FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING

OBAT

PASIEN

Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X) :

Nama : □ Sembuh
□ Meninggal
No. RM : □ Sembuh dengan gejala sisa
□ Belum sembuh
Tgl Lahir : □ Tidak tahu

L/P (hamil/tdk) : Penyakit/kondisi lain yang menyertai :

□ Gangguan ginjal □ Kondisi medis lainnya
Berat Badan : □ Gangguan hati □ Faktor industri, pertanian dan kimia
□ Alergi □ Lain-lain
Pekerjaan :

REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat/tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda X )
:
Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Tanggal :
□ Sembuh
□ Meninggal
□ Sembuh dengan gejala sisa 
□ Belum sembuh 

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT (YANG DIGUNAKAN SAAT HARI ITU) 

Beri tanda Pemberian Indikasi

Bentuk X untuk Penggunaan
Nama obat
sediaan
obat yang Rute Dosis/waktu Tgl mulai Tgl akhir
dicurigai

1.  ...............................

2.  ...............................

3.  ...............................

4.  ...............................

 
5. ...............................
6.  ............................... Apakah reaksi E.S.O hilang setelah obat
dihentikan?
 Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul setelah obat
□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
yang dicurigai digunakan kembali :

□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu