FORMULIR PERMOHONAN MUTASI

PENGURUS DAERAH
PERSATUAN AHLIF ARMASI INDONESIA (PAFI)
PROVINSI BENGKULU
Sekretariat:Jl. Seruni No. 5 Nusa Indah Kota Bengkulu
Telp.0736 22442;Fax:0736 22442;Email:pdpafibengkulu@gmail.com
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Permohonan Mutasi antar Kabupaten / Kota dan Provinsi

Kepada Yth :
Ketua PD PAFI
Di
BENGKULU

Bersama ini saya mengajukan permohonan mutasi dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Elsa Mareta

Gelar : A.Md.Farm
No. KTP : 1604204503970001
No. Anggota : 1604.05031997.2.004913
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Atung, 05 Maret 1997
Alamat : Kota Baru, Martapura, Kab.Ogan Komering Ulu Timur

Handphone : 081273845115
Email : maretaelsa647@gmal.com
Kabupaten/Kota Tujuan : Kab. Ogan Komering Ulu Timur

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku ( 3 rangkap )
- Fotocopy Kartu Tanda Anggota atau surat Kenggotaan yang masih berlaku ( 3 rangkap )
- Fotocopy STRTTK 3 rangkap
- Surat Keterangan tidak berpraktik / bekerja lagi di tempat praktik / kerja sebelumnya
( 3 rangkap )
- Surat pernyataan tidak dijatuhi sangsi dari tempat praktek yang terakhir
- Surat pernyataan tidak berpraktek lagi di Kabupaten/Kota domisili Pengurus Cabang

Demikianlah surat pengantar ini di ajukam, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 08 Februari 2023

Pemohon

Elsa Mareta
 SURAT PERNYATAAN

TIDK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawagh ini :

Nama : Elsa Mareta, A.Md.Farm

Tempat/ tanggal lahir : Lubuk atung, 05 Maret 1997

Pendidikan : DIII Farmasi

Agama : Islam

Alamat : Kota Baru, Martapura, Kab.Ogan Komering Ulu Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana dan tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran hukum pidana.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mutasi
kepengurusan anggota Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) dari Kota Bengkulu ke PAFI PC Ogan
Komering Ulu Timur, PD PAFI Sumatera selatan dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah Kota Bengkulu, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Bengkulu, 08 Februari 2023

Pemohon

Elsa Mareta