Nomor RM : .............................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : .............................

Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : .............................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORM PENATALAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH PASIEN GERIATRI

Ruang Rawat/Poli : ........................... Tanggal Masuk Ruang Rawat : ................................

Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom YA untuk tindakan yang dilakukan.

No. Tindakan Ya
Intervensi Standar Risiko Rendah (Skor 1-3)
1 Menilai kembali risiko jatuh setiap pergantian shift
2 Memberikan pada pasien/keluarga edukasi pencegahan disertai brosur
Intervensi Standar Risiko Tinggi
Pakaikan tanda risiko jatuh kancing berwarna kuning. Pasang tanda risiko jatuh
1
warna kuning pada bed pasien
2 Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada DPJP
Mengkomunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/keluarga dengan
3
memberikan Brosur Edukasi Jatuh
4 Dorong partisipasi keluarga dalam pencegahan pasien jatuh
5 Pasien ditempatkan dekat nurse station
Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam); jadwalkan ke
6
kamar kecil secara teratur
7 Memasang hand rail yang kokoh dan mudah dijangkau pasien
8 Menyiapkan alat bantu jalan di dekat tempat tidur pasien

Menjaga lantai kamar mandi dengan karpet anti slip yang tidak licin, serta
9
anjurkan pasien menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

Keselamatan lingkungan: menghindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel

10 dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari, serta pagar
tempat tidur (hand rail)
11 Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet
12 Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin
Konsul ke:
 Farmasi klinik unit kerja untuk kemungkinan interaksi obat
13
 Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ADL yang
baru
14 Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran
15 Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan
16 Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer

PETUGAS YANG MENILAI NAMA : PARAF :