Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10070201 - CADASARI

No Kunjungan: 100702010123P001237

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/06/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000797033294 Umur : 23 tahun 7 bulan 5 hari

NIK : 3601256703990004 Tanggal Pelayanan : 14/01/2023

Nama : ROSITA DEWI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP PASIR PUTRI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ROSITA DEWI

No telp yang dapat dihubungi:

05/02/2023 11:36:35