PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATA
UPTD PUSKESMAS J
Jln. Raya Jenu No. 90 Telp. (0356) 711028 Email : pu
Tuban 62352

IDENTIFIKASI RISIKO PELAYANAN ADMEN TAHUN 2021 (nan

Ide
No Kegiatan
KEMUNGKINAN RISIKO
(NAMA PELAYANAN ATAU
UNITE KERJA)

ISI DENGAN KEGIATAN2 YG ADA DI BAGIAN ADMEN SAJA,

UKP FORM SENDIRI
UKM FORM SENDIRI
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENU
Jenu No. 90 Telp. (0356) 711028 Email : puskesmasjenu1@gmail.com
Tuban 62352

O PELAYANAN ADMEN TAHUN 2021 (nanti UKP, UKM Juga dibuat seperti ini)

Identifikasi Risiko
PENYEBAB DAMPAK
 kop puskesmas masing2

)
yang mempunyai kegiatan

PEMILIK RISIKO

tempat pembuatan, Tanggal

pembuatan
Penanggung Jawab Admen

nama penanggung jawab admen

 Jl. Raya Jenu No. 90

REGISTER RESIKO PEL

HARUS SAMA DENGAN IDENTIFIKASI DIISI MINOR, MINIMAL, MODERAT ATAU M

PELAYANAN / UNIT
NO RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI SEVERITY
KERJA

BAGI LINGKUNGAN
DIISI JIKA ADA RISIKO
BAGI PETUGAS
DIISI JIKA ADA RISIKO
COPAS DARI SHEET
IDENTIFIKASI -> BAGI MASYARAKAT
KOLOM KEGIATAN DIISI JIKA ADA RISIKO
BAGI LINGKUNGAN
-

BAGI PETUGAS

BAGI MASYARAKAT

BAGI LINGKUNGAN

BAGI PETUGAS
BAGI MASYARAKAT

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jenu

NAMA KAPUS
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENU
Jl. Raya Jenu No. 90 Kecamatan Jenu Telp. (0356) 711028 Email : puskesmasjenu1@gmail.com
Tuban 62352

REGISTER RESIKO PELAYANAN ADMEN TRIBULAN I TAHUN 2021 (nanti UKP, UKM Juga dibuat seperti ini)
UPTD PUSKESMAS JENU
MINOR, MINIMAL, MODERAT ATAU MAYOR SESUAI RISIKO
TINGKAT RESIKO
(SANGAT PENYEBAB
PROBABILITY AKIBAT
TINGGI,TINGGI,SEDANG, TERJADINYA
RENDAH)
RENDAH, SEDANG
ATAU BERAT
BAN

puskesmasjenu1@gmail.com

UKP, UKM Juga dibuat seperti ini)

Waktu rencana tindak lanjut (bisa bulanan, atau tw)

UPAYA PENCEGAHAN
PENANGGUNG
PENANGANAN AGAR TIDAK TARGET WAKTU
JAWAB (PIC)
YANG DILAKUKAN TERJADI LAGI

BISA DIISI SAMA

DENGAN UPAYA
PENANGANAN, MISAL : JAN-DES
ATAU BERBEDA
PJ Manajemen Risiko

NAMA PJ MANRISK
bulanan, atau tw)

PELAPORAN JIKA TERJADI

RISIKO

Melaporkan ke…............

Melaporkan ke…................
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENU
Jln. Raya Jenu No. 90 Kecamatan Jenu Telp. (0356) 711028 Email : pusk
Tuban 62352

MONITORING PELAKSANAAN PENCEGAHAN RESIKO ADMEN 2021 (nanti UKP

UPTD PUSKESMAS JENU
PENCEGAHAN AGAR TIDAK TERJADI LAGI

PELAYANAN / UNIT
NO RESIKO YANG MUNGKIN TERJADI PENCEGAHAN RESIKO
KERJA

COPAS DARI SHEET COPAS DARI REGISTER COPAS DARI REGISTER -

SEBELUMNYA, KOLOM PENCEGAHAN AGAR
TIDAK TERJADI LAGI
HARUS SAMA
 KABUPATEN TUBAN
KESEHATAN
SKESMAS JENU
p. (0356) 711028 Email : puskesmasjenu1@gmail.com
uban 62352

RESIKO ADMEN 2021 (nanti UKP, UKM Juga dibuat seperti ini)
USKESMAS JENU
AR TIDAK TERJADI LAGI
BULAN
RENCANA TINDAK LANJUT
JAN FEB MAR

BISA DIBUAT CEKLIST TERSERAH, BISA BULANAN

ATAU TRIBULAN BEBAS
Yang Memonitor,

(...................................................)

BISA PJ MANRISK ATAU

ANGGOTA, YG MELAKUKAN
MONITORING