KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Direktur :
Perusahaan :
Alamat :
Selaku Pemilik kendaraan dengan data sebagai berikut :
Nomor Kend :
Merk/Type :
Jenis :
No. Rangka :
No. Mesin :
Tahun Pembuatan :
Warna Kendaraan :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kendaraan di atas memang benar-benar akan digunakan untuk mengangkut
barang umum/disewakan,
2. Bahwa kendaraan akan mengangkut muatan/barang tidak melebihi Jumlah Berat yang
Diizinkan (JBI) yang berlaku di Bukti Lulus Uji.
3. Jika Kendaraan ini terbukti Over Dimensi, Maka bersedia atau tidak keberatan untuk
dilakukan normalisasi dan diberikan sanksi yang salah satunya adalah tidak diberikan
rekomendasi perpanjangan untuk ke Plat Kuning (Umum)
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, dan saya bertanggung jawab apabila
dikemudian hari ternyata kendaraan tersebut tidak digunakan sebagaimana dimaksud diatas,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Bandar Lampung, 2021

Direktur

(Materai 10000)
TTD dan Cap Perusahaan
(…….. Nama Terang……..)