Surat Mengambil Tanggungjawab terhadap Pegawai Saya
Merujuk perkara di atas. Saya........(nama pengetua/ppd) no. Kad
pengenalan....................dgn ini bersedia untuk mengambil tanggung jawab terhadap pegawai saya yang bernama........ ..dan no kad pengenalan.........daripada ........(nama sek) sekiranya berlaku apa2 perkara yg tidak diingini berkaitan dengan kesihatan pegawai saya setelah beliau menerima suntikan vaksin.
Sekian, terima kasih.
..................... Pengetua/ppd
Disaksikan oleh;
................... Nama dan pegawai yg menyaksi Ic Cop saksi