Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Dunia Otorhinolaryngology-Bedah Kepala dan Leher (2021)7,186e193

Tersedia online diwww.sciencedirect.com

ScienceDirect

halaman utama jurnal:www.keaipublishing.com/WJOHNS; www.wjent.org

Mengulas artikel

Manajemen farmakologis nyeri

pasca-tonsilektomi pada anak-anak
Daniel R. Jensensebuah,b

sebuahDivisi Otolaringologi, Children's Mercy Hospital, Kansas City, MO, USA

bDepartemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Missouri-Kansas City, Kansas City, MO, AS

Diterima 3 Maret 2021; diterima 18 Maret 2021

Tersedia online 29 Mei 2021

KATA KUNCI AbstrakTonsilektomi adalah prosedur yang sangat umum pada anak-anak, sering dilakukan
Pediatrik secara rawat jalan. Nyeri pasca operasi yang parah sering terjadi, dan bisa berkepanjangan.
operasi amandel; Meskipun sejumlah besar obat analgesik tersedia, sering digunakan dalam kombinasi,
nyeri tonsilektomi; mencapai pengendalian nyeri yang memadai tetap menjadi tantangan yang terus-menerus.
Pasca operasi Penelitian menunjukkan kecenderungan di antara pengasuh untuk mengobati rasa sakit, dan
analgesia kebutuhan untuk instruksi perawatan rinci dan pendidikan untuk memastikan manajemen rasa
sakit yang memadai. Selain itu, pertanyaan yang sedang berlangsung mengenai keamanan dan
kemanjuran obat yang paling umum digunakan telah menyebabkan variasi yang luas dalam
pola praktik dan penilaian ulang terus menerus melalui penelitian yang kadang menghasilkan
hasil yang bertentangan.

hak ciptaªAsosiasi Medis Tiongkok 2021. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV atas nama KeAi
Communications Co. Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

pengantar
Tonsilektomi adalah salah satu prosedur pembedahan yang paling
sering dilakukan pada anak-anak dan sering dilakukan pada
Alamat email:drjensen@cmh.edu.
Tinjauan sejawat di bawah tanggung jawab Asosiasi Medis Tiongkok.
Produksi dan Hosting oleh Elsevier atas nama KeAi
dasar rawat jalan pada anak-anak yang sehat. Ini berarti bahwa
tanggung jawab untuk manajemen nyeri setelah operasi
hampir secara eksklusif berada pada orang tua atau wali anak.
Namun rasa sakit setelah tonsilektomi bisa sangat besar dan
berkepanjangan.
Meski seringkali sakit parah dialami oleh anak-anak
setelah tonsilektomi, nyeri yang tidak diobati telah dibuktikan secara
konsisten. Satu studi prospektif menunjukkan bahwa meskipun
tingginya prevalensi nyeri hebat berdasarkan laporan orang tua, lebih
dari 40% anak menerima 2 atau lebih sedikit dosis obat nyeri pada hari
pertama pasca operasi setelah tonsilektomi, dan lebih dari 60%
menerima 2 atau lebih sedikit dosis pada pasca operasi.

https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2021.03.004
2095-8811/Hak CiptaªAsosiasi Medis Tiongkok 2021. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV atas nama KeAi Communications Co. Ltd. Ini adalah
artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Nyeri pasca operasi amandel pada anak-anak
hari ke-2.1Pengasuh juga sering menemukan diri mereka berjuang
untuk mengelola rasa sakit anak mereka secara memadai, dan akan
sering meminta bantuan penyedia perawatan primer atau
departemen darurat mereka.2,3Pengakuan masalah kembar dari
perawatan nyeri yang kurang oleh pengasuh dan terkadang
pendidikan yang tidak memadai oleh Otolaryngologists memimpin
American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery untuk
memasukkan pembaruan 2019 kePedoman Praktek Klinis:
Tonsilektomi pada Anaksebuah rekomendasi yang secara khusus
menasihati penyedia untuk “menasihati pasien dan pengasuh
mengenai pentingnya mengelola nyeri pasca-tonsilektomi sebagai
bagian dari proses pendidikan perioperatif dan harus memperkuat
konseling ini pada saat operasi dengan pengingat tentang perlunya
mengantisipasi, menilai kembali, dan merawat secara memadai
nyeri setelah operasi.”4
Sementara banyak tindakan tambahan dan alternatif telah
diselidiki, beberapa di antaranya menunjukkan beberapa janji
(misalnya madu, akupunktur, dll), pengendalian nyeri dalam
pengaturan ini saat ini terutama dilakukan melalui tindakan
farmakologis.5Sejumlah pilihan pengobatan tersedia untuk
pengobatan nyeri pasca-tonsilektomi, dan literatur yang
menyelidiki pilihan ini dan berbagai kombinasi serta jadwal
sangat luas, namun masih dalam banyak hal sangat tidak
lengkap. Kontroversi mengenai praktik terbaik terus berlanjut,
karena kemanjuran dan keamanan relatif dari banyak opsi
terus dinilai ulang, terkadang dengan hasil yang bertentangan.
Ulasan ini akan membahas literatur mengenai obat analgesik
yang paling umum digunakan untuk nyeri pasca tonsilektomi.
Parasetamol
Asetaminofen kemungkinan merupakan obat analgesik yang paling
sering diberikan setelah tonsilektomi tetapi dianggap oleh banyak
orang tidak memadai dengan sendirinya dan oleh karena itu sering
digunakan dalam kombinasi dengan obat lain.6
Efek samping umumnya minimal, namun overdosis besar dapat
menyebabkan cedera hati yang signifikan dan bahkan kematian.7
Pada tahun 2011, FDA membatasi obat kombinasi resep hingga
dosis maksimum acetaminophen 325 mg dan memerlukan
penambahan kotak peringatan untuk produk ini yang menyoroti
potensi cedera hati yang parah.8Dosis intravena pada saat operasi
telah diteliti dengan harapan dapat meningkatkan kontrol nyeri
perioperatif dan mengurangi penggunaan narkotika dengan hasil
yang beragam namun secara keseluruhan mengecewakan.9e11
American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery
merekomendasikan dosis acetaminophen 10e15 mg/kg/dosis setiap
4e6 jam, dengan dosis maksimum yang lebih rendah dari 75 mg/
(kg$d) atau 4000 mg.4
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
Setelah dihindari oleh banyak ahli THT, NSAID (khususnya
Ibuprofen) telah diadopsi secara luas dan diterima sebagai aman.
Memang, Pedoman Praktik Klinis Akademi Otolaringologi-Kepala &
Leher Amerika saat ini menyebut ibuprofen “aman dan efektif”, dan
mengeluarkan “rekomendasi kuat” untuk mendukung
penggunaannya.4Keberatan terhadap penggunaan NSAID dalam
pengaturan ini terutama melibatkan kekhawatiran bahwa anti-
187
efek platelet NSAID melalui penghambatan COX-1 dapat
menyebabkan peningkatan tingkat perdarahan pasca operasi.12
Semakin banyak bukti yang mendukung keamanan ibuprofen
setelah tonsilektomi.13e15Mudd et al16meninjau hasil dari 6710
tonsilektomi di institusi mereka selama periode 3 tahun.
Sementara usia >12 tahun dan riwayat tonsilitis berulang
dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan, ibuprofen
tidak menunjukkan efek pada tingkat perdarahan. Namun,
pasien yang mengalami perdarahan secara signifikan lebih
membutuhkan transfusi jika menerima ibuprofen (OR 3.16, CI
1.01e9,91), meskipun tingkat keseluruhan transfusi dalam
penelitian ini adalah 0,2%. Namun, tidak semua bukti yang ada
menunjukkan efek nol pada perdarahan untuk ibuprofen. Uji
coba double-blind acak baru-baru ini oleh Diercks et al17
mendaftarkan lebih dari 700 pasien di 4 fasilitas, mengacak
pasien untuk menerima acetaminophen atau ibuprofen. Dalam
studi yang sama, 1,2% pasien dalam kelompok acetaminophen
memerlukan kontrol operasi perdarahan pasca operasi,
dibandingkan dengan 2,9% pada kelompok ibuprofen, dan
noninferiority tidak dapat ditentukan.
Ibuprofen telah terbukti efektif untuk pengendalian nyeri pasca
tonsilektomi. Sebuah uji coba secara acak oleh Kelly et al18
diterbitkan di Pediatrics pada tahun 2015 menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam kemanjuran analgesik antara ibuprofen dan
morfin, sementara ibuprofen menunjukkan profil keamanan yang
jauh lebih baik, khususnya berkaitan dengan kejadian desaturasi
oksigen pasca operasi. Ibuprofen dan Acetaminophen juga telah
dipelajari dalam kombinasi dalam beberapa penelitian. Sebuah
studi yang lebih tua oleh Pickering et al19menunjukkan peningkatan
yang signifikan analgesia perioperatif dengan premedikasi dengan
kedua obat versus asetaminofen saja. Menariknya, dalam studi
yang sama, rofecoxib tidak menunjukkan perbaikan nyeri yang
sama seperti yang dilakukan ibuprofen. Sebaliknya, uji coba secara
acak oleh Merry et al20
tidak mendeteksi perbedaan dalam kemanjuran analgesik terapi
kombinasi atas salah satu obat saja. Meskipun tidak memiliki
kelompok pembanding, sebuah studi oleh Liu et al21menunjukkan
9,6% pasien melaporkan kontrol nyeri yang tidak memadai. Karena
ini adalah studi retrospektif, risiko bias dari pelaporan yang kurang
signifikan, dan ada kemungkinan tingkat sebenarnya dari kontrol
nyeri yang buruk mungkin lebih tinggi.
American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery
merekomendasikan pemberian ibuprofen pada dosis 5e10 mg/kg/dosis
setiap 6e8 jam. Investigasi baru-baru ini oleh Mast et al22meneliti efek
dari frekuensi pemberian dosis yang berbeda (dosis bergantian pada
interval 3 atau 4 jam) kombinasi terapi ibuprofen/ asetaminofen pada
kecepatan panggilan telepon, perdarahan pasca operasi, dan kunjungan
ER untuk alasan selain perdarahan. Mereka menemukan tingkat
perdarahan yang lebih rendah dengan dosis bergantian setiap 4 jam,
tanpa peningkatan kunjungan UGD atau panggilan tentang rasa sakit.
Ibuprofen intravena diperkenalkan ke pasar di AS pada tahun
2015. Bukti mengenai ibuprofen intravena intraoperatif dengan
tonsilektomi terbatas. Uji coba acak tahun 2014 menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam penggunaan fentanil pasca
operasi dan penurunan muntah, tanpa peningkatan perdarahan
intra-operasi atau pasca operasi.23Sebuah studi retrospektif baru-
baru ini tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara
statistik pada perdarahan pasca operasi yang membutuhkan
kembali ke UGD atau.24Pasien yang menerima ibuprofen intravena
dalam penelitian tersebut lebih kecil kemungkinannya untuk
menerima narkotika di ruang operasi, tetapi lebih mungkin
188
menerima narkotika di ruang pemulihan, dan ibuprofen intravena
tidak mempengaruhi tingkat pengembalian ke UGD untuk dehidrasi
atau nyeri yang tidak terkontrol.
Sementara ibuprofen telah diterima secara luas dalam pengaturan
pascatonsilektomi, NSAID lainnya tetap agak lebih kontroversial.
Ketorolak adalah NSAID intravena kuat yang digunakan untuk analgesia
dalam banyak pengaturan. Namun demikian, kekhawatiran tentang
risiko perdarahan dengan ketorolac tetap ada, dan versi 2011 dari
American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery'sPedoman
Praktek Klinis: Tonsilektomi pada Anakmenyimpulkan bahwa atas dasar
ini “penggunaan ketorolac harus dihindari.”25Sebuah meta-analisis
berikutnya menunjukkan risiko relatif lebih besar dari 5 kali lipat untuk
perdarahan pada orang dewasa setelah pemberian ketorolac, tetapi
tidak ada efek statistik pada anak-anak.26Namun demikian, penulis
mengakui kekuatan yang tidak cukup untuk secara meyakinkan
menunjukkan non-efek, dan melaporkan risiko relatif 1,39 (CI 0,84e2.30),
menyarankan kemungkinan efek yang sebenarnya pada risiko
perdarahan (di mana saja dari tanpa efek hingga lebih dari 2 kali risiko),
meskipun kurang dari yang terlihat pada orang dewasa. Sebuah studi
retrospektif baru-baru ini oleh Rabbani et al27
tidak menunjukkan dampak pemberian ketorolac pada tingkat
perdarahan, sedangkan kelompok ketorolac menggunakan lebih
sedikit obat opioid. Studi ini terkenal karena ukurannya, termasuk
lebih dari 650 anak di setiap kelompok. Menariknya, sebuah studi
baru-baru ini pada orang dewasa juga menunjukkan tidak ada efek
pada perdarahan dari penggunaan ketorolac selama periode 5
tahun, selanjutnya mempertanyakan dampak sebenarnya dari
ketorolac dalam pengaturan ini.28Pembaruan 2019 dari American
Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery'sPedoman
Praktek Klinis: Tonsilektomi pada Anakmelunakkan rekomendasi
sebelumnya terhadap ketorolac, dengan menyatakan “Penggunaan
ketorolac dengan tonsilektomi tetap kontroversial dan bergantung
pada preferensi penyedia.”4
Opioid
Analgesik opioid telah digunakan oleh manusia selama beberapa
ribu tahun. Memang, opium dirujuk berkali-kali untuk berbagai
kegunaan dalam teks-teks Hippocrates.29Secara historis, kodein
(turunan dari opium) adalah rejimen analgesik andalan dalam
pengaturan pasca-tonsilektomi pediatrik. Namun, keraguan tentang
kemanjurannya menyebabkan uji klinis pada tahun 2000 yang
menunjukkan tidak ada manfaat analgesik untuk acetaminophen/
codeine dibandingkan acetaminophen saja, dengan asupan oral
yang secara signifikan lebih buruk, kemungkinan sekunder akibat
mual dan efek samping gastrointestinal lainnya dari kodein.30
Kekhawatiran keamanan yang serius mengenai kodein muncul
ketika laporan kasus mulai terakumulasi dalam jurnal terkemuka
tentang kejadian pernapasan parah yang merugikan pada anak
kecil setelah terpapar kodein, termasuk satu rangkaian kasus kecil
anak yang diberi kodein setelah tonsilektomi yang mencakup 2
kematian.31e33Tinjauan keamanan FDA mengidentifikasi 13 laporan
efek samping yang parah antara tahun 1969 dan 2012, termasuk 10
kematian dan 3 kejadian depresi pernapasan parah.34Dari 13
kejadian ini, 8 terjadi setelah tonsilektomi, dan pemberian dosis
secara umum dianggap tepat. Juga penting, FDA mengeluarkan
persyaratan untuk "Peringatan Kotak" yang mengkontraindikasikan
produk yang mengandung kodein "dalam manajemen nyeri pasca
operasi pada anak-anak setelah
DR Jensen
tonsilektomi dan/atau adenoidektomi”.34Pedoman FDA selanjutnya
menetapkan kodein dan tramadol sebagai kontraindikasi untuk
pengobatan nyeri pada anak di bawah 12 tahun, dan selanjutnya
menetapkan tramadol sebagai kontraindikasi untuk penggunaan
setelah tonsilektomi dan/atau adenoidektomi pada anak di bawah
usia 18 tahun.35
Hydrocodone, opioid lain yang sering diresepkan untuk
analgesia pasca-tonsilektomi, juga memiliki beberapa batasan
penggunaannya pada anak-anak oleh FDA dalam beberapa tahun
terakhir. Sementara hidrokodon belum menerima kontraindikasi
yang sama untuk penggunaan pasca operasi pediatrik, FDA
mengeluarkan pedoman bahwa "resep obat batuk dan pilek opioid
yang mengandung kodein atau hidrokodon tidak boleh digunakan
pada anak-anak" di bawah usia 18 tahun.36
Variasi individu dalam metabolisme obat merupakan komponen
kunci dalam variabilitas respon klinis terhadap analgesik opioid.
Metabolisme enzimatik di hati melalui sejumlah enzim sitokrom
P450, terutama CYP2D6 dalam kasus beberapa opioid,
menghasilkan metabolit obat dengan berbagai tingkat aktivitas.
Tingkat aktivitas CYP2D6 di dalam hati dikendalikan secara genetik
dan sangat bervariasi. Dengan demikian, kecepatan obat
dimetabolisme dapat menyebabkan konsentrasi metabolit yang
bervariasi dan perbedaan dramatis dalam respons klinis, termasuk
kemanjuran, durasi, dan, yang terpenting, efek samping.37Misalnya,
kodein adalah pro-obat dan tidak aktif secara klinis, tetapi morfin
adalah salah satu metabolit utamanya, melalui metabolisme
CYP2D6. Individu dengan tingkat CYP2D6 yang sangat tinggi, yang
dikenal sebagai "metabolizer ultra-cepat", berisiko mengalami
banjir metabolit secara tiba-tiba, yang menyebabkan reaksi
merugikan seperti penekanan pernapasan dan bahkan kematian.
Tingkat metabolisme ultrarapid bervariasi di antara etnis yang
berbeda, dengan laporan menunjukkan prevalensi yang sangat
rendah di antara orang Asia, 1% ~ 7% di antara orang Kaukasia dan
Afrika-Amerika, hingga 20% di antara keturunan Timur Tengah, dan
setinggi 29% di antara mereka. keturunan Afrika/Ethiopia.38,39
Sementara hidrokodon dan tramadol sama-sama aktif secara klinis
dan tidak sepenuhnya bergantung pada metabolit untuk
aktivitasnya, variabilitas CYP2D6 dapat memengaruhi respons
individu terhadap obat ini dengan cara yang serupa.39,40
Tidak seperti kodein, oxycodone adalah obat aktif, dan terutama
dimetabolisme melalui CYP3A4, menghasilkan metabolit yang tidak
aktif. Ada beberapa dukungan untuk oxycodone sebagai alternatif
kodein dengan alasan bahwa karena itu mungkin tidak tunduk pada
heterogenitas metabolik yang sama terlihat dengan kodein. Namun,
beberapa metabolisme CYP2D6 memang terjadi, menghasilkan
metabolit aktif noroxymorphone.39
Selain itu, studi farmakokinetik telah menunjukkan berbagai
penyerapan dan bioavailabilitas oxycodone, serta kadar
plasma puncak oxycodone dan noroxymorphone metabolit
aktif.39,41
Morfin dimetabolisme oleh jalur yang sama sekali berbeda
(glukoronidasi), namun potensi supresi pernapasan yang serius dengan
morfin sudah diketahui. Sebuah percobaan acak yang membandingkan
morfin versus ibuprofen sebagai analgesik primer pada pengaturan
pasca-tonsilektomi untuk anak-anak dengan gangguan pernapasan saat
tidur menunjukkan kemanjuran analgesik yang serupa pada malam
pertama pasca operasi, tetapi tingkat desaturasi oksigen yang jauh lebih
tinggi di antara anak-anak yang menerima morfin, dan penulis
merekomendasikan untuk tidak penggunaan rutin morfin dalam
pengaturan ini.18
Nyeri pasca operasi amandel pada anak-anak
Reaksi merugikan terhadap opioid juga dapat dipengaruhi oleh
sejumlah faktor lain, termasuk overdosis obat yang tidak disengajae
interaksi obat, dan hipersensitivitas individu terkait dengan apnea
tidur obstruktif atau faktor lainnya.6Enzim CYP2D6 dan terutama
CYP3A4 tunduk pada sejumlah besar obat pentingeinteraksi obat
yang dapat meningkatkan atau menghambat aktivitas enzimatik
dan dengan demikian mempengaruhi efek samping obat,
terkadang dengan cara yang dramatis dan berbahaya.42Akhirnya,
dan terlepas dari potensi efek samping yang timbul dari
penggunaan sebagaimana dimaksud, potensi penyalahgunaan,
pengalihan, kecanduan, atau penggunaan yang tidak disengaja
(terutama oleh anak kecil) oleh anggota rumah tangga lainnya
menjadi pertimbangan serius sehubungan dengan krisis opioid
yang sedang berkecamuk.
Karena pertimbangan keamanan seputar opioid meningkat, bukti
untuk mendukung atau menolak opioid yang tersedia sebagai analgesia
yang lebih unggul dibandingkan asetaminofen dan/atau ibuprofen saja
masih jarang. Oremule et al43ditemukan dalam uji coba non-acak
prospektif bahwa morfin penyelamat tidak meningkatkan kontrol nyeri
atau tingkat kontak perawatan kesehatan pasca operasi ketika
ditambahkan ke rejimen acetaminophen dan ibuprofen, dan mayoritas
pengasuh di kedua kelompok merasa bahwa kontrol nyeri tidak
memadai. Adler dkk44melaporkan tidak ada perbedaan dalam kepuasan
orang tua dengan kontrol nyeri dibandingkan rejimen ibuprofen/
asetaminofen dengan atau tanpa hidrokodon, dengan kurang dari 10%
melaporkan kontrol nyeri yang tidak memuaskan pada masing-masing
kelompok. Sebagai catatan peringatan, ada heterogenitas yang
signifikan antara kelompok sehubungan dengan usia (rata-rata
kelompok hidrokodon lebih tua), dan teknik bedah. Dua studi tambahan
menunjukkan tidak ada peningkatan kunjungan ER untuk nyeri atau
dehidrasi tanpa adanya opioid, meskipun kelompok pembanding
narkotika untuk Bedwell et al terdiri dari acetaminophen dengan kodein,
membatasi generalisasi untuk opioid yang tersedia saat ini.45,46Dalam
penelitian lain, 13% pasien yang awalnya diresepkan ibuprofen dan
acetaminophen kemudian diberi resep opioid karena rasa sakit yang
tidak terkontrol.47Kelompok ini rata-rata lebih tua dari kelompok belajar
secara keseluruhan. Sebaliknya, Persino dkk48orang tua yang disurvei
setelah tonsilektomi untuk menilai kepuasan dengan rejimen
asetaminofen dan ibuprofen, dengan hidrokodon/asetaminofen tersedia
untuk penyelamatan. Dalam penelitian tersebut, hampir 80% responden
menunjukkan bahwa asetaminofen/ibuprofen tidak cukup dan
menggunakan hidrokodon setidaknya satu kali. Sebagai catatan, hampir
60% pasien dalam penelitian ini tidak mengonsumsi asetaminofen dan
ibuprofen secara teratur, dan hanya 8% pasien dalam penelitian ini yang
menggunakan ketiga obat tersebut sesuai resep. Hal ini menunjukkan
kemungkinan bahwa pendidikan/kepatuhan yang tidak memadai
sehubungan dengan acetaminophen dan ibuprofen dapat
mempengaruhi hasil secara signifikan. Sebagai catatan, bahkan di antara
mereka yang tidak pernah menggunakan hidrokodon, 70% merasa
berguna untuk mendapatkan resepnya.
Terlepas dari pedoman kontraindikasi baik kodein dan tramadol,
dan mengingat kelangkaan dan buruknya kualitas bukti yang
tersedia, penyedia akhirnya diserahkan kepada penilaian mereka
sendiri ketika mempertimbangkan dimasukkannya analgesik opioid
dalam rejimen nyeri pasca-tonsilektomi. Namun, kami percaya
kehati-hatian diperlukan, terutama di antara anak-anak yang
mungkin berisiko lebih tinggi mengalami efek samping, seperti
anak yang sangat muda dan individu dengan apnea tidur obstruktif
parah, obesitas, atau penyakit penyerta signifikan lainnya.
189
Kortikosteroid
Dalam beberapa tahun terakhir, kortikosteroid telah melihat evolusi
dalam praktek dalam pengaturan tonsilektomi pediatrik yang
serupa dalam beberapa hal dengan NSAID. Karena kortikosteroid
telah lama diketahui memiliki potensi efek samping pada
penyembuhan luka, penggunaan steroid selama atau setelah
tonsilektomi telah menjadi kontroversi di masa lalu. Czarnetzki et al
49menemukan peningkatan risiko perdarahan setelah dosis tunggal
deksametason intraoperatif. Namun, temuan itu belum direplikasi
dalam penelitian lain, termasuk beberapa meta-analisis.50e53Satu
meta-analisis memang menemukan peningkatan insiden intervensi
operasi untuk perdarahan (3% vs 1,5%) sementara tidak
menemukan peningkatan tingkat perdarahan secara keseluruhan,
namun temuan ini tidak terlihat ketika hanya memasukkan studi
dengan risiko bias rendah, dan tidak ada efek dosis. terlihat.54
Dosis tunggal deksametason intraoperatif telah terbukti
memiliki manfaat yang signifikan untuk mengurangi mual, muntah,
dan nyeri pasca operasi, serta meningkatkan waktu untuk asupan
oral, dan atas dasar itu American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery telah menegaskan kembali kekuatannya.
rekomendasi untuk memberikan dosis tunggal deksametason pada
saat operasi.4,25,55Dalam metaanalisis uji coba acak, Afman et al56
menunjukkan penurunan skor nyeri rata-rata 1 poin pada skala
analog visual 10 poin dalam 24 jam pertama, sebuah temuan yang
didukung dalam tinjauan sistematis berikutnya oleh Steward et al.57
untuk perpustakaan Cochrane. Hasil klinis positif dari
deksametason intravena, dikombinasikan dengan upaya untuk
menjauh dari opioid, telah meningkatkan minat pada peran
potensial steroid oral pada periode pasca operasi. Sebuah studi oleh
Redmann et al58meneliti efek penambahan deksametason (0,5 mg/
kg, dosis maksimum 20 mg, setiap hari selama 3 dosis) ke rejimen
acetaminophen dan ibuprofen terjadwal, bersama dengan rescue
oxycodone untuk pasien berusia 6 tahun ke atas. Mereka
menemukan penurunan yang signifikan dalam panggilan telepon
untuk rasa sakit dan insiden perdarahan yang lebih rendah, dan
tidak ada insiden komplikasi terkait steroid.
Bimbingan pengasuh
Bahkan ketika kemajuan dibuat dalam memahami keamanan dan
kemanjuran berbagai analgesik untuk pasien tonsilektomi pediatrik,
tetap benar bahwa keamanan dan kemanjuran obat apa pun
bergantung pada pemberian yang benar. Beberapa penelitian telah
menunjukkan variasi yang luas dalam apresiasi pengasuh dan akurasi
persepsi tentang tingkat nyeri pasien setelah tonsilektomi dan
kecenderungan yang sesuai untuk kadang-kadang melakukan
perawatan secara signifikan. Satu studi prospektif kecil menunjukkan
underdosis obat yang signifikan bahkan dengan rejimen yang sangat
sederhana termasuk hanya acetaminophen sementara yang lain
menunjukkan lebih dari 40% anak-anak menerima 2 atau lebih sedikit
dosis obat nyeri pada hari pertama pasca operasi, dan 60% menerima 2
atau lebih sedikit dosis pada hari pasca operasi. 2.1,59Ini, terlepas dari
laporan orang tua tentang hampir 80% anak-anak mengalami nyeri yang
signifikan pada hari ke-2 pasca operasi. Dari catatan, penelitian yang
sama ini menunjukkan hampir 50% masih mengalami nyeri yang
signifikan pada hari ke-7 pasca operasi. Sebuah studi yang lebih baru
oleh Alm et al60sama menunjukkan tingkat rasa sakit anak yang tinggi
dengan sekitar 20% orang tua meremehkan rasa sakit anak mereka, dan
hanya sekitar setengah dari
190
pasien yang menerima jumlah dosis acetaminophen yang
direkomendasikan setiap hari pada hari 1e3, dan hanya
sepertiga yang menerima jumlah dosis ibuprofen yang
ditentukan.
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery telah mengambil minat aktif dalam pertanyaan
manajemen nyeri orang tua yang tepat. Pedoman 2011
memasukkan rekomendasi bahwa dokter "menganjurkan
manajemen nyeri dan mendidik pengasuh tentang pentingnya
mengelola dan menilai kembali nyeri".25Ini diperluas dalam
pembaruan 2019 untuk memasukkan rekomendasi untuk
"memperkuat konseling ini pada saat operasi".4
Penjadwalan dosis obat alih-alih diberikan "sesuai kebutuhan" telah
dianjurkan untuk meningkatkan kontrol nyeri dan menghilangkan
variabilitas dalam persepsi pengasuh tentang nyeri pasien sebagai
penghalang, tetapi penelitian pada anak-anak hingga saat ini belum
menunjukkan manfaat yang jelas.61Namun demikian, dengan
kecenderungan yang meningkat menuju strategi pengendalian nyeri
multi-obat, pengasuh dapat dengan mudah menjadi bingung atau
kewalahan. Menjadwalkan dosis untuk analgesik non-opioid bersama
dengan instruksi dan sumber daya yang disediakan untuk menyimpan
log dapat membantu memfasilitasi manajemen nyeri pengasuh yang
lebih baik. Kami juga mengadvokasi instruksi eksplisit untuk menjaga
akses ke obat-obatan hanya untuk pengasuh yang memberikan obat-
obatan. Demikian pula, kami menganjurkan untuk instruksi yang jelas
mengenai potensi efek samping opioid, dan kami merekomendasikan
untuk tidak menjadwalkan dosis opioid dalam pengaturan ini.
Obat dan alternatif lain?
Tujuan kami bukan untuk meninjau bukti untuk semua obat yang
digunakan atau telah dipelajari untuk digunakan setelah tonsilektomi.
Namun demikian, beberapa lainnya pantas disebutkan di sini. Klonidin
telah digunakan secara antusias di beberapa bagian Eropa selama
beberapa waktu, dan diadopsi secara nasional di Swedia pada tahun
2015 sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien yang tidak diobati
secara adekuat dengan ibuprofen/asetaminofen, lebih disukai daripada
opioid karena risiko penekanan pernapasan atau gangguan GI yang jauh
lebih kecil.62Tinjauan Sistematis oleh Perpustakaan Cochrane
menyarankan efek menguntungkan untuk nyeri pasca operasi dengan
efek samping minimal.63Di sisi lain, Blackburn et al64ditemukan dalam
studi prospektif bahwa clonidine diberikan sebelum operasi pemulihan
yang berkepanjangan dari anestesi dengan cara yang tergantung pada
dosis, dengan dosis tertinggi (4 mcg / jam) meningkatkan pemulihan
hampir 1 jam. Kami tidak menemukan penelitian yang meneliti efek
clonidine oral pada analgesia pasca operasi dalam pengaturan ini.
Gabapentin telah menunjukkan potensi sebagai tambahan untuk
manajemen nyeri di sejumlah pengaturan dan telah diselidiki sampai
batas tertentu untuk nyeri pasca-tonsilektomi. Sebuah meta-analisis
yang dilakukan oleh Hwang et al65pada tahun 2016 menyarankan
kemungkinan manfaat analgesik untuk dosis pra operasi gabapentin
atau pregabalin, tanpa laporan efek samping yang signifikan, namun
tidak ada kesimpulan tegas yang dapat dibuat. Percobaan acak
berikutnya pada orang dewasa menunjukkan skor nyeri yang lebih tinggi
dan konsumsi analgesik pada pasien yang menerima gabapentin.66
Beberapa penelitian telah dipublikasikan tentang subjek dari Iran,
termasuk uji coba secara acak terhadap pasien berusia 10 tahune25
tahun, yang menunjukkan peningkatan nyeri pasca operasi untuk pasien
yang menerima gabapentin atau diklofenak dibandingkan dengan
plasebo.67
DR Jensen
Terakhir, madu telah dipelajari untuk berbagai macam
kegunaan, antara lain penyembuhan luka, perbaikan profil
lipid, penekan batuk, dan pengendalian nyeri. Dua meta-
analisis mendukung peran madu sebagai analgesik dalam
pengaturan ini dengan risiko minimal, tetapi juga mengakui
keterbatasan bukti yang ada dan menyerukan uji coba yang
lebih kuat.68,69Menariknya, terdapat potensi heterogenitas
substansial aktivitas biologis dari varietas madu yang
berbeda, dan tidak jelas apakah hal ini dapat memengaruhi
kemanjuran madu dalam situasi ini.70
Pendekatan kita
Sebagai akibat dari masalah keamanan terkait kodein, dan
meningkatnya kepercayaan pada keamanan ibuprofen,
institusi kami melakukan peninjauan dan standarisasi
analgesia pascatonsilektomi lima tahun lalu. Ini dan ulasan
tambahan selanjutnya menghasilkan standar institusional
untuk dosis dan frekuensi pengobatan, bersama dengan
beberapa pengecualian umum (Tabel 1). Sementara dosis
Q3H acetaminophen dan ibuprofen bergantian sangat
umum setelah tonsilektomi, kami memutuskan dosis Q4H
acetaminophen dan dosis ibuprofen Q8H (diberikan
bersamaan dengan setiap dosis acetaminophen lainnya)
untuk mengurangi beban administrasi pada pengasuh, dan
juga dengan demikian sedikit mengurangi dosis ibuprofen,
sebagai anggukan atas kekhawatiran terus-menerus
tentang risiko perdarahan di antara beberapa orang dalam
kelompok kami. Oxycodone lebih disukai ketika opioid
digunakan, dan kodein serta tramadol secara universal
dihindari. Bimbingan diberikan kepada orang tua mengenai
potensi efek samping narkotika. Orang tua juga
diinstruksikan untuk mencatat dosis obat pereda nyeri yang
diberikan, untuk menghindari kebingungan dan menjaga
interval dosis yang tepat. Sejak penerapan standar ini di
institusi kami,
Tabel 1 Standar kelembagaan untuk pemberian dosis dan frekuensi
quency obat dengan beberapa pengecualian umum.
Dosis Obat Pengecualian
Asetaminofen 10 mg/kg setiap 4 jam Transplantasi Hati
dijadwalkan putaran-
jam
Ibuprofensebuah 10 mg/kg q8h prn Gangguan pendarahan,
penyakit ginjal
Oxycodonesebuah 0,1 mg/kg q4h Usia <5 tahun, OSA
prn berat. Hati-hati jika
kegemukan,
mikrognatia, lainnya
obat penenang.
Deksametason 0,5 mg/kg setiap Saat ini digunakan untuk
hari lain - 3 dosis, pasien yang lebih tua tidak
memulai pod 1 atau 2 memenuhi syarat untuk
oxycodone, atau untuk
pasien yang gagal
rejimen analgesik.
sebuahCatatan: beberapa penyedia memilih untuk memprioritaskan ibuprofen
sebelum oxycodone, sementara yang lain memprioritaskan oxycodone,
berdasarkan penilaian penyedia terhadap risiko relatif dari setiap obat.
Nyeri pasca operasi amandel pada anak-anak
kapasitas dari yang dijelaskan oleh Redmann et al.58Keadaan
seni yang berkembang pesat, sebagaimana dibuktikan oleh
penelitian yang disorot dalam ulasan ini, memerlukan penilaian
ulang pola praktik secara berkala, dan penyesuaian lebih lanjut
pasti akan terjadi di masa depan.
Kesimpulan
Mengontrol rasa sakit setelah tonsilektomi pada anak seringkali
sulit, dan banyak anak menderita rasa sakit yang tidak
terkontrol selama seminggu atau lebih setelah operasi, terlepas
dari upaya terbaik kami. Kombinasi beberapa obat biasanya
diperlukan untuk pengendalian nyeri yang memadai, dan upaya
untuk menentukan rejimen yang optimal sedang berlangsung.
Asetaminofen dan ibuprofen didukung secara luas. Steroid juga
dianjurkan sebelum operasi, dan ada bukti yang menjanjikan
mengenai penggunaannya pasca operasi. Opioid tetap menjadi
bagian dari armamentarium analgesik, tetapi pemahaman rinci
tentang potensi risikonya sangat penting, dan kodein serta
tramadol harus benar-benar dihindari. Klonidin juga dapat
dianggap sebagai alternatif opioid, meskipun hanya ada sedikit
bukti mengenai penggunaannya untuk pengendalian nyeri
rawat jalan. Terlepas dari rejimen spesifik yang digunakan,
tidak ada obat yang efektif jika tidak diberikan dengan benar.
Konseling dan instruksi yang hati-hati dan komprehensif harus
diberikan kepada pengasuh untuk memfasilitasi pemberian
obat nyeri yang aman, benar, dan tepat waktu.
Deklarasi kepentingan bersaing
Tidak ada.
Referensi
1.Fortier MA, MacLaren JE, Martin SR, Perret-Karimi D, Kain ZN.
Nyeri anak setelah operasi rawat jalan: di mana obatnya.
Pediatri.2009;124:e588e595.
2.Stanko D, Bergesio R, Davies K, Hegarty M, von Ungern-
Sternberg BS. Nyeri pasca operasi, mual dan muntah setelah
adeno-tonsilektomi - tindak lanjut jangka panjang.Anestesi
Pediatri.2013;23:690e696.
3.Stewart DW, Ragg PG, Sheppard S, Chalkiadis GA. Tingkat keparahan
dan durasi nyeri pasca operasi dan kebutuhan analgesia pada anak-
anak setelah tonsilektomi, orkidopeksi, atau perbaikan hernia
inguinalis.Anestesi Pediatri.2012;22:136e143.
4.Mitchell RB, Pemanah SM, Ishman SL, dkk. Pedoman praktik
klinis: tonsilektomi pada anak-anak (pembaruan).Otolaryngol
Head Neck Surg.2019;160:S1e1S42.
5.Keefe KR, Byrne KJ, Levi JR. Mengobati nyeri pasca tonsilektomi
pediatrik dan mual dengan pengobatan komplementer dan
alternatif.Laringoskop.2018;128:2625e2634.
6.Tan GX, Tunkel DE. Kontrol Nyeri setelah tonsilektomi pada anak-
anak: ulasan.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.2017; 143:937e
942.
7.Jaeschke H. Acetaminophen: Hepatotoksisitas Obat Bergantung
Dosis dan gagal hati akut pada pasien.Gali Dis.2015;33: 464e471
. yang menjalani tonsilektomi.Anestesi Pediatri.2014;24: 483e489
8. Badan Pengawas Obat & Makanan AS. Komunikasi Keamanan Obat
FDA: Produk Asetaminofen yang Diresepkan Dibatasi hingga 325 Mg
Per Unit Dosis; Kotak Peringatan Akan Menyoroti Potensi Gagal Hati
Parah[EB/OL].(13-01-2011)[06-02-2021]. https://www.fda.gov/drugs/
drug-safety-and-availability/fda-
191
obat-keamanan-komunikasi-resep-produk-asetaminofen-
dibatasi-325-mg-dosis-satuan.
9.Chisholm AG, Sathyamoorthy M, Seals SR, Carron JD. Apakah
acetaminophen intravena mengurangi penggunaan opioid perioperatif
pada tonsilektomi pediatrik.Am J Otolaryngol.2019;40:102294.
10.Thung AK, Elmaraghy CA, Barry N, dkk. Uji coba terkontrol plasebo
acak tersamar ganda dari acetaminophen intravena dosis tunggal
untuk nyeri yang terkait dengan adenotonsilektomi pada pasien
anak dengan gangguan pernapasan saat tidur.J Pediatr Pharmacol
Ada.2017;22:344e351.
11.Roberts CA, Shah-Becker S, O'Connell Ferster A, dkk. Evaluasi
prospektif acak asetaminofen intravena intraoperatif pada
adenotonsilektomi pediatrik.Otolaryngol Head Neck Surg.
2018;158:368e374.
12.Harley EH, Dattolo RA. Ibuprofen untuk nyeri tonsilektomi pada
anak-anak: khasiat dan komplikasi.Otolaryngol Head Neck Surg.
1998;119:492e496.
13.Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. Tinjauan sistematis &
meta-analisis 2013 yang diperbarui dari 36 uji coba terkontrol secara
acak; tidak ada efek yang jelas dari agen antiinflamasi non steroid
pada risiko perdarahan setelah tonsilektomi.
Klinik Otolaryngol.2013;38:115e129.
14.Lewis SR, Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Obat
antiinflamasi nonsteroid dan perdarahan perioperatif pada
tonsilektomi pediatrik.Cochrane Database Syst Rev.
2013:CD003591, 2013.
15.Pfaff JA, Hsu K, Chennupati SK. Penggunaan ibuprofen dalam
analgesia pascatonsilektomi dan pengaruhnya terhadap tingkat
perdarahan pascatonsilektomi.Otolaryngol Head Neck Surg.
2016;155: 508e513.
16.Mudd PA, Thottathil P, Giordano T, dkk. Hubungan antara penggunaan
ibuprofen dan tingkat keparahan perdarahan posttonsilektomi yang
dikelola dengan pembedahan.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.
2017;143:712e717.
17.Diercks GR, Comins J, Bennett K, dkk. Perbandingan ibuprofen vs
asetaminofen dan risiko perdarahan hebat setelah tonsilektomi
pediatrik: Uji Klinis Acak Noninferioritas.JAMA Otolaryngol Head
Neck Surg.2019;145: 494e500.
18.Kelly LE, Sommer DD, Ramakrishna J, dkk. Morfin atau Ibuprofen
untuk analgesia pasca-tonsilektomi: uji coba secara acak.
Pediatri.2015;135:307e313.
19.Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA. Studi analgesik double-
blind, terkontrol plasebo dari ibuprofen atau rofecoxib dalam
kombinasi dengan parasetamol untuk tonsilektomi pada anak-anak.
Sdr. J Anaesth.2002;88:72e77.
20.Merry AF, Edwards KE, Ahmad Z, Barber C, Mahadevan M,
Frampton C. Perbandingan acak antara kombinasi
acetaminophen dan ibuprofen dan masing-masing konstituen
saja untuk analgesia setelah tonsilektomi pada anak-anak.
Bisakah J Anaesth.2013;60:1180e1189.
21.Liu C, Ulualp SO. Hasil dari rejimen ibuprofen dan acetaminophen
bergantian untuk menghilangkan rasa sakit setelah tonsilektomi
pada anak-anak.Ann Otol Rhinol Laryngol.2015;124:777e781.
22.Tiang G, Henderson K, Carr MM. Pengaruh interval dosis
Ibuprofen pada hasil pasca-tonsilektomi pada anak-anak: studi
peningkatan kualitas.Ann Otol Rhinol Laryngol.2020;129: 1210e
1214.
23.Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, McCarthy DL, Witham SL, CD
Glover. Uji coba dosis tunggal multisenter, acak, double-blind,
terkontrol plasebo tentang keamanan dan kemanjuran
ibuprofen intravena untuk pengobatan nyeri pada pasien anak
.
24.Patel NK, Shah SJ, Lee NK, Gao Q, Carullo VP, Yang CJ.
Penggunaan ibuprofen intravena intraoperatif tidak terkait
dengan peningkatan perdarahan pasca tonsilektomi.Int J
Pediatr Otorhinolaryngol.2020;133:109965.
192
25.Baugh RF, Pemanah SM, Mitchell RB, dkk. Pedoman praktik klinis:
tonsilektomi pada anak-anak.Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;144:S1eS30.
26.Chan DK, Parikh SR. Ketorolak perioperatif meningkatkan perdarahan
posttonsilektomi pada orang dewasa tetapi tidak pada anak-anak.
Laringoskop.2014;124:1789e1793.
27.Rabbani CC, Pflum ZE, Ye MJ, dkk. Ketorolak intraoperatif untuk
tonsilektomi pediatrik: efek pada perdarahan pasca-
tonsilektomi dan analgesia perioperatif.Int J Pediatr
Otorhinolaryngol.2020;138:110341.
28.McClain K, Williams AM, penggunaan Yaremchuk K. Ketorolac
pada pasien tonsilektomi dan uvulopalatopharyngoplasty.
Laringoskop.2020;130:876e879.
29.Astyrakaki E, Papaioannou A, Askitopoulou H. Referensi anestesi,
nyeri, dan analgesia di Hippocrates Collection. Anestesi Analg.
2010;110:188e194.
30.Moir MS, Bair E, Shinnick P, Messner A. Acetaminophen versus
acetaminophen dengan kodein setelah tonsilektomi pediatrik.
Laringoskop.2000;110:1824e1827.
31.Voronov P, Przybylo HJ, Jagannathan N. Apnea pada anak setelah
kodein oral: varian genetik - metabolizer ultra-cepat. Anestesi
Pediatri.2007;17:684e687.
32.Ciszkowski C, Madadi P, Phillips MS, Lauwers AE, Koren G.
Codeine, genotipe metabolisme ultrarapid, dan kematian pasca
operasi.N Engl J Med.2009;361:827e828.
33.Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, dkk. Kematian kodein lebih
banyak setelah tonsilektomi pada anak-anak Amerika Utara.
Pediatri.2012;129:e1343e1347.
34. Badan Pengawas Obat & Makanan AS. Komunikasi keamanan obat
FDA: Komunikasi keamanan obat FDA: pembaruan ulasan keamanan
penggunaan kodein pada anak-anak; peringatan kotak baru dan
kontraindikasi penggunaan setelah tonsilektomi dan/atau
adenoidektomi [EB/OL].(2013-02-09)[2021-02-09].http://
wayback.archive-it. org/7993/20170112031640/http://www.fda.gov/
Drugs/ DrugSafety/ucm339112.htm.
35. Badan Pengawas Obat & Makanan AS. Komunikasi Keamanan Obat
FDA: Komunikasi Keamanan Obat FDA: FDA membatasi penggunaan
resep obat nyeri kodein dan obat batuk serta obat nyeri tramadol
pada anak-anak; merekomendasikan untuk tidak digunakan dalam
menyusui wanita[EB/OL].(2017-04-09)[2021-02-09].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/
fdadrug-safety-communication-fda-restricts-use-
prescriptioncodeine-pain-and-cough-medicines-and.
36. Badan Pengawas Obat & Makanan AS. Komunikasi keamanan
obat FDA[EB/OL].(11-01-2018)[19-01-2021]. https://www.fda.
gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-
safetycommunication-fda-requires-labeling-changes-
prescriptionopioid-cough-and-cold.
37.Polimorfisme genetik Haufroid V, Hantson P. CYP2D6 dan
relevansinya untuk keracunan akibat amfetamin, analgesik
opioid, dan antidepresan.Klinik Toksikol (Phila).2015;53: 501e
510.
38.Madadi P, Hildebrandt D, Gong IY, dkk. Overdosis hidrokodon
fatal pada anak: farmakogenetik dan interaksi obat. Pediatri.
2012;129:e1343e1347.
39.Tobias JD, Green TP, Coté CJ. Kodein: waktu untuk mengatakan
"tidak".Pediatri.2016;138, e20162396.
40.Stauble ME, Moore AW, Langman LJ, dkk. Hydrocodone dalam
manajemen nyeri pribadi pasca operasi: pro-obat atau obat.
Klinik Chim Acta.2014;429:26e29.
41.Kokki H, Rasanen I, Reinikainen M, Suhonen P, Vanamo K,
Ojanperä I. Farmakokinetik oxycodone setelah pemberian
intravena, bukal, intramuskular dan lambung pada anak-anak.
Farmakokinet Klinik.2004;43:613e622.
42.Smith HS. Metabolisme opioid.Mei Klinik Proc.2009;84: 613e624.
DR Jensen
43.Oremule B, Johnson M, Sanderson L, Lutz J, Dodd J, Hans P. Oral
morfin untuk manajemen nyeri pada pasien anak setelah
tonsilektomi dan adenotonsilektomi.Int J Pediatr
Otorhinolaryngol.2015;79:2166e2169.
44.Adler AC, Mehta DK, Messner AH, Salemi JL, Chandrakantan A.
Penilaian orang tua terhadap pengendalian nyeri setelah
adenotonsilektomi pediatrik: apakah opioid membuat perbedaan.Int
J Pediatr Otorhinolaryngol.2020;134:110045.
45.Bedwell JR, Pierce M, Levy M, Shah RK. Ibuprofen dengan
acetaminophen untuk pengendalian nyeri pasca operasi setelah
tonsilektomi tidak meningkatkan pemanfaatan gawat darurat.
Otolaryngol Head Neck Surg.2014;151:963e966.
46.Chua KP, Harbaugh CM, Brummett CM, dkk. Asosiasi resep
opioid perioperatif dengan risiko komplikasi setelah
tonsilektomi pada anak-anak.JAMA Otolaryngol Head Neck
Surg.2019;145:911e918.
47.Mattos JL, Robison JG, Greenberg J, Yellon RF. Asetaminofen plus
ibuprofen versus opioid untuk pengobatan nyeri pasca
tonsilektomi pada anak-anak.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2014;78: 1671e1676.
48.Persino PR, Saleh L, Walner DL. Kontrol nyeri berikut tonsilektomi
pada anak-anak: survei pasien.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2017;103:76e79.
49.Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, dkk. Dexamethasone dan risiko
mual dan muntah dan perdarahan pasca operasi setelah
tonsilektomi pada anak-anak: uji coba secara acak.JAMA.2008;300:
2621e2630.
50.Gallagher TQ, Bukit C, Ojha S, dkk. Pemberian deksametason
perioperatif dan risiko perdarahan setelah tonsilektomi pada
anak-anak: uji coba terkontrol secara acak.JAMA.2012; 308:1221
e1226.
51.Bellis JR, Pirmohamed M, Nunn AJ, dkk. Risiko deksametason dan
perdarahan pada tonsilektomi pediatrik: tinjauan sistematis dan
meta-analisis.Sdr. J Anaesth.2014;113: 23e42.
52.Geva A, Brigjen MT. Perdarahan deksametason dan tonsilektomi:
meta-analisis.Otolaryngol Head Neck Surg.2011; 144:838e843.
53.Shargorodsky J, Hartnick CJ, Lee GS. Deksametason dan
perdarahan pasca operasi setelah tonsilektomi dan
adenotonsilektomi pada anak-anak: meta-analisis studi
prospektif.Laringoskop.2012;122:1158e1164.
54.Plante J, Turgeon AF, Zarychanski R, dkk. Efek steroid sistemik
pada perdarahan pasca-tonsilektomi dan intervensi ulang:
tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol
secara acak.BMJ.2012;345:e5389.
55.Hermans V, De Pooter F, De Groote F, De Hert S, Van der Linden
P. Efek deksametason pada mual, muntah, dan nyeri pada
tonsilektomi pediatrik.Sdr. J Anaesth.2012;109: 427e431.
56.Afman CE, Welge JA, Steward DL. Steroid untuk pengurangan
nyeri pasca-tonsilektomi: meta-analisis uji coba terkontrol
secara acak.Otolaryngol Head Neck Surg.2006;134:181e186.
57.Steward DL, Grisel J, Meinzen-Derr J. Steroid untuk meningkatkan
pemulihan setelah tonsilektomi pada anak-anak.Cochrane Database
Syst Rev.2011:CD003997, 2011.
58.Redmann AJ, Maksimoski M, Brumbaugh C, Ishman SL. Efek
steroid pasca operasi pada nyeri pasca tonsilektomi dan
kebutuhan kontak dokter pasca operasi.Laringoskop.2018;
128:2187e2192.
59.Lennon P, Amin M, Colreavy MP. Sebuah studi prospektif kepatuhan orang
tua dengan analgesia yang diresepkan anak mereka setelah tonsilektomi.
Telinga Hidung TenggorokanJ.2013;92:134e140.
60.Alm F, Lundeberg S, Ericsson E. Nyeri pasca operasi, manajemen
nyeri, dan pemulihan di rumah setelah operasi amandel
pediatrik.Eur Arch Otorhinolaryngol.2021;278:451e461.
Nyeri pasca operasi amandel pada anak-anak
61.Hobson A, Wiffen PJ, Conlon JA. Pemberian analgesik yang
diperlukan versus jadwal tetap untuk nyeri pasca operasi pada
anak-anak.Cochrane Database Syst Rev.2015:CD011404, 2015.
62.Ericsson E, Brattwall M, Lundeberg S. Pedoman Swedia untuk
pengobatan nyeri pada operasi amandel pada pasien anak hingga
18 tahun.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2015;79:443e450.
63.Lambert P, Cyna AM, Knight N, Middleton P. Clonidine
premedikasi untuk analgesia pasca operasi pada anak-anak.
Cochrane Database Syst Rev.2014:CD009633.
64.Blackburn L, Ottaway K, Anderson BJ. Dampak clonidine pada
sedasi setelah adenotonsilektomi: audit prospektif. Anestesi
Pediatri.2014;24:1268e1273.
65.Hwang SH, Park IJ, Cho YJ, Jeong YM, Kang JM. Khasiat
gabapentin/pregabalin dalam memperbaiki nyeri setelah
tonsilektomi: meta-analisis.Laringoskop.2016;126:357e366.
66.Sanders JG, Cameron C, Dawes P. Gabapentin dalam pengelolaan
nyeri setelah tonsilektomi: uji coba terkontrol plasebo
doubleblind acak.Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157:781e
790.
193
67.Yeganeh Mogadam A, Fazel MR, Parviz S. Perbandingan efek
analgesik antara gabapentin dan diklofenak pada nyeri pasca
operasi pada pasien yang menjalani tonsilektomi.Arch Trauma
Res.2012;1:108e111.
68.Lal A, Chohan K, Chohan A, Chakravarti A. Peran madu setelah
tonsilektomi: tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba
terkontrol secara acak.Klinik Otolaryngol.2017;42: 651e660.
69.Hwang SH, Song JN, Jeong YM, Lee YJ, Kang JM. Khasiat madu
untuk meredakan nyeri setelah tonsilektomi: meta-analisis.Eur
Arch Otorhinolaryngol.2016;273:811e818.
70.Bucekova M, Jardekova L, Juricova V, dkk. Aktivitas antibakteri
madu bunga yang berbeda: temuan baru.Molekul.
2019;24:1573.
Diedit oleh Li-Shi Yang