannya kepala desa terpilih.
21
(8) Anggota BPD yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa wajib
mengundurkan diri dari keanggotaan BPD sejak ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa.
(9) Pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala
Desa harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian.
(10) Dalam hal pegawai negeri sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (9)
terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa, yang bersangkutan
dibebaskan sementara dari jabatannya selama menjadi Kepala Desa
tanpa kehilangan hak sebagai pegawai negeri sipil.
(11) Pegawai negeri sipil yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (10) berhak mendapatkan tunjangan
Kepala Desa dan penghasilan lainnya yang sah.
(12) Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD, pengurus Lembaga
Kemasyarakatan, dan pegawai negeri sipil dilarang menggunakan
fasilitas Pemerintah Desa/Pemerintah Daerah untuk kepentingan
sebagai Calon Kepala Desa.
Pasal 42
(1) Ijazah pendidikan sederajat adalah ijazah Madrasah Tsanawiyah, ijazah
Paket B atau ijazah ujian persamaan Sekolah Menengah Pertama.
(2) Dalam hal ijazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hilang, maka
yang bersangkutan melampirkan :
a. Surat keterangan kehilangan dari Polsek atau Polres.
b. surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang;
(3) Apabila terdapat lebih dari satu pembuktian yang sah mengenai usia
calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia adalah akta kelahiran
atau surat kenal lahir.
Bagian Ketiga
Penelitian Persyaratan Bakal Calon
Pasal 43
(1) Panitia Pemilihan Desa melakukan penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa dalam jangka waktu paling lama 5
(lima) hari terhitung sejak waktu pendaftaran berakhir.
(2) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. kelengkapan dokumen administrasi; dan
22
b. keabsahan dokumen administrasi pencalonan.
Pasal 44
(1) Bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan administrasi
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Desa menjadi calon kepala desa
dengan berita acara paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5
(lima) orang.
(2) Calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan
kepada masyarakat.
(3) Dalam hal bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 5 (lima) orang, Panitia
Pemilihan Desa melaksanakan seleksi tambahan untuk menetapkan 5
(lima) orang calon kepala desa.
(4) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua)
orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran selama
paling lama 20 (dua puluh) hari.
(5) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2
(dua) setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (4), Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.
(6) Dalam hal terjadi penundaan pemilihan kepala desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) dan masa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati
mengangkat penjabat Kepala Desa dari pegawai Negeri Sipil di
lingkungan pemerintah Kabupaten.
Pasal 45
(1) Bakal Calon yang telah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa, dilarang
untuk mengundurkan diri.
(2) Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri diberikan sanksi untuk
tidak mencalonkan diri kembali sebagai calon Kepala Desa selama 1
(satu) periode pemilihan Kepala Desa selanjutnya.
(3) Dalam hal Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan meninggal dunia sebelum atau pada hari pemungutan suara
sedangkan jumlah calon hanya 2 (dua) orang, maka pemilihan ditunda
sampai dengan pemilihan Kepala Desa gelombang berikutnya dengan
mengikutsertakan calon yang ikut dalam pemilihan sebelumnya.
Pemilihan meninggal dunia sebelum hari pemungutan suara, sedangkan
jumlah calon lebih dari 2 (dua) orang dan surat suara belum tercetak,
23
maka yang bersangkutan diumumkan oleh panitia dan pemilihan tetap
dilaksanakan dengan tidak mengikutsertakan calon yang meninggal
dunia.
Pemilihan meninggal dunia sebelum atau pada hari pemungutan suara,
sedangkan jumlah calon lebih dari 2 (dua) orang dan surat suara telah
tercetak, maka yang bersangkutan diumumkan oleh panitia dan
pemilihan tetap dilaksanakan dengan tidak memperhitungkan jumlah
perolehan suara yang bersangkutan.
Bagian Keempat
Pelaksanaan Seleksi Tambahan
Pasal 46
(1) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (3)
menggunakan kriteria:
a. pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan;
b. tingkat pendidikan; dan
c. usia.
(2) Kriteria pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a diberi bobot nilai sebagai berikut:
a. Lebih dari 5 tahun nilai 5;
b. 4-5 tahun nilai 4;
c. 3-4 tahun nilai 3;
d. 2-3 tahun nilai 2;
e. 1-2 tahun nilai 1; dan
f. tidak mempunyai pengalaman di lembaga pemerintahan nilai 0.
(3) Kriteria tingkat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
b diberi bobot nilai sebagai berikut:
a. berijazah S-1, D-IV, S-2 atau S-3 nilai 6;
b. berijazah D-I, D-II atau D-III nilai 5;
c. berijazah SLTA nilai 4;
d. berijazah Paket C nilai 3;
e. berijazah SLTP nilai 2; dan
f. berijazah Paket B nilai 1.
(4) Kriteria usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c diberi bobot
nilai sebagai berikut:
a. Usia 41 – 50 tahun nilai 5;
b. Usia 51 – 60 tahun nilai 4;
24
c. Usia 31 – 40 tahun nilai 3; dan
d. Usia 25 – 30 tahun nilai 2.
Pasal 47
(1) Penetapan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa melalui
seleksi tambahan ditentukan berdasarkan urutan peringkat jumlah nilai
kriteria pengalaman kerja di bidang pemerintahan, kriteria tingkat
pendidikan dan kriteria usia.
(2) Penentuan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
untuk menetapkan maksimal 5 (lima) orang calon berdasarkan urutan
perolehan jumlah nilai.
(3) Dalam hal terdapat bakal calon kepala desa memiliki jumlah nilai yang
sama, penetepan calon kepala desa ditentukan berdasarkan bakal calon
yang memiliki nilai tertinggi pada kriteria pengalaman kerja di lembaga
pemerintahan.
(4) Dalam hal bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3) memiliki
nilai yang sama pada kriteria pengalaman kerja di lembaga
pemerintahan, penetapan calon kepala desa ditentukan berdasarkan
bakal calon yang memiliki nilai tertinggi pada kriteria tingkat
pendidikan.
(5) Dalam hal bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (4) memiliki
nilai yang sama pada kriteria tingkat pendidikan, penetapan calon
kepala desa ditentukan berdasarkan bakal calon yang memiliki nilai
tertinggi pada kriteria usia.
Bagian Kelima
Penentuan Nomor Urut Calon
Pasal 48
(1) Penentuan nomor urut calon dilakukan oleh Panitia Pemilihan Desa
melalui pengundian yang dihadiri para calon, para saksi yang diberi
kuasa secara tertulis oleh calon, Camat, Kepala Desa dan BPD.
(2) Hasil pengundian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dituangkan
dalam Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa.
(3) Nomor urut dan nama calon yang telah ditetapkan disusun dalam daftar
calon dan dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa.
(4) Panitia pemilihan Desa mengumumkan melalui media masa dan/atau
papan pengumuman tentang nama dan nomor urut calon yang telah
ditetapkan, paling lambat 7 (tujuh) hari sejak ditetapkan.
25
Bagian Keenam
Pelaksanaan Kampanye
Paragraf 1
Umum
Pasal 49
(1) Pelaksanaan kampanye diawali dengan deklarasi kampanye damai yang
dilaksanakan paling lambat 1 (satu) hari sebelum masa kampanye.
(2) Deklarasi kampanye damai sebagimana dimaksud pada ayat (1) wajib
diikuti oleh semua calon kepala desa dan pelaksana kampanye dari
masing-masing calon kepala desa.
(3) Dalam deklarasi kampanye damai sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
setiap calon kepala desa wajib menandatangani:
a. surat pernyataan menerima dan menyatakan pelaksanaan tahapan
persiapan dan tahapan pencalonan pemilihan kepala desa adalah
sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. surat pernyataan menerima hasil perhitungan pemungutan suara.
Pasal 50
(1) Kampanye dilaksanakan sebagai bagian dari penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Desa.
(2) Calon Kepala Desa dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisi
sosial budaya masyarakat setempat.
(3) Pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diselenggarakan oleh calon kepala desa dan/atau pelaksana kampanye
Calon Kepala Desa di seluruh wilayah.
(4) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan
prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.
(5) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat visi dan misi
calon Kepala Desa.
(6) Pelaksanaan Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
lama 3 (tiga) hari sebelum dimulainya masa tenang.
(7) Tata cara pelaksanaan Kampanye meliputi jadwal, lokasi dan bentuk
kampanye ditetapkan panitia dengan Keputusan Panitia Pemilihan
Desa.
(8) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara
bersama-sama atau secara terpisah oleh masing-masing calon Kepala
Desa.
26
(9) Penanggung jawab kampanye adalah Calon Kepala Desa yang
bersangkutan.
(10) Dalam kampanye, masyarakat mempunyai kebebasan untuk menghadiri
kampanye.
Pasal 51
(1) Visi dan misi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (5) wajib
disampaikan secara tertulis kepada Panitia Pemilihan Desa dan Panitia
Pemilihan Kabupaten sejak pengumuman Calon Kepala Desa sampai
dengan 1 (satu) hari sebelum dimulainya masa Kampanye.
(2) Calon Kepala Desa yang tidak menyampaikan visi dan misi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilarang oleh Panitia Pemilihan Desa untuk
melakukan kampanye.
Pasal 52
(1) Pelaksana kampanye didaftarkan secara tertulis ke Panitia Pemilihan
Desa paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye.
(2) Dalam hal pelaksana kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berhalangan, maka Calon Kepala Desa dapat menunjuk pengganti
paling lambat 1 (satu) jam sebelum pelaksanaan Kampanye.
Pasal 53
Kampanye dapat dilaksanakan dalam bentuk :
a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum;
e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Larangan Kampanye
Pasal 54
(1) Pelaksana kampanye dilarang :
a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, pembukaan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan bentuk
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan calon yang lain;
27
d. menghasut dan mengadu-domba masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota
masyarakat, dan/atau calon yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon lain;
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah dan tempat
pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain
selain dari gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan; dan
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
peserta kampanye.
(2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang
mengikutsertakan :
a. kepala desa;
b. perangkat desa;
c. anggota BPD;
d. lembaga kemasyarakatan;
e. pegawai negeri sipil;
f. tenaga honorer; dan/atau
g. anak-anak.
Paragraf 3
Sanksi Pelanggaran Kampanye
Pasal 55
(1) Pelanggaran terhadap ketentuan pelaksanaan kampanye sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 54 dikenai sanksi administratif berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis;
c. penghentian kegiatan kampanye; dan/atau
d. pembatalan penetapan calon kepala desa.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
kepada calon kepala desa sesuai tingkat pelanggaran yang dilakukan
calon kepala desa dan/atau pelaksana kampanye calon kepala desa.
(3) Pemberian sanksi teguran lisan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a apabila calon kepala desa dan/atau pelaksana kampanye calon
kepala desa melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
54 ayat (1) huruf g, huruf h, huruf i dan huruf j.
28
(4) Pemberian sanksi teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b apabila calon kepala desa dan/atau pelaksana kampanye calon
kepala desa melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
54 ayat (1) huruf a, huruf b dan ayat (2).
(5) Pemberian sanksi pemberhentian kegiatan kampanye sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c apabila calon kepala desa dan/atau
pelaksana kampanye calon kepala desa melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e dan huruf f.
(6) Pemberian sanksi pembatalan penetapan calon kepala desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d apabila pelanggaran
ketentuan Pasal 54 ayat (1) oleh calon kepala desa dan/atau pelaksana
kampanye calon kepala desa menjadi pemicu terjadinya konflik
horizontal di masyarakat.
(7) Pelanggaran atas ketentuan Pasal 54 ayat (1) yang merupakan
dan/atau berdampak pada tindak pidana dikenai sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 56
(1) Masyarakat dapat melaporkan tindakan calon kepala desa atau
pelaksana kampanye calon kepala desa yang diduga merupakan
pelanggaran, yang disampaikan secara tertulis kepada Panitia Pemilihan
Desa disertai dengan bukti adanya pelanggaran.
(2) Bukti pelanggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa :
foto, video, rekaman suara, barang, dan lain-lain yang dapat dijadikan
bukti adanya pelanggaran.
(3) Laporan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diteruskan
oleh Panitia Pemilihan Desa untuk selanjutnya diputuskan oleh Panitia
Pemilihan Kabupaten.
Bagian Ketujuh
Masa Tenang
Pasal 57
(1) Masa tenang dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari sebelum hari
pemungutan suara.
(2) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
pembersihan alat peraga kampanye oleh Panitia Pemilihan Desa dan
Calon Kepala Desa yang dibantu oleh pelaksana kampanye.
29
(3) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) calon kepala
desa dan pelaksana kampanye calon kepala desa dilarang melakukan
kampanye dalam bentuk apapun.
(4) Panitia pemilihan Desa berwenang membubarkan aktifitas kampanye
selama masa tenang.
BAB V
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Pasal 58
Tahapan pemungutan suara meliputi:
a. penyampaian surat pemberitahuan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara; dan
c. perhitungan suara.
Pasal 59
(1) Pemungutan suara bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan
adil.
(2) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan mencoblos gambar salah satu calon dalam surat suara.
(3) Setiap pemilih hanya mempunyai hak satu suara.
Bagian Kesatu
Penyampaian Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara
Pasal 60
(2) Panitia Pemilihan Desa mendatangi rumah pemilih untuk
menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara sesuai DPT
sekurang-kurangnya 2 (dua) hari sebelum pemungutan suara
dilaksanakan,.
(3) Surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi waktu
dan lokasi pelaksanaan pemungutan suara.
(4) Pemberian surat pemberitahuan kepada Pemilih disertai dengan tanda
terima yang dibubuhi tanda tangan atau cap jempol penerima surat
pemberitahuan.
(5) Jika pemilih meninggal dunia atau berada di luar desa dan tidak dapat
mengikuti pemungutan suara maka surat pemberitahuan dikembalikan
kepada Panitia Pemilihan Desa.
(6) Pemilih wajib menunjukkan surat pemberitahuan kepada Panitia
Pemilihan Desa pada hari pelaksanaan pemungutan suara.
30
Bagian Kedua
Pelaksanaan Pemungutan Suara
Pasal 61
(1) Pemungutan suara dilaksanakan di wilayah Desa yang bersangkutan,
pada hari dan tanggal yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(2) Pelaksanaan pemungutan suara dilakukan mulai pukul 08.00 sampai
dengan pukul 13.00 waktu setempat.
Paragraf 1
Saksi Calon Kepala Desa
Pasal 62
(1) Setiap calon wajib menunjuk dan memberi kuasa secara tertulis kepada
saksi.
(2) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah 1 (satu) orang per
TPS dan berasal dari desa yang bersangkutan.
(3) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus memenuhi syarat
sebagai pemilih.
(4) Saksi calon ikut memberikan suara dalam pemilihan Kepala Desa
melalui mekanisme pemungutan suara.
(5) Kewajiban saksi adalah membantu Calon Kepala Desa sebagai saksi
dalam pemeriksaan surat suara, pemungutan suara maupun
penghitungan suara pada pemilihan Kepala Desa.
(6) Penunjukan dan/atau pemberian kuasa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), disampaikan paling lambat 2 (dua) hari sebelum dilaksanakan
pemungutan suara.
(7) Dalam hal saksi yang telah ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) berhalangan, maka calon Kepala Desa dapat menunjuk saksi
pengganti paling lambat 1 (satu) hari sebelum dilaksanakan
pemungutan suara.
Paragraf 2
Persiapan Pemungutan Suara
Pasal 63
(1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, Panitia Pemilihan Desa
melakukan kegiatan:
a. pembukaan kotak suara;
b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
31
d. penghitungan jumlah surat suara, jenis dokumen dan peralatan
pemungutan suara; dan
e. penandatanganan surat suara oleh ketua panitia, wakil ketua
panitia atau sekretaris panitia.
(2) Perhitungan jumlah suarat suara, jenis dokumen dan peralatan
pemungutan suara sebagaimanan dimaksud pada ayat (1) huruf d
ditungakan dalam berita acara.
(3) Kegiatan persiapan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan di tempat pemungutan suara dan disaksikan oleh
para pemilih dan para saksi calon kepala desa.
Pasal 64
Setelah melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62,
Panitia Pemilihan Desa menyampaikan tata tertib dan tata cara pemungutan
suara.
Paragraf 3
Pemungutan Suara
Pasal 65
(1) Pemilih yang telah hadir di TPS menunjukkan surat pemberitahuan
pemungutan suara dan menandatangani daftar hadir pemungutan
suara.
(2) Panitia pemilihan Desa memanggil pemilih satu per satu sesuai daftar
hadir pemungutan suara sesuai wilayah pemilihan untuk melakukan
pemungutan suara.
(3) Pemilih yang dipanggil diberikan surat suara dan dipersilahkan panitia
melakukan pemungutan suara dengan mencoblos nomor urut, nama
atau foto calon kepala desa dalam suarat suara pada bilik suara yang
disiapkan.
(4) Setelah melakukan pencobosan, pemilih memasukkan surat suara pada
kotak suara yang disiapkan sesuai wilayah pemilihan.
(5) Panitia Pemilihan Desa memberikan penanda khusus pada pemilih yang
telah menggunakan hak pilihnya dengan tinta penanda yang telah
disiapkan.
(6) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya dapat meninggalkan TPS
tanpa mengganggu pemilih lain.
(7) Pemilih yang telah menerima surat pemberitahuan pemungutan suara
namun berhalangan hadir dengan alasan yang tidak dapat
32
dipertanggungjawabkan sehingga tidak dapat menggunakan hak
pilihnya dinyatakan gugur.
Pasal 66
(1) Dalam hal surat suara yang diterima ternyata kondisinya rusak, pemilih
dapat meminta surat suara pengganti dan Panitia Pemilihan Desa
memberikan surat suara pengganti dengan kondisi baik.
(2) Dalam hal terdapat kekeliruan dalam memberikan suara, pemilih dapat
meminta surat suara pengganti dan panitia memberikan surat suara
pengganti dengan kondisi baik.
(3) Pemberian surat suara pengganti sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) hanya diberikan sebanyak 1 (satu) kali.
Pasal 67
(1) Pemilih yang mempunyai halangan fisik tetap atau sakit dan tidak dapat
mendatangi TPS, Panitia Pemilihan Desa bersama para saksi calon
mendatangi tempat tinggal yang bersangkutan dengan membawa surat
suara dan peralatan coblos dan mempersilahkan yang bersangkutan
(2) Pemungutan suara bagi pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan setelah semua pemilih menggunakan hak pilihnya di TPS.
(3) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang berkebutuhan khusus lainnya,
pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh panitia atau
orang lain atas permintaan pemilih.
(4) Panitia atau orang lain yang membantu pemilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Pasal 68
(1) Dalam hal waktu pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 61 ayat (2) telah berakhir dan masih terdapat
pemilih yang telah terdaftar dalam daftar hadir namun belum
menggunakan hak pilihnya, Panitia Pemilihan Desa dapat
memperpanjang waktu pemungutan suara sampai semua pemilih
(2) Perpanjangan waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dituangkan dalam berita acara perpanjangan waktu
pemungutan suara yang ditandatangani oleh Panitia dan para saksi
calon kepala desa.
33
Pasal 69
(1) Dalam hal calon kepala desa meninggal dunia sebelum atau pada saat
pelaksanaan pemungutan suara, sedangkan jumlah calon lebih dari 2
(dua) orang, maka pemungutan suara tetap dilaksanakan, dan tanda
gambar foto calon yang bersangkutan diikutsertakan serta diumumkan
oleh Panitia Pemilihan.
(2) Jika calon yang meninggal dunia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
memperoleh suara terbanyak, maka hasilnya tidak diperhitungkan dan
yang ditetapkan sebagai Calon Terpilih adalah calon yang memperoleh
suara terbanyak berikutnya.
(3) Dalam hal calon meninggal dunia sebelum pelaksanaan pemungutan
suara atau pada saat pelaksanaan pemungutan suara, sedangkan
jumlah calon hanya 2 (dua) orang, maka pemungutan suara ditunda
sampai dengan pemilihan secara serentak gelombang berikutnya,
dengan mengikusertakan calon yang telah mengikuti pemilihan
sebelumnya.
Bagian Ketiga
Pelaksanaan Perhitungan Suara
Pasal 70
(1) Pelaksanaan perhitungan suara dilaksanakan di TPS paling lama 1
(satu) jam setelah pemungutan suara berakhir.
(2) Perhitungan suara dibagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
secara terbuka dan disaksikan oleh para saksi calon kepala desa dan
pemilih yang hadir di TPS.
Paragraf 1
Persiapan Perhitungan Suara
Pasal 71
(1) Sebelum melakukan perhitungan suara, Panitia Pemilihan Desa
melaksanakan persiapan perhitungan suara meliputi:
a. perhitungan jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih sesuai
daftar hadir pemilih;
b. perhitungan jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
c. perhitungan jumlah surat suara yang dikembalikan pemilih karena
rusak atau keliru dicoblos.
(2) Kegiatan persiapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan
dalam berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan para
saksi calon kepala desa.
34
Paragraf 2
Keabsahan Suara
Pasal 72
Suara pemilihan kepala desa dinyatakan sah apabila:
a. surat suara ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa atau
anggota yang ditunjuk oleh ketua panitia;
b. tanda coblos menggunakan alat coblos yang disediakan oleh Panitia
Pemilihan Desa; dan
c. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang
memuat satu calon; atau
d. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat
nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan; atau
e. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; atau
f. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang
memuat nomor, nama dan foto calon.
Paragraf 3
Perhitungan Suara
Pasal 73
(1) Dalam perhitungan suara Panitia Pemilihan Desa melakukan kegiatan:
a) menyatakan pelaksanaan pemungutan suara di TPS ditutup, dan
pelaksanaan penghitungan suara dimulai;
b) membuka kotak suara dengan disaksikan oleh semua yang hadir;
c) mengeluarkan surat suara dari kotak suara satu demi satu serta
membuka dan memperlihatkan surat suara untuk mengumumkan
keabsahan suara sesuai ketentuan Pasal 70;
d) mencatat suara yang dinyatakan sah dan tidak sah pada format
perhitungan suara sesuai wilayah pemilihan;
e) menjumlahkan perolehan suara sah dari setiap calon pada format
perhitungan suara sesuai wilayah pemilihan;
f) menghitung dan mencatat jumlah surat suara sah dan surat suara
tidak sah pada format catatan penghitungan suara sesuai wilayah
pemilihan.
g) melakukan rekapitulasi jumlah perolehan suara pada semua wilayah
pemilihan.
(2) Hasil perhitungan suara di TPS dituangkan dalam berita acara hasil
perhitungan suara yang ditandatangani oleh anggota panitia yang
35
ditunjuk Ketua Panitia Pemilihan Desa serta para saksi calon kepala
desa.
(3) Dalam hal saksi dari calon kepala desa keberatan menandatangani
berita acara hasil perhitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), maka pernyataan keberatan saksi dicantumkan dalam berita acara.
(4) Panitia Pemilihan Desa memberikan salinan berita acara hasil
perhitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada
masing-masing saksi calon kepala desa sebanyak 1 (satu) eksemplar
dan menempelkan 1 (satu) eksemplar sertifikat hasil perhitungan suara
di tempat umum.
Pasal 74
(1) Panitia Pemilihan Desa melaksanakan perekapan perolehan jumlah
suara berdasarkan berita acara hasil perhitungan suara dari setiap TPS
sebagaimana dimaksud Dalam Pasal 73 ayat (2).
(2) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara
sah ditetapkan sebagai Kepala Desa Terpilih dan dituangkan dalam
berita acara penetapan kepala desa terpilih yang ditandatangani oleh
ketua, sekretaris dan bendahara Panitia Pemilihan Desa.
(3) Panitia Pemilihan Desa memberikan salinan berita acara penetapan
kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada
masing-masing saksi calon kepala desa yang hadir sebanyak 1 (satu)
eksemplar dan menempelkan 1 (satu) eksemplar berita acara hasil
penghitungan suara di tempat umum.
Pasal 75
(1) Dalam hal penentuan calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 74 ayat (2) terdapat calon Kepala Desa yang memperoleh
suara terbanyak lebih dari 1 (satu) calon, maka calon kepala desa
terpilih ditentukan berdasarkan calon kepala desa yang memperoleh
suara terbanyak pada jumlah dusun yang lebih banyak.
(2) Dalam hal penentun calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) masih terdapat lebih dari 1 (satu) calon, maka penentuan
calon kepala desa terpilih berdasarkan calon yang memperoleh suara
terbanyak pada dusun dengan DPT terbanyak.
(3) Apabila ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
telah dilaksanakan, namun masih terdapat calon kepala desa dengan
jumlah suara terbanyak yang sama maka dilakukan pemungutan suara
ulang.
36
(4) Pemungutan suara ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya
diikuti oleh calon yang memperoleh suara terbanyak yang sama.
Pasal 76
(1) Setelah perhitungan suara, surat suara sah, surat suara tidak sah,
suarat suara tidak terpakai, surat suara yang rusak dan keliru dicoblos,
format perhitungan suara dan rekapituasi perhitungan suara, berita
acara hasil perhitungan suara dan berita acara penetapan kepala desa
terpilih dimasukkan dalam amplop khusus dan dimasukkan ke dalam
kotak suara.
(2) Panitia Pemilihan Desa membuat laporan pemilihan kepala desa dan
Keputusan panitia Pemilihan tentang Calon Kepala Desa Terpilih.
(3) Kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan Panitia
Pemilihan Desa kepada BPD setelah selesai perhitungan suara.
(4) Laporan dan Keputusan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) disampaikan kepada BPD paling lama 7 (tujuh) hari
setelah perhitungan suara.
BAB VI
TAHAPAN PENETAPAN
Pasal 77
(1) Berdasarkan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan Desa, BPD menyampaikan Calon Kepala Desa Terpilih kepada
Bupati melalui Camat dengan tembusan kepada Kepala Desa atau
Penjabat Kepala Desa.
(2) Penyampaian Calon Kepala Desa Terpilih kepada Bupati paling lambat 7
(tujuh) hari setelah BPD menerima laporan dari Panitia Pemilihan Desa.
(3) Camat wajib memfasilitasi BPD dalam menyampaikan laporan BPD
kepada Bupati.
(4) Apabila sampai dengan batas waktu penyampaian calon Kepala Desa
Terpilih BPD tidak menyampaikan calon kepala desa terpilih, camat
dapat menyampaikan caon kepala desa terpilih kepada Bupati
berdasarkan keputusan Panitia Pemilihan tentang Calon Kepala Desa
terpilih.
Pasal 78
Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa dengan
keputusan Bupati paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menerima
laporan BPD.
37
BAB VII
MEKANISME PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU
Pasal 79
Pemilihan kepala desa antar waktu dilaksanakan melalui musyawarah desa
dengan tahapan:
a. persiapan;
b. pelaksanaan; dan
c. pelaporan.
Bagian Kesatu
Tahapan Persiapan
Pasal 80
Tahapan persiapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 79 huruf a meliputi:
a. pembentukan Panitia Pemilihan Desa antar waktu oleh BPD paling lama
15 (lima belas) hari terhitung sejak Kepala Desa berhenti atau
diberhentikan;
b. pengajuan biaya pemilihan oleh Panitia Pemilihan Desa kepada Penjabat
Kepala Desa paling lama 15 (lima belas) hari sejak Panitia Pemilihan
Desa terbentuk;
c. persetujuan biaya pemilihan oleh Penjabat Kepala Desa paling lama 15
(lima belas) hari sejak diajukan oleh Panitia Pemilihan;
d. penetapan peserta musyawarah desa pemilihan kepala desa antar
waktu;
e. pengumuman dan pendaftaran bakal calon kepala desa oleh Panitia
Pemilihan Desa dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari;
f. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon oleh
Panitia Pemilihan Desa dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari;
g. penetapan calon kepala desa antar waktu oleh Panitia Pemilihan Desa
paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon
yang memenuhi persyaratan; dan
h. Calon kepala desa yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada huruf f
diumumkan kepada masyarakat.
i. penetapan waktu dan lokasi pelaksanaan musyawarah desa pemilihan
kepala desa antar waktu.
Pasal 81
(1) Peserta musyawarah desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 huruf
d melibatkan unsur masyarakat.
(2) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berasal dari:
38
a. tokoh adat;
b. tokoh agama;
c. tokoh masyarakat;
d. tokoh pendidikan;
e. perwakilan kelompok tani;
f. perwakilan kelompok nelayan;
g. perwakilan kelompok perajin;
h. perwakilan kelompok perempuan;
i. perwakilan kelompok pemerhati dan perlindungan anak;
j. perwakilan kelompok masyarakat miskin; atau
k. unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial budaya
masyarakat setempat.
(3) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf k
diwakili paling banyak 5 (lima) orang dari setiap dusun
(4) Jumlah peserta musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dan ayat (4) dibahas dan disepakati bersama BPD dan pemerintah desa
dengan memperhatikan jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih di
desa yang ditetapkan dengan Keputusan BPD.
Pasal 82
(1) Dalam hal jumlah calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 80 huruf g kurang dari 2 (dua) orang, Panitia Pemilihan Desa
memperpanjang waktu pendaftaran selama 7 (tujuh) hari.
(2) Dalam hal jumlah calon kepala desa yang memenuhi persyaratan tetap
kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu pendaftaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPD menunda pelaksanaan
musyawarah desa pemilihan kepala desa sampai waktu yang
ditetapkan oleh BPD.
(3) Dalam hal jumlah calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 huruf g
lebih dari 3 (tiga) orang, Panitia Pemilihan Desa melakukan seleksi
tambahan.
(4) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 dan Pasal 47
berlaku mutatis mutandis bagi pemilihan kepala desa antar waktu.
39
Bagian Kedua
Tahapan Pelaksanaan
Paragraf 1
Umum
Pasal 83
Tahapan pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 80 huruf b
meliputi:
a. penyampaian surat pemberitahuan musyawarah desa pemilihan kepala
desa antar waktu kepada peserta musyawarah;
b. penyelenggaraan musyawarah desa;
c. pelaksanaan pemilihan calon kepala desa antar waktu;
d. penyampaian hasil pemilihan calon kepala desa oleh Panitia Pemilihan
Desa kepada forum musyawarah desa;
e. penetapan dan pengesahan calon kepala desa terpilih oleh forum
musyawarah desa dan dituangkan dalam berita acara penetapan calon
kepala desa antar waktu terpilih.
Paragraf 2
Penyampain Surat Pemberitahuan Peserta Musyawarah Desa
Pasal 84
(1) Sekurang-kurangnya 2 (dua) hari sebelum musyawarah desa pemilihan
kepala desa antar waktu dilaksanakan, Panitia Pemilihan Desa
mendatangi rumah peserta musyawarah desa untuk menyampaikan
surat pemberitahuan mesyawarah desa.
(2) Surat pemberitahuan musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berisi waktu dan lokasi pelaksanaan pemungutan suara.
(3) Pemberian surat pemebritahuan musyawarah kepada peserta
musyawarah disertai dengan tanda terima yang dibubuhi tanda tangan
atau cap jempol penerima surat pemberitahuan musyawarah.
(4) Jika peserta musyawarah meninggal dunia atau berada di luar desa dan
tidak dapat mengikuti musyawarah desa maka surat undangan
dikembalikan kepada Panitia Pemilihan.
(5) Peserta musyawarah wajib menunjukkan surat pemberitahuan
musyawarah kepada Panitia Pemilihan Desa pada hari pelaksanaan
musyawarah desa.
40
Paragraf 3
Pelaksanaan Musyawarah Desa
Pasal 85
(1) Penyelenggaraan musyawarah desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal
83 huruf b dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis pelaksanaan
pemilihannya dilakukan oleh Panitia Pemilihan Desa.
(2) Peserta yang hadir dalam kegiatan Musyawarah Desa harus
menandatangani daftar hadir yang disiapkan Panitia Pemilihan Desa.
(3) Musyawarah desa dilaksanakan sesuai ketentuan waktu pelaksanaan
musyawarah apabila peserta musyawarah telah memenuhi kuorum 50%
ditambah 1 dari jumlah peserta dan dibuktikan dengan daftar hadir.
(4) Kehadiran peserta musyawarah tidak dapat diwakilkan dan setiap
peserta mempunyai hak yang sama dalam menyampaikan pendapat.
(5) Dalam hal jumlah peserta musyawarah tidak memenuhi kuorum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pimpinan musyawarah dapat
menunda pelaksanaan musyawarah paling lama 1 (satu) jam dan
dituangkan dalam berita acara penundaan musyawarah.
(6) Apabila sampai batas waktu penundaan kuorum belum terpenuhi, atas
kesepakatan bersama forum musyawarah yang dituangkan dalam berita
acara, musyawarah desa pemilihan kepala desa antar waktu dapat
dilaksanakan.
Pasal 86
(1) Susunan acara musyawarah desa meliputi :
a. pembukaan oleh pimpinan Musyawarah Desa;
b. penyampaian pandangan resmi terkait dengan pemilihan Kepala
Desa antar waktu oleh :
1) Pemerintah Desa;
2) BPD; dan
3) unsur Pemerintah Daerah.
c. teknis pelaksanaan pemilihan oleh panitia;
d. pelaporan hasil pemilihan oleh panitia kepada Musyawarah Desa;
e. pengesahan calon terpilih oleh Musyawarah Desa; dan
f. penutupan Musyawarah Desa.
(2) Susunan acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib disampaikan
Sekretaris BPD untuk meminta persetujuan seluruh peserta
musyawarah yang hadir sebelum musyawarah dilaksanakan.
41
(3) Peserta musyawarah dapat mengajukan keberatan dan usulan
perbaikan terhadap susunan acara musyawarah.
(4) Dalam hal susunan acara Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) telah disetujui oleh peserta, maka musyawarah dapat
dilaksanakan oleh pimpinan Musyawarah Desa sesuai susunan acara
yang telah disepakati.
Pasal 87
(1) Teknis pemilihan kepala desa antar waktu sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 86 ayat (1) huruf c dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan
Desa.
(2) Teknis pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah mengenai
mekanisme pengambilan keputusan dalam musyawarah desa pemilihan
kepala desa antar waktu.
(3) Mekanisme pengambilan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) diutamakan melalui cara musyawarah mufakat.
(4) Dalam hal cara musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak disetujui peserta musyawarah, keputusan diambil berdasarkan
suara terbanyak.
(5) Mekanisme pengambilan keputusan wajib mendapat persetujuan
peserta musyawarah dan dituangkan dalam berita acara mekanisme
pengambilan keputusan musyawarah desa pemilihan keala desa antar
waktu yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Desa.
(6) Keputusan musyawarah desa pemilihan kepala desa antar waktu, baik
berdasarkan musyawarah mufakat maupun berdasarkan suara
terbanyak bersifat mengikat bagi semua pihak yang terkait dalam
pengambilan keputusan.
Paragraf 4
Keputusan Berdasarkan Musyawarah Mufakat
Pasal 88
(1) Pengambilan keputusan berdasarkan mufakat dilakukan setelah peserta
diberikan kesempatan untuk mengemukakan pendapat serta saran,
yang kemudian diterima dan disetujui oleh seluruh peserta untuk
menyepakati salah satu calon sebagai kepala desa antar waktu terpilih.
(2) Keputusan berdasarkan mufakat adalah sah apabila disetujui oleh
semua peserta yang hadir.
42
(3) Kesepakatan mengenai Kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara penetapan kepala desa
antar waktu terpilih.
Paragraf 3
Keputusan Berdasarkan Suara Terbanyak
Pasal 89
(1) Keputusan berdasarkan suara terbanyak dalam Pemilihan Kepala Desa
antar waktu dilakukan dengan pemungutan suara oleh seluruh peserta
menggunakan surat suara yang ditetapkan Panitia Pemilihan Desa.
(2) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
secara rahasia.
Pasal 90
(1) Dalam pengambilan keputusan berdasarkan suara terbanyak melalui
pemungutan suara, setiap calon wajib menunjuk dan memberi kuasa
secara tertulis kepada saksi.
(2) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah 1 (satu) orang
dan berasal dari desa yang bersangkutan.
(3) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu
dan/atau mewakili calon dalam seluruh proses pelaksanaan
pemungutan suara.
(4) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai hak suara
dalam pemungutan suara apabila terdaftar sebagai peserta Musyawarah
Desa.
Pasal 91
(1) Sebelum proses pemungutan suara, Panitia Pemilihan Desa
mempersiapkan kelengkapan peralatan yang diperlukan yang meliputi
surat suara, bilik suara, kotak suara, formulir penghitungan suara dan
alat-alat tulis serta kelengkapan lainnya.
(2) Penyiapan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jumlahnya
sebanyak peserta musyawarah yang mempunyai hak suara, ditambah 5
% (lima persen) cadangan dan disaksikan oleh saksi calon.
(3) Surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa kertas kosong
yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa dan dicap
dengan stempel Panitia Pemilihan Desa.
43
Pasal 92
(1) Peserta musyawarah dipanggil oleh Panitia Pemilihan Desa satu per satu
sesuai urutan daftar hadir dan diberikan surat suara yang sudah
ditandatangani dan dicap oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(2) Pada saat menerima surat suara peserta wajib memeriksa dan meneliti
surat suara yang diterimanya, dan jika ditemukan surat suara tidak
ditandatangani ketua paitia dan tidak dicap, maka pemilih berhak
meminta surat suara pengganti setelah menyerahkan surat suara
dimaksud kepada Panitia Pemilihan Desa, dan panitia memberikan
surat suara pengganti hanya 1 (satu) kali.
(3) Pemberian suara secara rahasia dilakukan dalam bilik suara secara
tertulis, tanpa mencantumkan nama dan tanda tangan pemberi suara,
atau tanda lain yang dapat menghilangkan sifat kerahasiaan.
(4) Pemberian suara secara tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilakukan dengan cara menuliskan :
a. nama Calon Kepala Desa antar waktu yang dipilih; atau
b. nomor urut Calon Kepala Desa antar waktu yang dipilih.
(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam menulis nama calon, maka pemilih
yang bersangkutan dapat meminta penggantian surat suara setelah
menyerahkan surat suara yang salah kepada panitia, dan kemudian
panitia memberikan surat suara pengganti hanya 1 (satu) kali.
(6) Surat suara yang sudah ditulis kemudian dilipat dan dimasukan ke
dalam kotak suara.
(7) Dalam hal terdapat peserta yang tidak dapat menulis, maka peserta
yang bersangkutan dapat meminta bantuan peserta lain untuk
membantu menuliskan calon kepala desa yang dipilihnya.
Pasal 93
(1) Penghitungan suara dilakukan oleh Panitia Pemilihan Desa dan
disaksikan oleh para saksi calon dan peserta musyawarah.
(2) Pada saat penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
surat suara harus diambil dari kotak suara dan disebutkan satu-
persatu serta tidak ditumpuk di meja atau ditangan Panitia Pemilihan
Desa.
(3) Surat suara dinyatakan sah apabila:
a. ditandatangani dan di cap oleh ketua Panitia Pemilihan Desa;
b. terdapat tulisan nama atau nomor urut 1 (satu) orang calon kepala
desa; dan
44
c. menggunakan alat tulis yang telah disediakan.
Pasal 94
(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dinyatakan
sebagai Calon Terpilih.
(2) Dalam hal terdapat 2 (dua) Calon atau lebih memperoleh jumlah suara
terbanyak yang sama, maka penetapan calon terpilih dilakukan
berdasarkan tingkat pendidikan yang tertinggi.
(3) Dalam hal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memiliki tingkat
pendidikan yang sama, maka penetapan calon terpilih berdasarakan
usia yang termuda.
Paragraf 4
Pelaporan Hasil
Pemilihan
Pasal 95
(1) Hasil musyawarah desa pemilihan kepala desa antar waktu melalui
musyawarah mufakat atau pemungutan suara dituangkan dalam berita
acara yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa dan
sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota Panitia Pemilihan Desa,
serta dapat ditandatangani oleh saksi calon.
(2) Dalam hal saksi tidak menandatangani berita acara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), maka hasil musyawarah mufakat atau
penghitungan suara tetap dinyatakan sah.
(3) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan oleh
panitia kepada Musyawarah Desa untuk mendapat pengesahan.
(4) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam 4
(empat) rangkap masing-masing untuk Panitia Pemilihan, BPD, Camat
dan Bupati serta Dinas yang membidangi urusan desa.
Paragraf 5
Pengesahan
Pasal 96
(1) Musyawarah Desa mengesahkan Calon Kepala Desa Terpilih hasil
musyawarah mufakat atau pemungutan suara dan dituangkan dalam
berita acara.
(2) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh
ketua BPD, Penjabat Kepala Desa dan salah seorang perwakilan peserta
Musyawarah Desa.
45
(3) Apabila ketua BPD berhalangan sebagai pimpinan Musyawarah Desa,
berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh
Penjabat Kepala Desa.
(4) Apabila Penjabat Kepala Desa berhalangan hadir dalam Musyawarah
Desa, berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditandatangani
oleh yang mewakili Penjabat Kepala Desa yang ditunjuk secara tertulis
oleh Penjabat Kepala Desa.
Bagian Ketiga
Tahapan Pelaporan
Pasal 97
Tahapan pelaporan calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 76 dan Pasal 77 berlaku mutatis mutandis bagi pelaporan calon kepala
desa antar waktu terpilih.
BAB IX
PENGADUAN DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL
Bagian Kesatu
Mekanisme Pengaduan
Pasal 98
(1) Calon kepala desa yang keberatan terhadap penetapan calon kepala
desa terpilih dapat mengajukan pengaduan secara tertulis kepada
Bupati dengan tembusannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan
Kabupaten paling lambat 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal
penetapan berita acara penetapan kepala desa terpilih.
(2) Pengaduan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
berkenaan dengan hasil perhitungan suara yang mempengaruhi
terpilihnya calon kepala desa dan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pelapor;
b. identitas terlapor; dan
c. uraian singkat pengaduan.
(3) Pengaduan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
disertai bukti dan/atau data dukung yang menguatkan alasan
keberatan atas hasil pemilihan kepala desa.
(4) Dalam hal pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
berkenaan atau di luar hasil perhitungan suara atau berkenaan dengan
hasil perhitungan suara tetapi tidak mempengaruhi terpilihnya calon
kepala desa tidak dapat ditindaklanjuti.
46
Pasal 99
Uraian singkat pengaduan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (2)
huruf c sekurang-kurangnya memuat:
a. apa perbuatan yang merugikan;
b. siapa yang melakukan perbuatan;
c. kapan perbuatan dilakukan;
d. dimana perbuatan dilakukan; dam
e. bagaimana perbuatan dilakukan.
Paragraf 2
Objek Sengketa Hasil Pemilihan
Pasal 100
Objek sengketa dalam perselisihan hasil pemilihan kepala desa meliputi:
a. Berita Acara Hasil Perhitungan Suara sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 72 ayat (2); dan/atau
b. Berita Acara Penetapan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 74 ayat (2).
Paragraf 3
Para Pihak Sengketa Hasil Pemilihan
Pasal 101
Para pihak dalam perselisihan hasil pemilihan kepala desa meliputi:
a. calon kepala desa;
b. calon kepala desa terpilih; dan/atau
c. panitia pemilihan kepala desa.
Paragraf 4
Mekanisme
Penyelesaian
Pasal 102
(1) Setelah menerima pengaduan tertulis sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 98 ayat (1), Bupati menugaskan Panitia Pemilihan Kabupaten
untuk memfasilitasi penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala
desa.
(2) Penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak Bupati
menerima pengaduan tertulis.
47
Pasal 103
(1) Paling lama 3 (tiga) hari sejak pengaduan keberatan diterima, panitia
pemilihan kabupaten berkewajiban menyelesaikan perselisihan hasil
pemilihan kepala desa melalui musyawarah mufakat.
(2) Musyawarah untuk mufakat diikuti oleh para pihak sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 101 dan dapat melibatkan tokoh agama, tokoh
adat dan/atau tokoh masyarakat.
(3) Hasil musyawarah untuk mufakat dituangkan dalam berita acara dan
ditandatangani oleh semua pihak yang hadir.
(4) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada
Bupati sebagai laporan.
Pasal 104
(1) Dalam musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud dalam pasal
103 tidak mencapai kesepakatan, Panitia pemilihan Kabupaten
melaksanakan pemeriksaan lanjutan meliputi:
a. Pemeriksaan dan klarifikasi keterangan kepada para pihak terkait;
dan
b. Verifikasi bukti dan/atau data dukung.
(2) Pemeriksaan lanjutan dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari setelah
tidak terjadinya kesepakatan melalui musyawarah untuk mufakat.
(3) Panitia Pemilihan Kabupaten bekewajiban melaksanakan pemeriksaaan
lanjutan secara berimbang dan transparan.
(4) Dalam rangka pemeriksaan lanjutan, Panitia Pemilhan Kabupaten dapat
memanggil para pihak terkait untuk didengarkan keterangannya.
(5) Dalam hal pemanggilan dilaksanakan dan para pihak terkait tidak hadir
maka pemeriksaan lanjutan tetap dianggap sah tanpa mendengarkan
keterangan para pihak terkait.
Pasal 105
(1) Panitia Pemilihan Kabupaten melaksanakan rapat untuk pengambilan
keputusan dan rekomendasi terhadap hasil pemeriksaan lanjutan
sebagaimana dimaksut dalam pasal 104.
(2) Hasil rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
berita acara yang ditandatangani oleh semua peserta yang hadir.
(3) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada
Bupati sebagai laporan.
(4) Bupati menetapkan Keputusan Bupati tentang Penyelesaian
Perselisihan sesuai Berita Acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
48
(5) Keputusana Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat final
dan mengikat.
(6) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) meliputi:
a. menolak pengaduan keberatan terhadap hasil Pemilihan Kepala
Desa;
b. melaksanakan perhitungan suara ulang; atau
c. mengadakan Pemilihan Kepala Desa ulang.
Pasal 106
Pengaduan dan penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 99 sampai dengan Pasal 105 berlaku
mutatis mutandis bagi pengaduan dan penyelesaian perselisihan hasil
musyawarah desa pemilihan kepala desa antar waktu.
BAB X
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PADA KONDISI BENCANA NONALAM CORONA VIRUS DESEASE 2019
Bagian Kesatu
Panitia Pemilihan
Pasal 107
(1) Dalam kondisi bencana nonalam corona virus desease 2019, panitia
pemilihan kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2)
wajib melibatkan satuan tugas penanganan corona virus desaese 2019
tingkat kabupaten.
(2) Dalam kondisi bencana nonalam Corona Virus Disease 2019, Bupati
membentuk sub kepanitiaan di kecamatan pada panitia pemilihan
kabupaten yang terdiri dari:
a. unsur forum komunikasi pimpinan kecamatan;
b. satuan tugas penanganan Corona Virus Disease 2019 kecamatan;
dan
c. unsur terkait lainnya.
(3) Tugas sub kepanitiaan pemilihan di Kecamatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) meliputi:
a. melakukan sosialisasi dan edukasi protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa kepada panitia pemilihan di
Desa, calon Kepala Desa, masyarakat Desa dan satuan tugas
penanganan Corona Virus Disease 2019 Desa serta unsur terkait
lainnya;
49
b. mengawasi penerapan protokol kesehatan dalam pemilihan kepala
desa; dan
c. menyampaikan hasil pengawasan penerapan protokol kesehatan
dalam pemilihan kepala desa kepada Ketua Panitia Pemilihan di
Kabupaten.
Bagian Kedua
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Pasal 108
(1) Pelaksanaan tahapan persiapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
dalam kondisi bencana nonalam corona virus desease 2019 dilakukan
dengan penerapan protokol kesehatan.
(2) Protokol kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44A – Pasal
44G Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa berlaku mutatis mutandis
bagi Peraturan Bupati ini.
Pasal 109
Ketentuan mengenai pemilihan kepala desa dalam kondisi bencana nonalam
corona virus desease 2019 berlaku sampai berakhirnya masa status keadaan
darurat bencna yang ditetapkan presiden.
BAB XI
MASA JABATAN KEPALA DESA
DAN KEPALA DESA
ANTARWAKTU
Paragraf 1
Masa Jabatan Kepala Desa
Pasal 110
(1) Kepala Desa memegang jabatan selama 6 (enam) tahun terhitung sejak
tanggal pelantikan.
(2) Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menjabat
paling lama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau tidak
secara berturut-turut.
(3) Dalam hal Kepala Desa mengundurkan diri sebelum habis masa
jabatannya atau diberhentikan, Kepala Desa dianggap telah menjabat 1
(satu) periode masa jabatan.
50
Paragraf 2
Masa Jabatan Kepala Desa Antar Waktu
Pasal 111
(1) Masa jabatan Kepala Desa antar waktu adalah sisa masa jabatan Kepala
Desa yang berhenti terhitung sejak tanggal pelantikan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 ayat (2) dan ayat (3)
berlaku bagi Kepala Desa Antar Waktu.
BAB XII
BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
DAN PEMILIHAN KEPALA DESA ANTARWAKTU
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 112
Biaya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa disusun berdasarkan prinsip
efektifitas, efisiensi, akuntabilitas dan transparansi anggaran.
Bagian Kedua
Biaya Pemilihan Kepala Desa
Pasal 113
(1) Biaya pemilihan Kepala Desa Serentak dibebankan pada APBD dan
dana bantuan dari APB Desa.
(2) Biaya pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan
untuk penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa, antara lain :
a. administrasi (pengumuman, surat undangan, alat tulis dan
perlengkapan lainnya);
b. pengadaan logistik pemilihan kepala desa;
c. honorarium panitia;
d. makan minum;
e. rapat - rapat;
f. dokumentasi;
g. perjalanan dinas;
h. biaya pengamanan pemilihan kepala desa;
i. pengadaan PDUB kepala desa terpilih; dan
j. pelantikan Kepala Desa.
(3) Biaya pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam
pelaksanaan digunakan untuk membiayai kebutuhan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan dengan prinsip saling melengkapi
demi terpenuhinya pelaksanaan pemilihan kepala Desa.
51
(4) Biaya Pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui Musyawarah Desa
dibebankan pada APB Desa.
(5) Biaya pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dipergunakan
untuk penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa antar waktu.
(6) Biaya pemilihan kepala Desa dalam kondisi Corona Virus Disease 2019
dapat didukung dari anggaran pendapatan dan belanja desa sesuai
kemampuan keuangan desa.
Bagian Keempat
Pertanggungjawaban
Pasal 114
(1) Pertanggungjawaban keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 113
ayat (2), ayat (3), dan ayat (5) disampaikan panitia pemilihan kepada
BPD paling lambat 14 (empat belas) hari setelah laporan dan berita
acara pemilihan diterima oleh BPD.
(2) Mekanisme pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
mengacu pada bentuk dan pertanggungjawaban sesuai ketentua
peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Pasal 115
(1) Pertanggungjawaban BPD tentang hasil pemilihan Kepala Desa
disampaikan dalam laporan hasil kerja BPD kepada masyarakat.
(2) Mekanisme laporan hasil kerja BPD sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), mengacu pada Peraturan Daerah tentang BPD.
BAB XIII
PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
Pasal 116
(1) Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dengan memfasilitasi dan mengawasi pelaksanaan
seluruh tahapan pemilihan kepala desa.
(3) Tugas pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilaksanakan oleh Pamitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1).
52
BAB XIV
LARANGAN
Pasal 117
Setiap orang atau sekelompok orang dilarang :

a. secara sengaja menghalangi panitia dan warga masyarakat
menggunakan haknya untuk memilih dan dipilih;
b. menghasut dan mengintimidasi warga masyarakat dalam menggunakan
hak pilihnya; dan
c. memberikan tanda-tanda/keterangan hasil penghitungan suara
sebelum diumumkan oleh panitia.
BAB XV
KETENTUAN LAIN -
LAIN
Pasal 118
(1) Tahapan, jadwal dan hari pelaksanaan pemungutan suara diatur lebih
lanjut dan ditetapkan dengan keputusan bupati.
(2) Tata tertib pelaksanaan tahapan pemilihan kepala desa diatur dan
ditetapkan dengan keputusan panitia pemilihan kepala desa.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 119
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Timor
Tengah Utara.
53
BERITA DAERAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA TAHUN 2022
NOMOR 925
54
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN BUPATI TIMOR TENGAH UTARA
NOMOR 148 TAHUN 2022
TENTANG
I. UMUM
Sesuai dengan amanat Pasal 2 ayat (2), Pasal 28 ayat (5), Pasal 34 ayat
(3) , Pasal 34 ayat (3), Pasal 38 ayat (2), Pasal 48 ayat (3), Pasal 58
ayat (9) dan Pasal 72 Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara
Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor
6 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Timor
Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa,
Pemerintah Daerah memiliki amanat untuk mengatur ketentuan lebih
lanjut pelaksanaan pemilihan kepala desa melalui Peraturan Bupati.
Kebijakan ini sangat penting untuk mengatur teknis pelaksanaan
pemilihan kepala desa sesuai kebutuhan dan kondisi daerah.
Untuk itu, Pemerintah Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara yang
bertekad untuk mewujudkan Pemilihan Kepala Desa yang lancar dan
sukses menetapkan pedoman pelaksanaan pemilihan kepala desa melalui
Peraturan Bupati
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
55
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Ayat (2) huruf c
Warna surat suara setiap dusun berbeda untuk memudahkan
panitia ketika menentukan calon kepala desa terpilih apabila
terdapat perolehan jumlah suara sah yang sama lebih dari 1 (satu)
orang calon.
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup jelas
Pasal 35
Cukup jelas
Pasal 36
Cukup jelas
Pasal 37
Cukup jelas
Pasal 38
Cukup jelas
Pasal 39
Cukup jelas
Pasal 40
Cukup jelas
56
Pasal 41
Cukup jelas
Pasal 42
Cukup jelas
Pasal 43
Cukup jelas
Pasal 44
Cukup jelas
Pasal 45
Cukup jelas
Pasal 46
Cukup jelas
Pasal 47
Cukup jelas
Pasal 48
Cukup jelas
Pasal 49
Cukup jelas
Pasal 50
Cukup jelas
Pasal 51
Cukup jelas
Pasal 52
Cukup jelas
Pasal 53
Cukup jelas
Pasal 54
Cukup jelas
Pasal 55
Cukup jelas
Pasal 56
Cukup jelas
Pasal 57
Cukup jelas
Pasal 58
Cukup jelas
Pasal 59
Cukup jelas
Pasal 60
Cukup jelas
Pasal 61
Cukup jelas
Pasal 62
Cukup jelas
Pasal 63
Cukup jelas
Pasal 64
Cukup jelas
Pasal 65
Cukup jelas
Pasal 66
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan surat suara yang rusak antara lain: sobek,
sudah dicoblos, gambar foto calon tidak jelas, tidak terdapat nomor
urut dan/atau nama calon.
57
Pasal 67
Cukup jelas
Pasal 68
Ayat (1)
Perpanjangan waktu pemungutan suara hanya diberikan kepada
pemilih yang telah terdaftar dalam daftar hadir untuk menggunakan
hak pilihnya.
Pasal 69
Cukup jelas
Pasal 70
Cukup jelas
Pasal 71
Cukup jelas
Pasal 72
Cukup jelas
Pasal 73
Cukup jelas
Pasal 74
Cukup jelas
Pasal 75
Ayat (1)
Calon kepala desa yang memeperoleh suara terbanyak pada jumlah
dusun yang lebih banyak adalah calon kepala desa yang menang
pada beberapa dusun.
Contoh:
Desa yang memiliki 3 dusun, maka calon yang menang minimal di
2 dusun ditetapkan sebagai calon kepala desa terpilih.
Desa yang memiliki 4 dusun, maka calon yang menang minimal di
3 dusun ditetapkan sebagai calon kepala desa terpilih.
Desa yang memiliki 5 dusun, maka calon kepala desa yang menang
minimal di 3 dusun ditetapkan sebagai calon kepala desa terpilih.
Pasal 76
Cukup jelas
Pasal 77
Cukup jelas
Pasal 78
Cukup jelas
Pasal 79
Cukup jelas
Pasal 80
Cukup jelas
Pasal 81
Cukup jelas
Pasal 82
Cukup jelas
Pasal 83
Cukup jelas
Pasal 84
Cukup jelas
Pasal 85
Cukup jelas
Pasal 86
Cukup jelas
58
Pasal 87
Cukup jelas
Pasal 88
Cukup jelas
Pasal 89
Cukup jelas
Pasal 90
Cukup jelas
Pasal 91
Cukup jelas
Pasal 92
Cukup jelas
Pasal 93
Cukup jelas
Pasal 94
Cukup jelas
Pasal 95
Cukup jelas
Pasal 96
Cukup jelas
Pasal 97
Cukup jelas
Pasal 98
Cukup jelas
Pasal 99
Cukup jelas
Pasal 100
Cukup jelas
Pasal 101
Cukup jelas
Pasal102
Cukup jelas
Pasal 103
Cukup jelas
Pasal 104
Cukup jelas
Pasal 105
Cukup jelas
Pasal 106
Cukup jelas
Pasal 107
Cukup jelas
Pasal 108
Cukup jelas
Pasal 109
Cukup jelas
Pasal 110
Cukup jelas
Pasal 111
Cukup jelas
Pasal 112
Cukup jelas
Pasal 113
Cukup jelas
59
Pasal 114
Cukup jelas
Pasal 115
Cukup jelas
Pasal 116
Cukup jelas
Pasal 117
Cukup jelas
Pasal 118
Cukup jelas
Pasal 119
Cukup lanjut
60
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI TIMOR TENGAH
UTARA NOMOR 148 TAHUN 2022
TENTANG
TAHAPAN, LANGKAH DAN CONTOH FORMAT

A. TAHAPAN DAN LANGKAH PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. TAHAP I : PERSIAPAN
a. Langkah 1 : Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa.
1) Pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Desa
dilakukan oleh BPD paling lambat 6 (enam) bulan
sebelum berakhir masa jabatan Kepala Desa.
2) Tembusan surat pemberitahuan akhir masa jabatan
Kepala Desa wajib disampaikan kepada Bupati dan
Camat.
3) Contoh format surat pemberitahuan akhir masa
jabatan Kepala Desa sesuai format B.1.
b. Langkah 2 : Pembentukan Panitia Pemilihan Kabupaten dengan
Keputusan Bupati.
c. Langkah 3 : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh BPD.
1. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh
BPD dilakukan melalui mekanisme:
a. Pembentukan Panitia Pemilihan dilakukan dalam
rapat musyawarah BPD.
b. Rapat BPD dinyatakan sah apabila dihadiri oleh
paling sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah
anggota BPD dan dihadiri pula oleh perwakilan
unsur perangkat desa, lembaga kemasyarakatan
Desa, tokoh masyarakat, tokoh pendidikan, tokoh
agama, tokoh adat, tokoh pemuda dan tokoh
perempuan.
c. Perwakilan unsur sebagaimana dimaksud pada
huruf b dapat menyampaikan usulan nama calon
anggota Panitia Pemilihan.
d. Pengambilan keputusan oleh BPD dilakukan
dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat.
e. Pelaksanaan rapat musyawarah BPD dituangkan
dalam berita acara sesuai Format B.2.
f. Dalam hal pengambilan keputusan dengan cara
musyawarah tidak tercapai, maka pengambilan
keputusan dilakukan melalui pemungutan suara
dan hasil pemungutan suara dinyatakan sah
apabila disetujui oleh paling sedikit ½ (satu per
dua) ditambah 1 (satu) dari jumlah anggota BPD
yang hadir.
61
g. Hasil rapat musyawarah BPD ditetapkan dengan
keputusan BPD.
h. Contoh format keputusan BPD tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan sesuai Format
B.3.
i. BPD wajib menyampaikan laporan tentang
pembentukan Panitia Pemilihan kepada Bupati
melalui Camat.
j. Contoh format Laporan BPD tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan sesuai Format
B.4.
2. Kriteria Panitia Pemilihan
a. Panitia Pemilihan berjumlah 9 (sembilan) Orang
yang terdiri dari unsur:
1) perangkat Desa sebanyak 1 (satu) orang.
2) lembaga kemasyarakatan Desa sebanyak 2
(dua) orang.
3) tokoh masyarakat sebanyak 1 (satu) orang.
4) tokoh pendidikan sebanyak 1 (satu) orang.
5) tokoh agama sebanyak 1 (satu) orang.
6) tokoh adat sebanyak 1 (satu) orang.
7) tokoh pemuda sebanyak 1 (satu) orang.
8) tokoh perempuan sebanyak 1 (satu) orang.
b. Syarat untuk dapat diangkat sebagai anggota
Panitia Pemilihan:
1) berusia paling rendah 21 (dua puluh satu)
tahun;
2) penduduk Desa setempat;
3) sehat secara jasmani dan rohani;
4) berijazah minimal SMA atau sederajad;
5) tidak sedang menjadi anggota BPD;
6) besikap jujur, adil, netral dan objektif; dan
7) bersedia menjadi anggota yang dibuktikan
dengan surat pernyataan sesuai Format B.5.
3. Larangan bagi Panitia Pemilihan
Panitia Pemilihan dilarang:
a. mempengaruhi pemilih dalam menggunakan
haknya untuk memilih;
b. memihak calon kepala desa tertentu;
c. menerima atau memberikan hadiah, imbalan atau
fasilitas apapun dari atau kepada pemilih
dan/atau calon kepala desa dengan tujuan untuk
memihak kepada pemberi hadiah, imbalan atau
fasilitas;
d. melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai dengan
tugas sebagai Panitia Pemilihan;
e. menetapkan pemilih dalam DPT yang tidak
memenuhi syarat sebagai pemilih;
62
f. menetapkan Calon Kepala Desa yang kelengkapan
dan keabsahan persyaratannya belum atau tidak
terpenuhi;
g. melanggar ketentuan tahapan dan langkah
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; dan
h. menerima pungutan dalam proses Pemilihan
Kepala Desa.
4. Tugas Panitia Pemilihan:
a. merencanakan,mengkoordinasikan,penyelenggara
kan, mengawasi dan mengendalikan semua
tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan
kepada Bupati melalui camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan Pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal
calon;
e. melakukan simulasi tata cara pencoblosan surat
suara paling sidikit dua kali.
f. menetapkan calon yang telah memenuhi
persyaratan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan Kampanye;
i. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan
dan TPS;
j. melaksanakan pemungutan suara;
k. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan
suara dan mengumumkan hasil pemilihan;
l. menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih; dan
m.melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan.
d. Langkah 4 : Penyampaian Laporan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa.
1. Kepala Desa yang sementara menjabat dan yang
telah diberhentikan karena masa jabatannya telah
selesai wajib menyampaikan Laporan Akhir Masa
Jabatan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat.
2. Penyampaian Laporan Akhir Masa Jabatan Kepala
Desa yang sementara menjabat dilakukan paling
lambat 30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan
akhir masa jabatan oleh BPD.
3. Bentuk dan isi Laporan Akhir Masa Jabatan Kepala
Desa sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
4. Kepala Desa yang telah menyampaikan Laporan
akhir masa jabatan diberi surat keterangan telah
menyampaikan Laporan akhir masa jabatan oleh
Bupati.
63
5. Kepala Desa yang tidak menyampaikan surat
keterangan telah menyampaikan Laporan akhir masa
jabatan oleh Bupati kepada Panitia Pemilihan tidak
dapat mendaftar sebagai calon kepala Desa.
e. Langkah 5 Perencanaan biaya Pemilihan Kepala Desa.
1. Panitia Pemilihan wajib menyusun dan mengajukan
rencana biaya Pemilihan Kepala Desa yang
bersumber dari APBD kepada Bupati melalui OPD
yang membidangi urusan pemerintahan paling
lambat 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya
Panitia Pemilihan dengan tembusannya disampaikan
kepada BPD.
2. Panitia Pemilihan wajib menyusun dan mengajukan
rencana biaya Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala
Desa yang bersumber dari APBDes paling lambat 30
(tiga puluh) hari setelah terbentuknya Panitia
Pemilihan dengan tembusannya disampaikan kepada
BPD.
3. Standar biaya Pemilihan Kepala Desa disesuaikan
dengan Keputusan Bupati tentang standar harga.
4. Apabila lewat jangka waktu 30 (tiga puluh) hari dan
Panitia Pemilihan tidak menyusun dan/atau tidak
menyampaikan rencana biaya Pemilihan Kepala Desa
yang bersumber dari APBD, Bupati berwenang
menetapkan biaya Pemilihan Kepala Desa sesuai
perhitungan biaya Panitia Pemilihan Kabupaten.
5. Apabila lewat jangka waktu 30 (tiga puluh) hari dan
Panitia Pemilihan tidak menyusun dan/atau tidak
menyampaikan rencana biaya Pemilihan Kepala Desa
yang bersumber dari APBDes, Kepala Desa
berwenang menetapkan biaya Pemilihan Kepala Desa
sesuai APBDes.
6. Dalam hal Panitia Pemilihan tidak menyusun
dan/atau tidak menyampaikan rencana biaya
Pemilihan Kepala Desa kepada Bupati, BPD
memberikan sanksi administrasi kepada Panitia
Pemilihan.
7. Sanksi administrasi kepada Panitia Pemilihan
berupa:
a. teguran lisan; atau
b. teguran tertulis.
8. Contoh format rencana biaya Pemilihan Kepala Desa
sesuai Format B.6.
9. Contoh teguran tertulis kepada Panitia Pemilihan
sesuai Format B.7.
f. Langkah 6 : Persetujuan biaya Pemilihan Kepala Desa.
1. Persetujuan biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Bupati
ditetapkan dengan keputusan Bupati paling Lambat
30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal
64
pengajuan rencana biaya Pemilihan Kepala Desa.
2. Persetujuan biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Kepala
Desa ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa
paling lambat 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak
tanggal pengajuan rencana biaya Pemilihan Kepala
Desa.
g. Langkah 7 : Pendaftaran dan Penetapan Pemilih, terdiri dari:
1. Pendaftaran Pemilih.
a. Panitia Pemilihan melakukan pendaftaran Pemilih
paling lama 7 (tujuh) hari dengan mengacu pada
Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilu.
b. Panitia yang telah melakukan pendaftaran pemilih
diberikan surat keterangan telah melakukan
pendaftaran oleh ketua RT setempat.
c. Pemilih dicatat dalam daftar Pemilih dan diberikan
tanda bukti pendaftaran yang ditandatangani oleh
petugas pendaftar.
d. Contoh surat keterangan telah melakukan
pendaftaran oleh ketua RT setempat sesuai
Format B.8.
e. Contoh daftar pemilih sesuai Format B.9.
f. Contoh tanda bukti pendaftaran sesuai Format
B.10.
2. Pemutakhiran dan Validasi Daftar Pemilih.
a. Pemutakhiran dan validasi daftar Pemilih
dilakukan berdasarkan data penduduk desa
paling lambat 2 (dua) hari setelah pendaftaran
Pemilih.
b. Pemutakhiran dan validasi daftar Pemilih
dilakukan paling lama 4 (empat) hari.
c. Pemutakhiran dan validasi daftar Pemilih
dilakukan terhadap persyaratan Pemilih.
d. Selain persyaratan Pemilih, persyaratan dan
validasi daftar Pemilih juga dilakukan terhadap
Pemilih yang:
1) meninggal dunia;
2) pindah domisili ke Desa lain; atau
3) belum terdaftar.
3. Penetapan DPS.
1. Berdasarkan hasil pemutakhiran dan validasi
daftar Pemilih, Panitia Pemilihan menetapkan DPS
dalam berita acara DPS.
2. Contoh Berita Acara Penetapan DPS sesuai
Format B.11.
4. Pengumuman DPS.
a. Panitia Pemilih wajib mengumumkan DPS pada
tempat umum yang mudah dijangkau masyarakat
b. Pengajuan usul perbaikan nama/identitas,
65
pemberian informasi Pemilih yang sudah terdaftar
meninggal dunia, berpindah domisili, dan/atau
tidak lagi memenuhi syarat sebagai Pemilih dalam
jangka waktu pengumuman DPS.
c. Panitia Pemilihan melakukan verifikasi atas
adanya informasi penduduk yang telah menikah
di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun atau
adanya penduduk yang pindah datang dan
berdomisili paling singkat 6 (enam) bulan.
d. Apabila terdapat kebenaran informasi tersebut,
penduduk tersebut dicatat dalam Daftar Pemilih
Tambahan.
5. Perbaikan DPS.
a. Jika terdapat kebenaran usul perbaikan DPS,
Panitia Pemilih melakukan perbaikan DPS.
b. Perbaikan DPS oleh Panitia Pemilih wajib
melibatkan pengurus RT.
6. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan.
a. Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan dilakukan
oleh Panitia Pemilihan dilakukan paling lama 3
(tiga) hari dan dimulai sejak pengumuman DPS.
b. Daftar Pemilih Tambahan ditetapkan melalui
berita acara Daftar Pemilih Tambahan.
c. Contoh Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih
Tambahan sesuai Format B.12.
e. Penyampaian keberatan terhadap nama pemilih
dalam DPS atau Daftar Pemilih Tambahan dicatat
oleh Panitia Pemilihan dalam register masukan
masyarakat.
f. Contoh register keberatan atas pemilih dalam DPS
dan Daftar Pemilih Tambahan sesuai Format B.13.
7. Penetapan dan Pengumuman DPT.
a. Panitia Pemilih wajib menetapkan DPT
berdasarkan DPS yang sudah diperbaiki dan
Daftar Pemilih Tambahan dalam berita acara DPT.
b. DPT diumumkan di tempat strategis dalam jangka
waktu 3 (tiga) hari.
c. Contoh Berita Acara Penetapan DPT sesuai Format
B.14.
d. Panitia Pemilihan menyusun salinan DPT untuk
TPS.
e. Salinan DPT disampaikan kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten sebagai bahan penyusunan
kebutuhan surat suara dan alat kelengkapan
pemilihan.
66
2. TAHAP II : PENCALONAN
a. Langkah 1 : Pengumuman pendaftaran bakal Calon Kepala Desa.
1. Pengumuman pendaftaran bakal Calon Kepala Desa
dilakukan selama 3 (tiga) hari di tempat umum yang
mudah dijangkau masyarakat sesuai Format B.15.
wajib disertai dengan pengumuman syarat Calon
Kepala Desa beserta lampiran dokumen administrasi,
termasuk surat pernyataan yang harus disampaikan
kepada Panitia Pemilihan.
3. Contoh surat pernyataan yang harus disampaikan
atau dilampirkan oleh Calon Kepala Desa sesuai
Format B.16.
dapat dilakukan pada kegiatan pertemuan
keagamaan dan kegiatan lainnya sesuai kondisi
masyarakat setempat.
b. Langkah 2 : Pendaftaran bakal Calon Kepala Desa.
1. Pendaftaran bakal Calon Kepala Desa dilakukan
selama 6 (enam) hari pada setiap jam kerja di kantor
Kepala Desa sebagai sekretariat Panitia Pemilihan.
2. Pada saat mendaftar, bakal Calon Kepala Desa wajib
menyerahkan dokumen persyaratan administrasi dan
4 (empat) lembar pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
3. Dalam hal terdapat dokumen persyaratan Bakal
Calon Kepala Desa yang belum diserahkan kepada
Panitia Pemilihan, Panitia Pemilihan memberikan
kesempatan untuk melengkapinya paling lama 2
(dua) hari sejak bakal Calon mendaftar.
4. Dalam hal bakal calon yang mendaftar kurang dari 2
(dua) orang, Panitia Pemilihan melakukan
perpanjangan waktu pendaftaran paling lama 14
(empat belas) hari.
5. Contoh format pendaftaran bakal Calon Kepala Desa
dan tanda terima telah melengkapi dokumen
persyaratan sesuai Format B.17.
6. Format pendaftaran bakal Calon Kepala Desa dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), 1 (satu) rangkap wajib
diberikan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar, 2 (dua) rangkap dipegang oleh Panitia
Pemilihan.
c. Langkah 3 : Penetapan bakal Calon Kepala Desa.
1. Panitia Pemilihan menetapkan bakal Calon Kepala
Desa dalam berita acara penetapan bakal Calon
Kepala Desa 1 (satu) hari sesudah jangka waktu
pendaftaran.
2. Contoh berita acara penetapan bakal Calon Kepala
Desa sesuai Format B.18.
67
d. Langkah 4 : Pengumuman bakal Calon Kepala Desa.
Pengumuman bakal Calon Kepala Desa dilakukan sejak
ditetapkannya bakal Calon Kepala Desa.
e. Langkah 5 : Penelitian kelengkapan dan keabsahan dokumen

persyaratan bakal Calon Kepala Desa.
1. Penelitian kelengkapan dan keabsahan dokumen
persyaratan dilakukan dalam jangka waktu 6 (enam)
hari sejak penetapan bakal Calon Kepala Desa yang
terdiri dari:
a) penelitian kelengkapan dokumen selama 1 (satu)
hari.
b) penelitian keabsahan dokumen selama 5 (lima)
hari.
2. Penelitian keabsahan dokumen disertai klarifikasi
dokumen pada instansi berwenang untuk mendapat
surat keterangan sah atau tidak sahnya dokumen.
3. Klarifikasi dari instansi yang berwenang untuk
mendapat surat keterangan sah atau tidak sahnya
dokumen dilakukan apabila ada pengaduan secara
tertulis yang diajukan kepada Panitia Pemilihan atau
menurut Panitia Pemilihan terdapat dokumen yang
diragukan keabsahannya.
4. Dalam hal instansi berwenang terdapat di luar
Daerah, klarifikasi dapat dilakukan oleh Panitia
Pemilihan sesuai kemampuan keuangan yang ada.
5. Bakal Calon Kepala Desa yang dokumen
persyaratannya tidak lengkap dan/atau tidak sah
dinyatakan gugur.
6. Dalam hal bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi
persyaratan kurang dari 2 (dua) orang, Panitia
Pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran
selama 20 (dua puluh) hari.
7. Apabila setelah perpanjangan waktu pendaftaran
Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan tetap
kurang dari 2 (dua) orang, Bupati menunda
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sampai dengan
waktu yang ditetapkan kemudian melalui Keputusan
Bupati.
8. Contoh format penelitian kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan bakal Calon Kepala
f. Langkah 6 : Pengumuman hasil penelitian kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan bakal Calon Kepala
Desa.
1. Pengumuman hasil penelitian kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan dilakukan selama 3
(tiga) hari.
68
2. Dalam jangka waktu pengumuman, masyarakat
berhak menyampaikan masukan mengenai hasil
penelitian kelengkapan dan keabsahan dokumen
persyaratan bakal Calon Kepala Desa.
g. Langkah 7 : Tindak lanjut atas masukan dari masyarakat mengenai
hasil penelitian kelengkapan dan keabsahan dokumen.
1. Dalam hal adanya masukan masyarakat mengenai
hasil penelitian kelengkapan dan keabsahan
dokumen persyaratan bakal Calon Kepala Desa,
Panitia Pemilihan wajib memproses dan
menindaklanjutinya.
2. Tindak lanjut atas masukan masyarakat dilakukan
selama 4 (empat) hari, dimulai sejak pengumuman
dilaksanakan sampai dengan 1 (satu) hari setelah
jangka waktu pengumuman berakhir.
3. Hasil tindak lanjut atas masukan masyarakat dimuat
dalam berita acara tindak lanjut atas masukan
masyarakat.
4. Contoh format berita acara tindak lanjut atas
masukan masyarakat sesuai Format B.20.
h. Langkah 8 : Seleksi tambahan terhadap bakal Calon Kepala Desa.
persyaratan lebih dari 5 (lima) orang, Panitia
Pemilihan melakukan seleksi tambahan dalam
jangka waktu paling lambat 3 (tiga) hari.
2. Seleksi tambahan didasarkan pada bobot dan skala
kriteria yang hasilnya dituangkan dalam peringkat
dan peringkat I (pertama) sampai dengan peringkat V
(kelima) ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Bobot
dan skala kriteria didasarkan pada:
a. pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan;
b. tingkat pendidikan;
c. usia; dan
d. pengalaman bekerja di lembaga kemasyarakatan
Desa.
3. Penetapan bakal calon kepala desa menjadi calon
kepala desa melalui seleksi tambahan berdasarkan
urutan jumlah perolehan nilai.
i. Langkah 9 : Penetapan Calon Kepala Desa dan penentuan nomor
urut oleh Panitia Pemilihan.
persyaratan berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang
dan paling banyak 5 (lima) orang Panitia Pemilihan
menetapkan Calon Kepala Desa.
2. Penetapan Calon Kepala Desa disertai penentuan
nomor urut melalui pengundian secara terbuka dan
dapat dihadiri oleh Calon Kepala Desa.
3. Penentuan nomor urut Calon Kepala Desa melalui
pengundian disaksikan oleh BPD.
69
4. Nomor urut dan nama Calon Kepala Desa yang telah
ditetapkan disusun dalam daftar calon dan
dituangkan dalam berita acara penetapan Calon
Kepala Desa.
5. Setiap Calon Kepala Desa wajib menandatangani
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri
sebagai Calon Kepala Desa.
6. Contoh surat pernyataan tidak akan mengundurkan
diri sebagai Calon Kepala Desa sesuai Format B.22.
7. Contoh surat undangan penetapan dan penentuan
nomor urut calon Kepala Desa sesuai Format B.23.
8. Contoh berita acara penetapan Calon Kepala Desa
dan berita acara penetapan nomor urut Calon Kepala
j. Langkah 10 : Pengumuman Calon Kepala Desa.
Panitia Pemilihan mengumumkan nama Calon Kepala
Desa melalui media massa dan/atau papan
pengumuman paling lama 7 (tujuh) hari sejak tanggal
penetapan.
k. Langkah 11 : Kampanye.
1. Calon Kepala Desa dapat melakukan Kampanye.
2. Tata cara pelaksanaan Kampanye ditetapkan oleh
Panitia, meliputi jadwal, lokasi dan bentuk
Kampanye ditetapkan dengan Keputusan Panitia
Pemilihan.
3. Contoh Keputusan Panitia Pemilihan tentang jadwal,
lokasi dan bentuk Kampanye sesuai Format B.25.
4. Kampanye dilakukan paling lama 3 (tiga) hari
sebelum dimulainya masa tenang.
5. Kampanye memuat visi dan misi Calon Kepala Desa
jika terpilih sebagai Kepala Desa.
6. Visi dan Misi wajib disampaikan secara tertulis
kepada Panitia Pemilihan dan Panitia Pemilihan
Kabupaten sejak pengumuman Calon Kepala Desa
sampai dengan 1 (satu) hari sebelum dimulainya
masa Kampanye.
7. Contoh visi dan misi Calon Kepala Desa sesuai
Format B.26.
k. Langkah 12 : Masa tenang.
Masa tenang selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara.
3. TAHAP III : PEMUNGUTAN SUARA
a. Langkah 1 : Penyampaian surat undangan pemungutan suara.
1. Panitia Pemilihan dengan dibantu kepala dusun,
pengurus RW dan pengurus RT mendatangi rumah
Pemilih untuk menyampaikan surat undangan sesuai
dengan DPT.
70
2. Surat undangan berisi waktu dan TPS.
3. Pemberian surat undangan kepada Pemilih disertai
dengan tanda terima yang dibubuhi tanda tangan
atau cap jempol penerima surat undangan.
4. Contoh surat undangan pemungutan suara sesuai
Format B.27.
b. Langkah 2 Pemungutan suara:
1. Sebelum pemungutan suara, setiap Calon Kepala
Desa wajib menandatangani:
a) Surat pernyataan menerima dan menyatakan
pelaksanaan tahap I sampai dengan tahap III
Pemilihan Kepala Desa adalah sah sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Surat pernyataan siap kalah atau menang.
2. Contoh surat pernyataan menerima dan menyatakan
pelaksanaan sah tahap I sampai dengan tahap III
Pemilihan Kepala Desa sesuai Format B.28.
3. Contoh Surat Pernyataan siap kalah atau menang
sesuai Format B.29.
4. Setiap Pemilih yang hadir di TPS harus
menyampaikan surat undangan, mengisi daftar hadir
yang disiapkan Panitia Pemilihan dan diberikan
selembar surat suara.
5. Bagi Pemilih yang tidak mendapat undangan atau
tidak membawa undangan ke TPS tetap
menggunakan hak pilihnya sepanjang namanya
terdaftar dalam DPT dengan menyampaikan
dokumen kependudukan dari OPD yang berwenang;
6. Pemilih penyandang disabilitas (cacat atau tidak
mampu secara fisik) dapat menggunakan hak
suaranya di TPS dengan didampingi oleh keluarga
atau kerabat terdekatnya.
7. Salinan DPT dan contoh surat suara yang memuat
foto, nama dan nomor urut calon kepala desa wajib
ditempel pada tempat yang disediakan di TPS.
8. Panitia Pemilihan wajib menyampaikan kepada
pemilih untuk memastikan namanya pada salinan
DPT;
9. Pemungutan suara dimulai pada pukul 08.00 WITA.
10. Panitia Pemilihan wajib menyiapkan daftar hadir bagi
pemilih yang datang di TPS berdasarkan salinan DPT;
11. Sebelum melaksanakan pemungutan suara, Panitia
Pemilihan melakukan kegiatan:
a. pembukaan kotak suara;
b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
d. penghitungan jumlah surat suara, jenis dokumen
dan peralatan yang dituangkan dalam Berita
71
Acara sesuai Format B.30;
e. penandatanganan surat suara oleh ketua panitia,
wakil ketua panitia atau sekretaris panitia.
12. Pemungutan suara dilakukan dengan memberikan
suara melalui surat suara yang berisi nomor, foto
dan nama calon.
13. Pemilihan dilakukan dengan cara mencoblos salah
satu calon dalam surat suara menggunakan alat
coblos yang disediakan.
14. Pemilih yang telah selesai mencoblos diberikan tanda
khusus.
c. Langkah 3 Penghitungan Suara.
1. Penghitungan suara dilakukan di TPS dan dimulai
pada pukul 14.00 WITA.
2. Penghitungan suara dapat dihadiri oleh saksi Calon
Kepala Desa, BPD, pengawas dan masyarakat.
3. Saksi Calon Kepala Desa harus membawa surat
mandat dari Calon Kepala Desa yang bersangkutan.
4. Sebelum penghitungan suara dimulai, Panitia
Pemilihan menghitung:
a) jumlah Pemilih yang memberikan suara
berdasarkan salinan DPT untuk TPS;
b) jumlah Pemilih dari TPS lain apabila jumlah TPS
lebih dari satu;
c) jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
d) jumlah surat suara yang dikembalikan oleh
Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos.
5. Suara untuk Pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah
apabila:
a) surat suara ditandatangani oleh ketua panitia,
wakil ketua panitia atau sekretaris panitia ;
b) tanda coblos menggunakan alat coblos yang
disediakan oleh Panitia Pemilihan; dan
c) tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak
segi empat yang memuat satu calon; atau
d) tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto dan nama calon
yang telah ditentukan; atau
e) tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam
salah satu kotak segi empat yang memuat nomor,
foto, dan nama calon; atau
f) tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak
segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama
calon.
6. Dalam penghitungan suara Panitia Pemilihan
melakukan kegiatan:
a) menyatakan pelaksanaan pemungutan suara di
TPS ditutup, dan pelaksanaan penghitungan
suara dimulai;
72
b) membuka kotak suara dengan disaksikan oleh
semua yang hadir;
c) mengeluarkan surat suara dari kotak suara satu
demi satu dan meletakkan di meja Panitia
Pemilihan;
d) menghitung jumlah surat suara dan
memberitahukan jumlah tersebut kepada yang
hadir serta mencatat jumlah yang diumumkan;
e) membuka tiap lembar surat suara, meneliti hasil
pencoblosan yang terdapat pada surat suara dan
mengumumkan yang dilakukan oleh 1 (satu)
orang Anggota Panitia Pemilihan yang ditunjukan
kepada yang hadir terkait sah atau tidak sahnya
surat suara; dan
f) Panitia Pemilihan wajib mencatat hasil
pemeriksaan yang diumumkan sebagaimana
dimaksud pada huruf e dengan menggunakan
format catatan penghitungan suara sesuai contoh
format catatan penghitungan suara (Format B.31.
7. Hasil penghitungan suara dituangkan dalam berita
acara dan ditandatangani oleh ketua/wakil
ketua/sekretaris dan paling rendah 2 (dua) orang
anggota Panitia Pemilihan serta dapat pula
ditandatangani oleh saksi Calon Kepala Desa (Contoh
berita acara hasil penghitungan suara sesuai Format
B.32).
8. Berita acara yang tidak ditandatangani oleh saksi
Calon Kepala Desa tetap sah sebagai dasar untuk
penetapan hasil Pemilihan Kepala Desa.
9. Panitia Pemilihan memberikan salinan berita acara
hasil penghitungan suara dan/atau berita acara
rekapitulasi hasil penghitungan suara kepada setiap
saksi calon yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar
dan menempelkan 1 (satu) eksemplar berita acara
hasil penghitungan suara di tempat umum.
10. Dalam hal terdapat desa dengan TPS lebih dari 1
(satu), rekapitulasi hasil perhitungan suara
dilakukan pada TPS yang berada pada Kantor Desa
atau ibu kota Desa dan dapat dihadiri oleh saksi
Calon Kepala Desa/Calon Kepala Desa, BPD, Tim
Pengawas dan masyarakat desa. (Contoh berita acara
rekapitulasi hasil penghitungan suara sesuai Format
B.33).
11. Berdasarkan berita acara hasil penghitungan
suara/berita acara rekapitulasi hasil penghitungan
suara, Panitia Pemilihan menetapkan Calon Kepala
Desa Terpilih. (Contoh Keputusan Panitia Pemilihan
tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih sesuai
73
Format B.34).
12. Seluruh berita acara beserta kelengkapannya,
dimasukkan dalam sampul khusus yang disediakan
dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang pada
bagian luar ditempel label atau segel.
13. Panitia Pemilihan menyerahkan berita acara hasil
penghitungan suara dan/atau berita acara
rekapitulasi hasil penghitungan suara, surat suara
dan alat kelengkapan administratif pemungutan dan
penghitungan suara kepada BPD segera setelah
selesai penghitungan suara.
14. Perlengkapan dan perlengkapan pendukung
pelaksanaan pemungutan suara disimpan dan
diamankan oleh BPD setelah selesainya tahapan
pemungutan suara.
4. TAHAP IV : PENETAPAN
a. Langkah 1 : Penyampaian laporan hasil Pemilihan Kepala Desa oleh
Panitia Pemilihan kepada BPD.
1. Laporan hasil Pemilihan Kepala Desa disampaikan
kepada BPD paling lambat 3 (tiga) hari setelah
penghitungan suara dengan melampirkan Berita
Acara Hasil Perhitungan Suara dan Keputusan
Panitia Pemilih tentang Penetapan Calon Kepala Desa
Terpilih.
2. Contoh laporan hasil Pemilihan Kepala Desa kepada
BPD sesuai Format B.35.
b. Langkah 2 : Penyampaian Calon Kepala Desa Terpilih oleh BPD
kepada Bupati.
1. Berdasarkan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa
oleh Panitia Pemilihan, BPD menyampaikan Calon
Kepala Desa Terpilih kepada Bupati melalui Camat
dengan tembusan kepada Kepala Desa atau Penjabat
Kepala Desa.
2. Penyampaian Calon Kepala Desa Terpilih kepada
Bupati paling lambat 3 (tiga) hari setelah BPD
menerima laporan dari Panitia Pemilihan. (Contoh
Laporan BPD tentang Calon Kepala Desa Terpilih
sesuai Format B.36).
3. Camat wajib memfasilitasi BPD dalam
menyampaikan laporan BPD kepada Bupati.
4.
c. Langkah 3 : Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa.

Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan
Kepala Desa dengan keputusan Bupati paling lambat 30
(tiga puluh) hari setelah menerima surat BPD.
74
d. Langkah 4 : Pengadaan PDUB bagi kepala desa terpilih oleh
pemerintah desa
e. Langkah 5 : Bimbingan teknis pembekalan masa awal tugas bagi
para kepala desa terpilih dan persiapan pelantikan oleh
DPMD
f. : Pengambilan sumpah dan pelantikan kepala desa secara
serentak di kabupaten.
75
B. CONTOH FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA
1. FORMAT B.1
SURAT PEMBERITAHUAN AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN ... (Diisi Nama Kecamatan)
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … (Diisi Nama Desa)
…, … … 20…
Kepada
Nomor : …/…/…/…. Yth. Sdr. …
Lampiran :… di
Perihal : Pemberitahuan Akhir Masa Tempat.
Jabatan Kepala Desa.
Berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan

Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022
tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor
6 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah
Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022 tentang
Pemilihan Kepala Desa, maka disampaikan kepada Saudara hal-
hal sebagai berikut:
1. Masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa … akan berakhir
pada tanggal …
2. Agar Saudara segera menyiapkan Laporan Akhir Masa
Jabatan Kepala Desa dan menyampaikannya kepada Bupati
paling lambat 30 hari kerja terhitung setelah pemberitahuan
akhir masa jabatan ini.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan kepada

Saudara untuk diketahui dan dilaksanakan.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

KETUA,
Tembusan:
1. Bupati Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
2. Ketua DPRD Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
3. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
4. Inspektur Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
5. Camat … di …
76
2. FORMAT B.2
BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA
PEMILIHAN KEPALA

KECAMATAN.....
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.....
BERITA ACARA RAPAT RAPAT MUSYAWARAH
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA NOMOR: …/BA/BPD /2017
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … dua ribu tujuh belas bertempat
di … telah dilakukan rapat musyawarah BPD tentang pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20... dan dihadiri pula oleh unsur terkait
(daftar hadir terlampir) dengan keanggotaan dan komposisi sebagai berikut:
1. Nama : ................................. berasal dari unsur ..........
berkedudukan sebagai Ketua merangkap anggota
berkedudukan sebagai Wakil Ketua merangkap anggota
berkedudukan sebagai Sekretaris merangkap anggota
berkedudukan sebagai anggota
1.
Ketua merangkap anggota Tanda tangan
2.
Wakil ketua merangkap Tanda tangan
anggota
3.
Sekretaris merangkap anggota Tanda tangan
4.
Anggota Tanda tangan
5.
77
3. FORMAT B.3
KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...
NOMOR …/KEP/BPD. … /20…
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …
MASA JABATAN …
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,

Menimbang : a. bahwa sehubungan dengan telah (atau akan)
berakhirnya masa jabatan Kepala Desa .. Masa Jabatan
.., perlu dilakukan proses pemilihan kepala desa Masa
Jabatan ..;
b. bahwa untuk kelancaran proses pemilihan kepala desa,
perlu dibentuk panitia pemilihan kepala desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …
Masa Jabatan …;
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
78
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 20l4 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 20l4 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 20l4 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Badan
Usaha Milik Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Nomor 136);
7. Peraturan Bupati Timor Tengah Utara Nomor 148
Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Timor Tengah
Utara Tahun 2022 Nomor 925 );
79
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan … dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU mempunyai tugas:
a. merencanakan, mengkoordinasikan,
menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan
semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan
kepada Bupati melalui camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan; dan
m. melakukan simulasi tata cara pencoblosan surat suara
paling sedikit 2 (dua) kali sebelum masa tenang.
KETIGA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada Diktum KEDUA dilaksanakan sesuai
jadwal tahapan dan langkah yang ditetapkan oleh Bupati
Timor Tengah Utara.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pemilihan Kepala
Desa … Masa Jabatan … bertanggungjawab kepada Badan
Permusyawaratan Desa …
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …
pada tanggal … …. 20...
KETUA,
80
LAMPIRAN
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …
NOMOR …/KEP/BPD. … /20…
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …
MASA JABATAN …
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

MASA JABATAN …
NO NAMA KEDUDUKAN DALAM PANITIA
1. Ketua merangkap anggota
2. Wakil Ketua merangkap anggota
3. Sekretaris merangkap anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota

KETUA,
81
3. FORMAT B.4
SURAT LAPORAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

…, … … 20…
Kepada
Nomor : …/…/…/…. Yth. Bupati Timor Tengah Utara
Lampiran : 1 (satu) jepit di
Perihal : Laporan Pembentukan Kefamenanu
Panitia PILKADES.
Berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (3) Peraturan

Pemilihan Kepala Desa, maka disampaikan kepada Bupati Timor
Tengah Utara bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan … telah dibentuk dengan Keputusan BPD … Nomor
…/…/…/… (terlampir) untuk selanjutnya melaksanakan tugas
pemilihan kepala desa sesuai jadwal tahapan dan langkah yang
telah ditetapkan.
Atas petunjuk selanjutnya disampaikan terima kasih.

KETUA,
Tembusan:
1. Ketua DPRD Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Timor
Tengah Utara di Kefamenanu;
4. Camat … di ….
82
5. FORMAT B.5.
CONTOH PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI ANGGOTA PANITIA
PEMILIHAN
PERNYATAAN BERSEDIA
MENJADI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota panitia

pemilihan kepala Desa ...... Kecamatan ......
Segala tugas dan tanggung jawab yang saya emban akan saya
laksanakan sebaik-baiknya dengan menjunjung tinggi sikap
jujur, adil, netral, transparan dan obyektif.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
…, … … 20..
(nama lengkap)
83
6. FORMAT B.6
RENCANA BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

MASA JABATAN …
…, … … 20…
Kepada
Nomor : …/…/…/…. Yth. 1. Bupati Timor Tengah
Utara Lampiran : 1 (satu) Jepit 2.
Kepala Desa ..................
Hal : Rencana Biaya Masing-masing
PILKADES. di-
Tempat
Dalam rangka pembiayaan Pemilihan Kepala Desa …

Masa Jabatan … serta berdasarkan ketentuan Pasal … ayat (…)
Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 1
Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah
Utara Nomor … Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan
tentang Pemilihan Kepala Desa, maka kami sampaikan rencana
biaya Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … sebagaimana
terlampir.
Atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

KETUA,
Tembusan:
3. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten di Kefamenanu.
4. Camat … di …;
5. Ketua BPD … di …
84
MASA JABATAN …
RENCANA BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …

MASA JABATAN …
HARGA JUMLA SUMBER

NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN H BIAYA
BELANJA BARANG
1.
DAN JASA
BELANJA ATK APB Desa
Disediakan untuk
Panitia Pemilihan
a. Kertas HVS
b. Stempel Panitia
c. …
Disediakan untuk Tim
Pengawas Desa
a. Kertas HVS
b. ...
c. …
2. BELANJA JASA
KANTOR
Belanja Penggandaan
dan Penjilidan
Disediakan untuk APBDesa
Panitia Pemilihan
a. Penggandaan
Foto copy ....
b. Penjilidan
Jilid ...
Pengawas Desa
a. Penggandaan
Foto copy ....
b. Penjilidan
Jilid ...
3. BELANJA MAKAN APBDesa
DAN MINUM
Disediakan untuk
Panitia Pemilihan
a. Makan dan Minum
Rapat
b. Makan dan Minum
Kegiatan
Pemungutan dan
Penghitungan
Suara
85
Pengawas Desa:
a. Makan dan Minum
Rapat
b. Makan dan Minum
Kegiatan
4. Makan dan Minum APBDesa
Kegiatan Pemungutan
dan Penghitungan
Suara
5. Perjalanan Dinas APBDesa
6. Pengadaan APBDesa
Perlengkapan TPS dan
Bilik Suara
7. Biaya Pengamanan APBD
(Linmas)
8. Honorarium kegiatan APBD
pendaftaran pemilihan
bagi kepala dusun,
RW dan RT.

KETUA,
86
7. FORMAT B.7
TEGURAN TERTULIS BPD KEPADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
ATAS TIDAK DISUSUN DAN/ATAU DISAMPAIKANNYA RENCANA BIAYA

KECAMATAN … (Diisi Nama Kecamatan)
…, … … 20…
Kepada
Nomor : …/…/…/…. Yth. Panitia Pemilihan Kepala
Lampiran :… Desa … Masa Jabatan …
Perihal : Teguran Tertulis di
Tempat.
Sehubungan dengan batas waktu penyampaian rencana

biaya Pemilihan Kepala Desa telah berakhir sesuai jadwal
tahapan dan langkah Pemilihan Kepala Desa namun Saudara-
saudara tidak menyampaikan rencana biaya Pemilihan Kepala
Desa … maka berdasarkan ketentuan Pasal 6 huruf d Peraturan
Pemilihan Kepala Desa diberikan teguran atas kelalaian tersebut.
Kiranya tugas-tugas Panitia Pemilihan selanjutnya menjadi
perhatian dalam pelaksanaannya.
Demikian teguran ini disampaikan dan atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.

KETUA,
Tembusan:
1. Bupati Timor Tengah Utara di Kefamenanu
3. Inpektur Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
4. Camat … di …
87
8. FORMAT B.8.
KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENDAFTARAN PEMILIH KETUA RT
SETEMPAT
KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENDAFTARAN PEMILIH

Nama :
Jabatan : Ketua RT ... Desa .......
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Panitia Pemilihan telah

melakukan pendaftaran pemilih dalam wilayah RT... RW..... Dusun ....
Apabila terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

…, … … 20..
(nama lengkap)
88
9. FORMAT B.9
DAFTAR PEMILIH

MASA JABATAN …
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN …
TEMPAT/
NAMA ALAMAT
NO TANGGAL L/P NIK
PEMILIH (RT/RW)
LAHIR
9
Dst..
PETUGAS PENDAFTAR,
89
9. FORMAT B.10
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Nama: TTL:
L/P: NIK:
Alamat:
Telah didaftar sebagai pemilihdalam Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
…, … … 20…
STEMPEL PANITIA Petugas pendaftar,
90
11. FORMAT B.11
BERITA ACARA DPS

MASA JABATAN …
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

NOMOR: …/BA/PANMIL-DS …/20..
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … dua ribu … bertempat di

Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa … telah ditetapkan Daftar
Pemilih Sementara (DPS) dalam Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan
…
DPS sebagaimana disebutkan di atas memuat nama, tempat tanggal lahir,
jenis kelamin, NIK, dan alamat sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN …
1.
2.
Wakil ketua merangkap anggota Tanda tangan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
91
KECAMATAN …
PEMERINTAH DESA
…
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
TEMPAT/
NAMA ALAMAT
NO TANGGAL L/P NIK
PEMILIH (RT/RW)
LAHIR
1
5
Dst...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
92
MASA JABATAN …
DAFTAR HADIR PENETAPAN DPS
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
5
Dst…

KETUA,
93
12. FORMAT B.12
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

MASA JABATAN …
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


Pemilih Tambahan (DPTb) dalam Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan …
DPTb sebagaimana disebutkan di atas adalah pemilih yang tidak termuat
dalam DPS serta memuat nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, NIK,
dan alamat sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
94
MASA JABATAN …
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TEMPAT/
NAMA ALAMAT
NO TANGGAL L/P NIK
PEMILIH (RT/RW)
LAHIR
1
5
Dst...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
95
13. FORMAT B.13
REGISTER KEBERATAN MASYARAKAT ATAS PEMILIH DALAM DPS
PEMBERI
NO TENTANG HASIL TINDAK LANJUT
MASUKAN
1 Xxxxxxxxxxx Yang Setelah diteliti kebenaran
xxx bersangkutan masukannya, yang
memenuhi syarat bersangkutan didaftar dalam
sebagai pemilih DPTb.
tetapi belum
terdaftar dalam
DPS
2 Yyyyyyyyyyy Pemilih dalam Berdasarkan klarifikasi dari
yyy DPS atas nama ketua RT setempat yang
nnnnnnnn belum bersangkutan yaitu nnnnnnnn
genap 6 bulan belum genap 6 bulan waktu
berdomisili dalam domisili sebelum disahkannya
wilayah Desa DPS. Dengan demikian yang
bersangkutan tidak memenuhi
syarat sebagai Pemilih.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
96
14. FORMAT B.14
BERITA ACARA DPT

MASA JABATAN …
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TETAP


Pemilih Tetap (DPT) dalam Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
DPT sebagaimana disebutkan di atas memuat nama, tempat tanggal lahir,
jenis kelamin, NIK, dan alamat sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
97
MASA JABATAN …
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

TEMPAT/
NAMA ALAMAT
NO TANGGAL L/P NIK
PEMILIH (RT/RW)
LAHIR
1
2
3
4
5
Dst...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
98
MASA JABATAN …
DAFTAR HADIR PENETAPAN DPT
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
5
Dst…

KETUA,
99
15. FORMAT B.15
PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG PENDAFTARAN BAKAL
CALON KEPALA DESA
PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN
TENTANG PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
MASA JABATAN .... - ....
PENGUMUMAN
Nomor: ......./Panmil-DS .../20...
Bahwa sesuai dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ...... Tahun ..... maka dengan ini diumumkan kepada seluruh
masyarakat Warga Negara Indonesia, baik penduduk desa maupun bukan
penduduk Desa ... bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa .... akan
melakukan Pendaftaran bakal calon Kepala Desa ... masa jabatan .... s/d
.... yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ....... s/d ......

Tempat : .......
Pada saat mendaftar, bakal calon Kepala Desa wajib menyampaikan

dokumen Persyaratan sebagai berikut:
NO DOKUMEN PERSYARATAN KET.

A. PERSYARATAN WAJIB
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Surat pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara
Republik Indonesia
3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala
Desa
4. Surat keteranganan tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan dari pengadilan Negeri
5. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilih dari
Pengadilan Negeri
6. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala
desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
7. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang serta menunjukan ijazah asli
Ijazah Asli (ditunjukan)
8. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter umum
Pemerintah
9. Foto copy e-KTP yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
serta menunjukan e-KTP asli atau surat keterangan
berbasis e-KTP.
e-KTP Asli (ditunjukan)
10. Visi dan misi calon Kepala Desa secara tertulis
10
11. Pernyataan bersedia menetap di Desa selama menjabat
sebagai kepala Desa apabila terpilih
12. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 cm 4 lbr
B. PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK BAKAL CALON KEPALA
DESA YANG SEMENTARA MENJABAT ATAU
DIBERHENTIKAN KARENA TELAH BERAKHIR MASA
JABATAN
13. Surat keterangan dari Bupati tentang telah menyampaikan
Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa pada akhir
masa jabatan
14. Surat keterangan dari Ketua BPD tentang telah
menyampaikan Laporan Keterangan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa kepada BPD setiap akhir tahun
anggaran.
15. Surat keterangan dari Inspektorat tentang bebas temuan
dari aparat pengawas internal pemerintah
16. Surat keterangan dari Bupati tentang tidak mendapat
sanksi tingkat sedang maupun berat dalam pengelolaan
keuangan desa sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
C. PERSYARATAN KHUSUS
17. Izin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian untuk
calon kepala Desa yang berstatus Pegawai Negeri Sipil.
18. Surat Permohonan Cuti yang dilengkapi dengan tanda
terima /Surat Cuti) bagi bakal calon Kepala Desa yang
menjabat sebagai Anggota BPD.
19. Surat Permohonan Cuti yang dilengkapi dengan tanda
terima/Surat Cuti*) dari Kepala Desa bagi bakal calon
Kepala Desa yang menjabat sebagai Perangkat Desa.
D. PERSYARATAN PILIHAN (JIKA ADA)

20. Foto copy Keputusan Pengangkatan sebagai bukti pernah
bekerja pada lembaga pemerintahan.
1) Pernah sebagai Kepala Desa
2) Pernah sebagai Sekretaris Desa
3) PNS atau pensiunan PNS/TNI/POLRI Golongan III atau
IV
4) PNS atau pensiunan PNS/TNI/POLRI Golongan II atau
I
5) Pernah menjadi anggota legislatif
6) Pernah sebagai anggota BPD
7) Pernah sebagai Kepala Urusan atau Kepala Seksi
8) Pernah sebagai Kepala Dusun
21. Foto copy Keputusan Pengangkatan sebagai bukti pernah
bekerja pada lembaga kemasyarakatan Desa.
1) Pernah sebagai Pengurus LPM atau PKK
2) Pernah sebagai Pengurus Lembaga Adat atau Karang
10
Taruna
3) Pernah sebagai Pengurus RW
4) Pernah sebagai Pengurus RT
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN ....

KETUA,
...........................................
10
16. FORMAT B.16
SURAT PERNYATAAN CALON KEPALA DESA
B.16.1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara Indonesia yang

bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama dan
kepercayaan yang saya anut.

…, … … 20..
(nama lengkap)
Materai 10.000
B.16.2. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia
PERNYATAAN SETIA PADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya dalam kehidupan berbangsa dan bernegara
akan selalu setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
.
…, … … 20..
(nama lengkap)
Mater
ai
10
B.16.3. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa
PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN

MENJADI KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala

Desa … Masa Jabatan ...

…, … … 20..
(nama lengkap)
Materai 10.000
B.16.4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa

Selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan
PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT

SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 KALI MASA JABATAN

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum

pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan baik di dalam maupun di luar wilayah Kecamatan ...
Apabila terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar maka

saya bersedia dikenakan hukuman baik secara admnistratif
maupun pidana.

…, … … 20..
(nama lengkap)
Mater
ai
10
17. FORMAT B.17
B.17.1. FORMAT PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MASA JABATAN …
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA …

MASA JABATAN …
NAMA BAKAL CALON :

ALAMAT :
HARI/TGL PENDAFTARAN :
JAM :
ADA TIDAK
PARAF
NO DOKUMEN PERSYARATAN ADA
(DITULIS (DITULIS PANITIA
ADA) TIDAK ADA
A. PERSYARATAN WAJIB
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa
2. Surat pernyataan setia kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Negara Republik
Indonesia
3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi Kepala Desa
4. Surat keteranganan tidak pernah dihukum
karena melakukan tindak pidana kejahatan
dari pengadilan Negeri
5. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak
pilih dari Pengadilan Negeri
6. Surat pernyataan belum pernah menjabat
sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan
7. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang serta menunjukan ijazah
asli
Ijazah Asli (ditunjukan)
8. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter
umum Pemerintah
9. Foto copy e-KTP yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang serta menunjukan e-KTP asli atau
surat keterangan berbasis e-KTP.
e-KTP Asli (ditunjukan)
10. Visi dan misi calon Kepala Desa secara
tertulis
10
11. Pernyataan bersedia menetap di Desa selama
menjabat sebagai kepala Desa apabila terpilih
12. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 cm 4 lbr
B. PERSYARATAN TAMBAHAN UNTUK BAKAL
CALON KEPALA DESA YANG SEMENTARA
MENJABAT ATAU DIBERHENTIKAN KARENA
TELAH BERAKHIR MASA JABATAN
13. Surat keterangan dari Bupati tentang telah
menyampaikan Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa pada akhir masa jabatan
14. Surat keterangan dari Ketua BPD tentang
telah menyampaikan Laporan Keterangan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa kepada
BPD setiap akhir tahun anggaran.
15. Surat keterangan dari Inspektorat tentang
bebas temuan dari aparat pengawas internal
pemerintah
16. Surat keterangan dari Bupati tentang tidak
mendapat sanksi tingkat sedang maupun
berat dalam pengelolaan keuangan desa
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.
C. PERSYARATAN KHUSUS
17. Izin tertulis dari pejabat Pembina
kepegawaian untuk calon kepala Desa yang
berstatus Pegawai Negeri Sipil.
18. Surat Permohonan Cuti yang dilengkapi
dengan tanda terima /Surat Cuti) bagi bakal
calon Kepala Desa yang menjabat sebagai
Anggota BPD.
19. Surat Permohonan Cuti yang dilengkapi
dengan tanda terima/Surat Cuti*) dari Kepala
Desa bagi bakal calon Kepala Desa yang
menjabat sebagai Perangkat Desa.
D. PERSYARATAN PILIHAN (JIKA ADA)

20. Foto copy Keputusan Pengangkatan sebagai
bukti pernah bekerja pada lembaga
pemerintahan.
1) Pernah sebagai Kepala Desa
2) Pernah sebagai Sekretaris Desa
3) PNS atau pensiunan PNS/TNI/POLRI
Golongan III atau IV
4) PNS atau pensiunan PNS/TNI/POLRI
Golongan II atau I
5) Pernah menjadi anggota legislatif
6) Pernah sebagai anggota BPD
10
7) Pernah sebagai Kepala Urusan atau
Kepala Seksi
8) Pernah sebagai Kepala Dusun
21. Foto copy Keputusan Pengangkatan sebagai
bukti pernah bekerja pada lembaga
kemasyarakatan Desa.
1) Pernah sebagai Pengurus LPM atau PKK
2) Pernah sebagai Pengurus Lembaga Adat
atau Karang Taruna
3) Pernah sebagai Pengurus RW
4) Pernah sebagai Pengurus RT
1. PANITIA PEMILIHAN 2. BAKAL CALON KEPALA DESA

KEPALA DESA …
Ketua merangkap anggota
Anggota (Pencatat/penerima
dokumen)
Catatan:
Tanda Terima pendaftaran dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 1 (satu) rangkap wajib
diserahkan kepada Bakal Calon Kepala Desa dan yang lainnya dipegang oleh Panitia
Pemilihan.
10
B.17.2. FORMAT TANDA TERIMA TELAH MELENGKAPI DOKUMEN
PERSYARATAN CALON KEPALA DESA

MASA JABATAN …
TANDA TERIMA TELAH MELENGKAPI DOKUMEN

PERSYARATAN CALON KEPALA DESA …
MASA JABATAN …
NAMA BAKAL CALON :
ALAMAT :
HARI/TGL MELENGKAPI :
JAM :
NO DOKUMEN PERSYARATAN KET
A. PERSYARATAN WAJIB YANG DILENGKAPI

1.
2.
Dst...
B. PERSYARATAN TAMBAHAN YANG DILENGKAPI (OLEH
BAKAL CALON KEPALA DESA YANG SEMENTARA
MENJABAT ATAU DIBERHENTIKAN KARENA TELAH
BERAKHIR MASA JABATAN)
1.
2.
Dst...
C. PERSYARATAN KHUSUS YANG DILENGKAPI
1.
2.
D. PERSYARATAN PILIHAN YANG DILENGKAPI
1.
2.
1. PANITIA PEMILIHAN 2. BAKAL CALON KEPALA DESA

KEPALA
DESA … MASA JABATAN
Ketua merangkap anggota
Anggota (Pencatat/penerima
dokumen)
Catatan:
Tanda terima telah melengkapi dokumen persyaratan Calon Kepala Desa dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), 1 (satu) rangkap wajib diserahkan kepada Bakal Calon Kepala
Desa dan yang lainnya dipegang oleh Panitia Pemilihan.
10
18. FORMAT B.18
BERITA ACARA PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MASA JABATAN …
BERITA ACARA
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN …
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun dua ribu … bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … telah
ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa … Masa Jabatan … sebanyak …
orang yaitu terdiri dari:
1. Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
3. … dst :
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk selanjutnya diumumkan
dan/atau dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
19. FORMAT B.19
PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PENELITIAN KELENGKAPAN DAN

KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN …
BAKAL CALON KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN KET

(NAMA/UMUR/ (GUGUR/
NO TIDAK
PENDIDIKAN/ALAMA LENGKAP SAH TIDAK SAH MEMENUHI
LENGKAP
T) SYARAT)
1. 1. … 1. …
2. … 2. …
3. … dst 3. … dst
2.
3. … dst
Keterangan: Dokumen hasil klarifikasi keabsahan dokumen persyaratan

Calon Kepala Desa terlampir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11
20. FORMAT B.20
CONTOH BERITA ACARA TINDAK LANJUT ATAS MASUKAN
MASYARAKAT
MASA JABATAN …
BERITA ACARA TINDAK LANJUT

ATAS MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP HASIL PENELITIAN
DOKUMEN PERSYARATAN CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN
… NOMOR: …/BA/PANMIL-DS …/20..
Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun dua ribu … bertempat di …
telah dilakukan tindak lanjut atas masukan masyarakat terhadap hasil
penelitian dokumen persyaratan Calon Kepala Desa … Masa Jabatan …
dengan hasil sebagai berikut:
PEMBERI
NO. TENTANG HASIL TINDAK LANJUT
MASUKAN
1. Ssssssssss Keabsahan Berdasarkan hasil klarifikasi pada
dokumen Dinas PPO Kab. TTS (sesuai surat
ijazah bakal keterangan), ijazah Calon Kepala
Calon Kepala Desa yang bersangkutan sah.
Desa atas
nama ….
(bakal calon
nomor urut 7)
2. Wwwwww Keabsahan Berdasarkan hasil klarifikasi pada
dokumen e- Dinas Kependudukan dan
KTP/Keteranga Pencatatan Sipil Kab. TTS (sesuai
n Berbasis e- surat keterangan), e-
KTP Kepala KTP/Keterangan Berbasis e-KTP
Desa atas Kepala Desa yang bersangkutan
nama …. sah.
(bakal calon
nomor urut 7)
1. 2. 3.
Ketua merangkap Wakil Ketua Sekretaris merangkap
anggota merangkap anggota Anggota
4. 5. 6.
Anggota Anggota Anggota
7. 8. 9.
11
21. FORMAT B.21
CONTOH PENETAPAN SKALA DAN PENGHITUNGAN NILAI SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
NILAI PER KRITERIA

PENGALAMAN
NO BAKAL CALON TINGKAT PENGALAMAN JUMLAH NILAI PERINGKAT
DI BIDANG USIA
PENDIDIKAN DI LKD
PEMERINTHAN
1. Fredy 5 1 4 3 13 II
2. Yohanes 4 2 3 2 11 IV
3. Thomas 3 3 2 1 9
4. Maria 2 4 1 2 8
5. Martha 2 5 2 3 12 III
6. Lukas 2 1 3 3 10 V
7. Yakobus 3 2 4 5 14 I
1. 2. 3. 4.
Ketua merangkap anggota Wakil Ketua merangkap anggota Sekretaris merangkap Anggota
anggota
5. 6. 7. 8.
Anggota Anggota Anggota Anggota
9.
Anggota
112
22. FORMAT B.22
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI
CALON KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN
DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN
…

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon

Kepala Desa … Masa Jabatan …
Apabila ternyata saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
…, … … 20..
(nama lengkap)
Materai 10.000
1
23. FORMAT B.23
SURAT UNDANGAN PENETAPAN DAN PENENTUAN NOMOR URUT CALON
KEPALA DESA

MASA JABATAN …
…, … … 20…
Kepada
Nomor : …/…/…/…. Yth. ……………………………………
Lampiran : … ……………………………………
Perihal : Undangan di
Tempat.
Sehubungan dengan akan dilakukan penetapan dan

penentuan nomor urut Calon Kepala Desa … Masa Jabatan …
maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk mengikuti
kegiatan dimaksud yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tangal : …, … … 20…
Jam : … Wita
Tempat :…
Atas kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/i disampaikan terima

kasih.

KETUA,
Tembusan:
1. Bupati Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
2. Inpektur Kabupaten Timor Tengah Utara di Kefamenanu;
3. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten di Kefamenanu;
4. Camat … di …
1
24. FORMAT B.24
B.24.1. BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA
MASA JABATAN …
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN …
Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … telah
ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa … Masa Jabatan … sebanyak …
orang yaitu terdiri dari:
NO NAMA CALON KEPALA DESA

1
2
3
4
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
B.24.2. BERITA ACARA PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
MASA JABATAN …
BERITA ACARA
PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA … MASA
JABATAN …
Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
setelah dilakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa maka
ditetapkan nomor urut Bakal Calon Kepala Desa … Masa Jabatan …
sebagai berikut:
NO URUT
NAMA CALON KEPALA DESA
CALON
1
2
3
4
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
25. FORMAT B.25
CONTOH KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG JADWAL, LOKASI
DAN BENTUK KAMPANYE

MASA JABATAN …
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN ...
NOMOR …/KEP/PAN.PILKADES/20…
TENTANG
JADWAL, LOKASI DAN BENTUK KAMPANYE
CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN …
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN ...,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pelaksanaan

kampanye Calon Kepala Desa … Masa Jabatan …
secara tertib dan damai, perlu ditetapkan jadwal,
lokasi dan bentuk kampanye;
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
… Masa Jabatan … tentang Jadwal, Lokasi dan
Bentuk Kampanye;

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam
Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1655);
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6573);
1
Indonesia Tahun 20l4 Nomor 123, Tambahan
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021
tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 11, Tambahan
Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor … Tahun 2022
Nomor 4);
Utara Tahun 2022 Nomor 925);
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa … Nomor
…/KEP/BPD. …/20.. tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …;
1
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Jadwal, Lokasi dan Bentuk Kampanye Calon Kepala
Desa … Masa Jabatan … sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA

JABATAN ...,
KETUA,
1
LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN ...,
TENTANG
JADWAL, LOKASI DAN BENTUK KAMPANYE CALON KEPALA
DESA … MASA JABATAN …
JADWAL, LOKASI DAN BENTUK KAMPANYE

CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN
…
CALON
NO. HARI/TANGGAL LOKASI BENTUK KAMPANYE
KEPALA DESA
1. …, … … 20… Dusun Calon Nomor Pertemuan terbatas/
Nunuh Urut 1 dialog/penyebaran bahan
kampanye kepada umum
Dusun Calon Nomor Pertemuan terbatas/
Haususu Urut 2 dialog/penyebaran bahan
Neke Urut 3 dialog/penyebaran bahan
Timu Urut 4 dialog/penyebaran bahan
2. …, … … 20…
…, … … 20…
3.

JABATAN ...,
KETUA,
1
26. FORMAT B.26
VISI DAN MISI CALON KEPALA DESA
VISI DAN MISI CALON KEPALA DESA … MASA JABATAN

… NAMA CALON :
NOMOR URUT :
A. VISI
B. MISI
1.
2.
3.
4. … dst.
C. PROGRAM
1.
2.
3.
4. … dst.
D. KEGIATAN
1.
2.
3.
4. … dst.
CALON KEPALA DESA,
Catatan:
1. Visi adalah gambaran ideal yang ingin dicapai.
2. Misi adalah penjabaran dari visi.
3. Setiap misi dijabarkan dalam program.
4. Setiap program terdiri dari beberapa kegiatan.
1
27. FORMAT B.27
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA

MASA JABATAN …
Dalam rangka pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan … maka diberitahukan kepada:
Nama Pemilih : Alamat
: Nomor Urut dalam DPT
:
Untuk menggunakan hak suaranya dalam tahap pemungutan suara yang akan
dilaksanakan pada:
Jam : … Wita
Tempat :…
Atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
KETUA,
Yang Menerima
Catatan: 1. Surat Undangan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
2. Tanda Terima dipegang oleh Panitia Pemilihan/petugas yang menyerahkan.
✂- Gunting di sini -
MASA JABATAN …
Dalam rangka pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan … maka diberitahukan kepada:
Nama Pemilih : Alamat
: Nomor Urut dalam DPT
:
Untuk menggunakan hak suaranya dalam tahap pemungutan suara yang akan
dilaksanakan pada:
Jam : … Wita
Tempat :…
Atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
KETUA,
Yang Menerima
Catatan: 1. Surat Undangan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
2. Tanda Terima dipegang oleh Panitia Pemilihan/petugas yang menyerahkan.
28. FORMAT
1
SURAT PERNYATAAN MENERIMA DAN MENYATAKAN SAH
PELAKSANAAN TAHAP I SAMPAI DENGAN TAHAP III PEMILIHAN KEPALA
DESA
PERNYATAAN MENERIMA DAN MENYATAKAN SAH

PELAKSANAAN TAHAP I SAMPAI DENGAN TAHAP III PEMILIHAN
KEPALA DESA

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan menerima dan sah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …

Masa Jabatan … Tahap I sampai dengan Tahap III karena telah dilakukan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…, … … 20..
(nama lengkap)
Materai 10.000
29. FORMAT
1
SURAT PERNYATAAN SIAP KALAH ATAU MENANG
PERNYATAAN SIAP KALAH ATAU MENANG

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan siap untuk menerima kekalahan dan juga siap

untuk menerima kemenangan dalam Pemilihan Kepala Desa
… Masa Jabatan ….

…, … … 20..
(nama lengkap)
Materai 10.000
30. FORMAT
1
BERITA ACARA PENGHITUNGAN JUMLAH SURAT SUARA DAN
PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA.
MASA JABATAN …
BERITA ACARA PENGHITUNGAN JUMLAH SURAT SUARA
DAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun dua ribu … bertempat di … telah
dilakukan penghitungan jumlah surat suara dan perlengkapan pemungutan suara
dalam Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … dengan hasil sebagai berikut:
A Surat suara
1. Jumlah surat suara sesuai DPT … Lembar
2. Jumlah surat suara tambahan 2,5% … Lembar
3. Jumlah surat suara sesuai DPT + Jumlah surat suara … Lembar
tambahan 2,5%
B Perlengkapan pemungutan suara
1. Tinta tanda khusus/sidik jari
2. Alat coblos (paku)
3. Alas/bantal coblos
4. Sampul kertas
5. Karet pengikat surat suara
6. Lem/perekat
7. Kantong plastik
8. Ballpoint
9. Spidol
10. Formulir catatan penghitungan suara
11. Berita acara penghitungan suara
12. Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara
13. Segel
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk selanjutnya diumumkan dan/atau

1. 2. 3.
Ketua merangkap Wakil Ketua merangkap Anggota
anggota anggota
4. 5. 6.
7. 8. 9.
SAKSI CALON KEPALA DESA,
Saksi Calon No. Urut 1 Saksi Calon No. Urut 2 Saksi Calon No. Urut 3
Saksi Calon No. Urut 4 Saksi Calon No. Urut 5
31. FORMAT
1
CONTOH CATATAN PENGHITUNGAN SUARA
MASA JABATAN …
CATATAN PENGHITUNGAN SUARA

NO TOTAL
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA PEROLEHAN
CALON SUARA
1. Xxxxxxxxxxxxxxx llll llll ll 12
2. Cccccccccccccccc Il 2
3. Vvvvvvvvvvvvvvvv llll 5
4. Wwwwwwwwwww Ill 3
5. Hhhhhhhhhhhhh llll lll 8

JABATAN …
PENCATAT,
1
32. FORMAT B.32
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA
MASA JABATAN …
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA
dilakukan penghitungan suara atas hasil pemungutan suara dalam
Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … dengan hasil sebagai berikut:
A. 1. Pemilih dalam DPT (2 + 3) … orang
2. Pemilih Yang Gunakan Hak Pilih … orang
3. Pemilih Yang Tidak Gunakan Hak Pilih … orang
B. 4. Jumlah Surat Suara termasuk 2,5 % dari DPT (5 + 6 + 7) … lembar
5. Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan karena Rusak/Keliru … lembar
dicoblos
6. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan … lembar
7. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan … lembar
C. 8. Jumlah Surat Suara Sah … lembar
9. Jumlah Surat Suara Tidak Sah … lembar
10. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah (8 + 9) … lembar
D.11. Perolehan suara
Calon nomor urut 1 atas nama xxxxxxxxxxxxxxx … suara
Calon nomor urut 2 atas nama cccccccccccccccc … suara
Calon nomor urut 3 atas nama vvvvvvvvvvvvvvvv … suara
Calon nomor urut 4 atas nama wwwwwwwwwww … suara
Calon nomor urut 5 atas nama hhhhhhhhhhhhh … suara
Jumlah suara seluruh Calon … suara

1. 2. 3.
anggota anggota
4. 5. 6.
7. 8. 9.
1
33. FORMAT B.33.
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

MASA JABATAN …
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
dilakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara atas hasil pemungutan
suara dalam Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … dengan hasil sebagai
berikut:
REKAPITULASI TPS 1 + TPS 2 (SEMUA TPS DALAM DESA)

A. 1. Pemilih dalam DPT (2 + 3) … Orang
2. Pemilih Yang Gunakan Hak Pilih … Orang
3. Pemilih Yang Tidak Gunakan Hak Pilih … Orang
B. 4. Jumlah Surat Suara termasuk 2,5 % dari DPT (5 + 6 + 7) … lembar
5. Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan karena … lembar
Rusak/Keliru dicoblos
6. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan … lembar
7. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan … lembar
C. 8. Jumlah Surat Suara Sah … lembar
9. Jumlah Surat Suara Tidak Sah … lembar
10. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah (8 + 9) … lembar
D. 11 Perolehan suara
.
Calon nomor urut 1 atas nama xxxxxxxxxxxxxxx … Suara
Calon nomor urut 2 atas nama cccccccccccccccc … Suara
Calon nomor urut 3 atas nama vvvvvvvvvvvvvvvv … Suara
Calon nomor urut 4 atas nama wwwwwwwwwww … Suara
Calon nomor urut 5 atas nama hhhhhhhhhhhhh … Suara
Jumlah suara seluruh Calon … Suara
1. 2. 3.
anggota anggota
4. 5. 6.
7. 8. 9.
1
34. FORMAT B.34.
CONTOH KEPUTUSAN PANITIA PEMILIH TENTANG PENETAPAN CALON
KEPALA DESA TERPILIH

MASA JABATAN …
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN ...
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA … MASA JABATAN …
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN ...,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan hasil penghitungan suara dalam

Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan … yang telah
dituangkan dalam Berita Acara Penghitungan Suara
Nomor: …/BA/PANMIL-DS …/20.., perlu ditetapkan
Calon Kepala Desa Terpilih;
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
tentang Penetapan Kepala Desa Terpilih Desa .. Masa
Jabatan …;
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II Dalam
Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1655);
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
1
Indonesia Tahun 20l4 Nomor 123, Tambahan
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021
tentang Badan Usaha Milik Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 11, Tambahan
Timor Tengah Utara Tahun 2022 Nomor 136,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Timor
Tengah Utara Nomor 136);

Utara Tahun 2022 Nomor 925);
8. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa … Nomor
…/KEP/BPD. …/20.. tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …;
1
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Kepala Desa Terpilih Desa .. Masa Jabatan
… yaitu:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …

JABATAN ...,
KETUA,
1
35. FORMAT B.35.
LAPORAN PANITIA PEMILIHAN TENTANG HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
KEPADA BPD
MASA JABATAN …
…, … … 20…
Kepada
Yth. Ketua BPD …
di
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Nomor : …/…/…/….
NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KET
1. Laporan tentang Hasil 1 (satu) jepitan Dikirim dengan
Pemilihan Kepala Desa, terdiri hormat untuk
dari: urusan
1. Laporan Panitia Pemilihan selanjutnya.
Kepala Desa … Masa
Jabatan ….
2. Berita Acara Hasil
Penghitungan Suara.
3. Keputusan Panitia tentang
Penetapan Calon Kepala
Desa Terpilih.

JABATAN ...,
KETUA,
Tembusan:
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten di Kefamenanu;
3. Kepala Desa … di …
1
MASA JABATAN …
LAPORAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN …

A. Pendahuluan
Untuk menghasilkan Kepala Desa … Masa Jabatan … secara demokratis
maka telah dilakukan proses Pemilihan Kepala Desa secara demokratis
dan langsung oleh penduduk Desa ….Secara lengkap Proses tersebut
tergambar dalam Laporan ini.
B. Dasar
Dasar pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
terdiri dari:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 20l4 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20l4 tentang Desa
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2021 tentang Badan Usaha Milik Desa
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
5. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun
2022 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala
Desa
6. Peraturan Bupati Timor Tengah Utara Nomor 148 Tahun 2022 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Timor Tengah Utara Tahun 2022 Nomor 925);
7. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa … Nomor …/KEP/BPD.
…/20.. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan …
C. Pelaksanaan dan Hasil Pemilihan Kepala Desa
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dilakukan sesuai jadwal tahapan dan
langkah yang ditetapkan oleh Bupati Timor Tengah Utara dan dimulai
oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa dengan kegiatan pendaftaran pemilih
sejak tanggal … sampai dengan pemungutan dan penghitungan suara
pada tanggal …
Data terkait pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
terdiri dari:
1. Pemilih sesuai DPT sebanyak … orang (DPS: … Orang, DPTb: … Orang)
1
2. Pemilih yang menggunakan hak suara sebanyak … orang.
3. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak … orang, atas nama:
1) …
2) …
4. Calon Kepala Desa sebanyak … orang, atas nama:
1) …
2) …
5. Hasil Penghitungan Suara
NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
CALON
1.
2.
6. Kepala Desa Terpilih atas nama … dengan perolehan suara sebanyak

… suara.
D. PENUTUP
Demikian Laporan ini disampaikan untuk urusan selanjutnya.

JABATAN ...,
KETUA,
1
36. FORMAT B.36.
LAPORAN BPD TENTANG CALON KEPALA DESA TERPILIH KEPADA BUPATI
…, … … 20…
Kepada
Yth. Bupati Timor Tengah Utara
di
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Nomor : …/…/…/….
NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KET
1. Laporan tentang Calon 1 (satu) jepitan. Dikirim dengan
Kepala Desa Terpilih hormat untuk
Desa … Masa Jabatan … urusan
1. Laporan BPD selanjutnya.
2. Berita Acara Hasil
Penghitungan Suara.
3. Keputusan Panitia tentang
Penetapan Calon Kepala
Desa Terpilih.

KETUA,
Tembusan:
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten TTS di Kefamenanu;
3. Kepala Desa … di …
1
LAPORAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN …

A. PENDAHULUAN
Sesuai jadwal tahapan dan langkah yang telah ditetapkan oleh Bupati
Timor Tengah Utara maka BPD … telah menyelenggarakan Pemilihan
Kepala Desa … Masa Jabatan … secara demokratis dan langsung oleh
penduduk Desa … dan hasilnya disampaikan sesuai Laporan ini.
B. DASAR
Dasar pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
terdiri dari:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun
2022 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor 6
Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Timor Tengah Utara Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala
Desa.
5. Peraturan Bupati Timor Tengah Utara Nomor 148 Tahun 2022 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
6. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa … Nomor …/KEP/BPD.
…/20.. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Masa
Jabatan …
C. PELAKSANAAN DAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
Pelaksanaan Pemilihan Kepal Desa dilakukan sesuai jadwal tahapan dan
langkah yang ditetapkan oleh Bupati Timor Tengah Utara dan dimulai
pada tingkat Desa oleh BPD dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Pemberitahuan akhir masa jabatan kepala desa pada tanggal …
2. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa … pada
tanggal …
Selanjutnya oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa telah dilakukan kegiatan
pendaftaran pemilih sejak tanggal … sampai dengan pemungutan dan
penghitungan suara pada tanggal …
Data terkait pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Masa Jabatan …
terdiri dari:
1. Pemilih sesuai DPT sebanyak … orang (DPS: … Orang, DPTb: … Orang)
2. Pemilih yang menggunakan hak suara sebanyak … orang.
3. Bakal Calon Kepala Desa sebanyak … orang, atas nama:

1) …
1
2) …
4. Calon Kepala Desa sebanyak … orang, atas nama:
1) …
2) …
5. Hasil Penghitungan Suara
NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
CALON
1.
2.
6. Kepala Desa Terpilih atas nama … dengan perolehan suara sebanyak

… suara.
D. PENUTUP
Demikian Laporan ini disampaikan untuk urusan selanjutnya.

KETUA,
Ditetapkan di Kefamenanu pada tanggal 8 Desember 2022

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA,
JUANDI DAVID

Perbup 148-2022-Pilkades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 148-2022-Pilkades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PERATURAN BUPATI TIMOR TENGAH

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015

Setiap orang atau sekelompok orang dilarang :

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

II. PASAL DEMI PASAL

TAHAPAN, LANGKAH DAN CONTOH FORMAT

A. TAHAPAN DAN LANGKAH PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

e. Langkah 5 : Penelitian kelengkapan dan keabsahan dokumen

c. Langkah 3 : Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

Berdasarkan ketentuan Pasal 6 ayat (1) Peraturan

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan kepada

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM PANITIA

1. Ketua merangkap anggota

2. Wakil Ketua merangkap anggota

3. Sekretaris merangkap anggota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

Berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (3) Peraturan

Atas petunjuk selanjutnya disampaikan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota panitia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

Dalam rangka pembiayaan Pemilihan Kepala Desa …

Atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

RENCANA BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …

HARGA JUMLA SUMBER

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

Sehubungan dengan batas waktu penyampaian rencana

Demikian teguran ini disampaikan dan atas

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …

KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENDAFTARAN PEMILIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Panitia Pemilihan telah

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

STEMPEL PANITIA Petugas pendaftar,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … dua ribu … bertempat di

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … MASA JABATAN …

DAFTAR HADIR PENETAPAN DPS

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …