ALAT KERJA

SUPERVISI PELAKSANAAN PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

DAFTAR PEMILIH

Hari/Tanggal : /
Kecamatan :
Desa :
Pelaksana Supervisi : 1.
2.
Nama PKD :
Nama Panwaslu Kec :

1. Identitas Pantarlih :
a. Nama Pantarlih :
b. Wilayah yang :
dilakukan Coklit
c. Kelengkapan : 1. Formulir Model A Daftar Pemilih
Berkas Pantarlih 2. Formulir Model A Daftar Pemilih Potensial
3. Formulir A Tanda Bukti Terdaftar
4. Stiker Coklit

a. Nama Pantarlih
b. Wilayah yang dilakukan coklit :
2. Apakah Pantarlih dalam melaksanakan coklit telah sesuai dengan SOP? Ya/Tidak
Jika tidak, jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Dalah hal Informasi Pemilih yang Tidak Akurat, Salah, atau Tidak Lengkap
a. Berapa jumlah Pemilih yang dilengkapi atau diperbaiki
informasinya berdasarkan KTP-el ………………… data
b. Berapa jumlah Data Pemilih yang dilakukan pencoretan dan
perbaikan pada baris kosong pemilih teresebut ………………… data

4. Dalam hal Pemilih Penyandang Disabilitas

a. Berapa jumlah pemilih disabilitas fisik ………………… jiwa
b. Berapa jumlah pemilih disabilitas intelektual ………………… jiwa
c. Berapa jumlah pemilih disabilitas mental ………………… jiwa
d. Berapa jumlah pemilih disabilitas sensorik netra ………………… jiwa
e. Berapa jumlah pemilih disabilitas sensorik rungu ………………… jiwa
f. Berapa jumlah pemilih disabilitas sensorik wicara ………………… jiwa

5. Dalam hal Kepemilikan KTP-el

a. Berapa jumlah pemilih yang sudah memiliki KTP-el ………………… data
b. Berapa jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el ………………… data
6. Dalam hal Data Pemilih TMS
a. Meninggal Dunia ………………… jiwa
b. Ganda ………………… jiwa
c. Dibawah Umur dan Belum Kawin ………………… jiwa
d. TNI Aktif ………………… jiwa
e. POLRI Aktif ………………… jiwa
f. Salah Penempatan TPS ………………… jiwa

7. Dalam hal Pemilih yang belum terdaftar

a. Berapa jumlah yang dapat ditemui secara langsung dan
menunjukan KTP-el ………………… data
b. Berapa jumlah yang tidak dapat ditemui secara langsung
namun keluarga dapat menujukan salinan KTP-el ………………… data
c. Berapa jumlah yang dilakukan panggilan video atau video
conference karena tidak dapat ditemui secara langsung dan
keluarga tidak dapat menunjukan salinan KTP-el ………………… data

8. Dalam hal Pemilih dibawah 17 tahun dan sudah menikah, namun belum terdaftar sebagai
daftar pemilih dan dapat menujukan Bukti Nikah berupa Akta Perkawinan atau Buku Nikah dan
KTP-el ……………………………. Data

Pelaksana Supervisi

1. …………………………………………. (…………………………………………..)

2. …………………………………………. (…………………………………………..)