SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

- Yang bertandatangan dibawah ini :

1. HERU RISTIAWAN, lahir di Metro, pada tanggal 15 Mei 1978, Wiraswasta,

Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Kenyayan Bawah I, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 006 Desa Bakauheni, Kecamatan Bakauheni,
Kabupaten Lampung Selatan, Propinsi Lampung, pemilik Kartu Tanda Penduduk
nomor: 1801211505780004.

- Selaku Suami untuk selanjutnya disebut : Pihak Pertama.

2. MAESAROH, lahir di Bakauheni, pada tanggal 23 Juli 1983, Mengurus Rumah

Tangga, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Kenyayan Bawah I,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 006 Desa Bakauheni, Kecamatan
Bakauheni, Kabupaten Lampung Selatan, Propinsi Lampung, pemilik Kartu
Tanda Penduduk nomor: 11801216307830001.

- Selaku Isteri untuk selanjutnya disebut : Pihak Kedua.

- Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut : Para Pihak.

- Para Pihak dengan ini menyatakan terlebih dahulu bahwa :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah suami isteri yang sah tercatat di
Negara.

b. Pihak Kedua saat ini sedang melakukan gugat cerai terhadap Pihak Pertama di
Pengadilan Agama Kabupaten Lampung Selatan.

c. Dari perkawinan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah dilahirkan 3 (tiga)
orang anak, yaitu:

- CINDI SEFTI ANGGRAINI, lahir di Bakauheni, tanggal 24 September

2022, Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal
di Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005 Desa Bakauheni Kecamatan
Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan, Kartu Tanda Penduduk
nomor: 1801216409020001.

- HERNIKA DWI ANANDA, lahir Bakauheni, tanggal 14 Desember

2006 sesuai Kutipan Akta Kelahiran nomor:1801-LT-17022014-0494
tanggal 17 Februari 2014 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
 Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lampung Selatan,
Pelajar SMK, bertempat tinggal di Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005
Desa Bakauheni Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan.

- M. RAFFA AZKA PUTRA, lahir di Bakauheni, tanggal 11 Agustus

2015 sesuai Kutipan Akta Kelahiran nomor: 1801-LT-24082016-0175
tanggal 24 Agustus 2016 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lampung Selatan,
Pelajar SD, bertempat tinggal di Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005
Desa Bakauheni Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan.

- Berhubung dengan apa yang telah diuraikan diatas, maka antara Pihak Pertama
dan Pihak Kedua telah sepakat secara bersama-sama membuat keputusan yang
bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat atau dibatalkan oleh siapapun juga :

I. Para Pihak sepakat untuk melepaskan hak-haknya dan setuju seluruh harta
yang didapat dan/atau dimiliki secara bersama-sama selama perkawinan,
diberikan (dihibahkan) kepada anak-anak nya yaitu :

- CINDI SEFTI ANGGRAINI, lahir di Bakauheni, tanggal 24 September

2022, Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005 Desa Bakauheni Kecamatan
Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan, Kartu Tanda Penduduk nomor:
1801216409020001.

- HERNIKA DWI ANANDA, lahir Bakauheni, tanggal 14 Desember 2006

sesuai Kutipan Akta Kelahiran nomor:1801-LT-17022014-0494 tanggal 17
Februari 2014 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Lampung Selatan, Pelajar SMK, bertempat
tinggal di Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005 Desa Bakauheni
Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan.

- M. RAFFA AZKA PUTRA, lahir di Bakauheni, tanggal 11 Agustus 2015

sesuai Kutipan Akta Kelahiran nomor: 1801-LT-24082016-0175 tanggal
24 Agustus 2016 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Lampung Selatan, Pelajar SD, bertempat
tinggal di Kenyayan Bawah I RT.001 RW.005 Desa Bakauheni
Kecamatan Bakauheni Kabupaten Lampung Selatan.
 II. Pihak Kedua menyatakan keluar dari rumah bersama dan setuju bahwa hak
asuh atas anak-anak diberikan kepada Pihak Pertama sepenuhnya.

III. Pihak Kedua menyetujui dan mengizinkan Pihak Pertama untuk tinggal di
rumah yang ditempati semata-mata dikarenakan Pihak Pertama mengasuh
anak-anak sampai dewasa.

- Demikian Surat Pernyataan Kesepakatan bersama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
dan ditandatangani oleh Para Pihak dihadapan saksi-saksi, secara sadar dan tidak
dalam tekanan oleh pihak manapun juga serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk dilaksanakan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HERU RISTIAWAN MAESAROH

SAKSI SAKSI

_______________ _______________

KETUA RT … KETUA RW. …