Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………

Nama Guru : …………………………………………………………………………………………………………

Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………………
Kelas : □X □ XI □ XII
Semester : □ Ganjil □ Genap
Tahun Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Supervisor : …………………………………………………………………………………………………………

A. Identitas Mata Pelajaran berisikan :

satuan pendidikan, mata pelajaran/tema,kelas/ : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
semester dan alokasi waktu

B. Pemilihan Kompetensi mencantumkan :

 Kompetensi Inti (KI) : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

 Kompetensi Dasar (KD) : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

C. Perumusan Indikator :
 Kesesuaian dengan KD : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

 Kesesuaian penggunaan kata kerja opera-

sional dengan kompetensi yang diukur : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

 Kesesuaian dengan aspek sikap,

: □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
pengetahuan, dan keterampilan
D. Pemilihan Materi Pembelajaran :
Kesesuaian dengan KD : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan alokasi waktu : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
E. Pemilihan Sumber Belajar :
Kesesuaian dengan KI dan KD : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan materi pembelajaran dan
pendekatan saintifik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
F. Kegiatan Pembelajaran :
Menampilkan kegiatan pendahuluan, inti, dan
 penutup dengan jelas : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian kegiatan dengan pendekatan
saintifik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan sintak model pembelajaran
yang dipilih : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian penyajian dengan sistematika
materi : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

Kesesuaian alokasi waktu dengan cakupan

materi : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

G. Penilaian :
Kesesuaian dengan teknik penilaian autentik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan instrumen penilaian autentik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian soal dengan dengan indikator
pencapaian kompetensi : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

Kesesuaian pedoman penskoran dengan soal : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

H. Pemilihan Media Pembelajaran :

Kesesuaian dengan materi pembelajaran : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan kegiatan pada pendekatan
saintifik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

I. Pemilihan Bahan Pembelajaran :

Kesesuaian dengan materi pembelajaran : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan kegiatan pada pendekatan
saintifik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

J. Pemilihan Sumber Pembelajaran :

Kesesuaian dengan materi pembelajaran : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap
Kesesuaian dengan kegiatan pada pendekatan
saintifik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap

Kesesuaian dengan karakteristik peserta didik : □ Tidak Ada □ Kurang Lengkap □ Lengkap