=LJRAT PEF=hlYATAAH

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mama LEf*i REAR-LfNA

Tempat, tanggal Iahir Pandeglang, 30 Juni 1991
Agama Islam
Kewarganegaraan WN!
Pendidikan Terakhir Si -Pendidikan Bahasa Arab
Alamat Kp, Cikayas FtT 008 RW 001 Desa Cikayas Kec. Angsana

Nomor Telp./Handphone 085694255425

Dengan ifli sa¥a Fifefiyatakan ifeHwa says tidak pernan dan tiGak akafi teffiibat tiaiam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika] Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
keffluiferi hare tiri5±x bemar, maka 5a¥a beF§edia trfturifiri di peHg5difen sesuai pefatijrafi peitiitdafig-
undangan yang beriaku.

Pandeglang, 26 Desember 2022

{LEN! MARLIRA}
 a_ufRAT P EFtREATflfiH

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mama : LENTrmELiNA
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 30Juni 1991
Agama : Islam

ltewargansearaen :WN!
Pendidikan Terakhir : Si -Pendidikan BahasaArab
Alamat : Kp, Cikayas F3T 008 RW001 Desa cikayas Kec. Angsana

Telp./Handphone : 085694255425

Dengan ini men¥atakan dengan sesungguhn¥a, bahwa sa¥a setia kepeda undang-LJndang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadiEffl se#± bersatiia ffi€fi±ri#±± 88±a£± €indifeas pens 5i±ffiffl c*5# ifist±FFsi parmsri#at I apab±fa
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

FjEF€REGLfift€ =s BESEasEEF± ae22

{LENI MARLINA)