MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama : …………………… Tanggal Lahir : ………………… No RM : …………………

BB / TB : ………….Kg /………. Cm Alergi Obat : ……………….
No Bentuk Manifestasi ESO Kesudahan ESO Perkiraan Penyebab ESO
Yang Terjadi ( beri tanda √ )
Tanggal : Nama Obat Dosis
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan
gejala sisa
 Belum sembuh
 Rujuk

Tindak Lanjut Evaluasi ESO

Tanggal Kondisi Klinis Paraf & Nama
Terang