Templete resume dr Reni

Anak perempuan usia …. Dengan …. Dirujuk dari….

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dengan keluhan … sudah diberikan terapi

Riwayat antenatal dan pascanatal baik . Peningkatan berat badan

Sesuai dengan jadwal imunisasi pemerintah

Pasien ASI ekslusif sampai usia .. bulan, mulai MPASI usia 6 bulan . Pasien mulai makan makan makanan
keluarga 1 tahun, dengan frekuensi saat ini 2-3x makan utama dan snack tidak dijadwal.

Riwayat tumbuh dan kembang

Orang tua mengatakan tinggi dan badan anak sesuai dengan sebaya dan perkembangan sesuai dengan
milestone di buku KIA

Pasien dirawat di bangsal Padmanaba Timur dari

Kondisi saat datang

Berat badan : kg, tinggi badan : cm IMT : kg/m2 (sangat kurus)

Keadaan umum : tampak lemah

Suhu : Celsius

Nadi : kali per menit

Laju pernafasan : kali per menit

Saturasi : % dengan udara ruang

Kepala : tidak terdapat konjuntiva anemis, tidak didapatkan kebiruan diarea mulut, tidak terdapat
ikterus, tidak terdapat nafas cuping hidung

Leher : tidak ada kelainan

Thorax : pengembangan dinding dada simetris, tidak terdapat jejas, terdapat retrasksi intrakostal dan
retraksi subkostal
Pulmo : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, terdengar suara rhonki, dan krepitasi di kedua
lapang paru, tidak terdengar suara tambahan wheezing

Cor : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Kondisi saat dipulangkan ( / /2022)

Keadaan umum : tampak laktif , tak tampak sesak

Suhu : Celsius

Nadi : kali per menit

Laju pernafasan : kali per menit

Saturasi : % dengan udara ruang

Kepala : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Pulmo : tidak ada kelainan

Cor : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Tindakan

- Suplementasi oksigen
- Infus cairan maintenance

Edukasi keluarga

Hindari paparan asap rokok

Hindari kerumunan

Makan dan minum yang bergizi

Jaga kebersihan
Perimbangan control : control jika masih ada keluhan

Follow up status dr reni

Pasien A (pasien CAP): sedang tidur tenang, tidak tampak sesak napas

Clinical sense: anak tidak irritable berarti nyaman, tidak demam, tidak sesak, kesan membaik

Pasien B (Pasien ME)

Kesan umum: anak sedang duduk, dapat komunikasi dua arah

Pasien C (kolestasis)

Kesan umum: tampak rewel, tidak dapat di console dengan menetek.

Jadi kesan umum bisa menggambarkan kurang lebih pasien seperti apa dengan inspeksi.

Anak laki-laki usia …., hari perawatan ke-…

Kondisi saat ini :

Demam hari ke , suhu puncak, bebas demam .. hari

Sesak nafas berkurang

BAB ..kali perhari, konsistensi lembek, terdapat ampas, tidak ada lender dan tidak ada darah

Kejang tidak ada

Tidak ada kemereahan di anus

Intake susu anak baik, sekali minum …-… cc per kali minum

Keadaan umum : tampak lemah

Suhu : Celsius

Nadi : kali per menit

Laju pernafasan : kali per menit

Sp O2 : % dengan udara ruang

100% dengan oksigenasi nasal kanul ½ liter per menit

Kepala : tidak terdapat konjuntiva anemis, tidak didapatkan kebiruan diarea mulut, tidak terdapat
ikterus, tidak terdapat nafas cuping hidung

Leher : limfonodi tidak teraba

Thorax : pengembangan dinding dada simetris bilateral, tidak terdapat jejas, terdapat retrasksi
intrakostal dan retraksi subkostal

Pulmo : suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, terdengar suara rhonki, dan krepitasi di kedua
lapang paru, tidak terdengar suara tambahan wheezing

Cor : S1 tunggal, S2 split tak konstan bising tidak ada

Abdomen : tidak distensi, bising usus normal, timpani, supel, LPU, LPT , hepar tidak teraba, lien tidak
teraba

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat , capillary refill time < 2 detik

Intergumentum : tidak ada resd buttock sign

Ass : community acquired pneumonia

P : pemberian suplementasi oksigen bila SpO2 < 92 %

Antibiotik intravena 5 hari

Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi

Hand hygiene

Paparan lingkungan : penunggu maksimal 1 orang menggunakan masker

Instruksi :

oksigenasi nasal kanul ½ liter per menit

cairan : 130-180 cc/kg = 1040-1440cc/hari dipenuhi dengan susu bebelac 8x 130-180 cc per oral

ceftriaxone 50mg/kg/12 jam = 400mg/12 jam IV (H3)

Paracetamol 80 mg peroral jika suhu > 37.5 celsius

Ass : anemia defisiensi besi

P : sumplementasi besi saat infeksi sudah teratasi

Ass : diare cair akut tanpa dehidrasi dd infeksi rotavirus dd infeksi parasite dd intoleransi laktosa

P : hidrasi
Pelacakan kausa daire

Pemberian zinc

Hand hygiene

I : oralit 50-100 cc tiap buang air besar cair

Zink 20 mg/ 24 jam selama 10 hari

Jika zink tidak bisa masuk peroral pertimbangkan pemasangan pipa lsmbung untuk masuk akses oral

Ass : normoweight, normoheight, gizi baik

Asuhan nutrisi sesuai RDA

Ass : diapers rash

P memberikan antibiotic topical

I : mucopirosin 3 x ue

Ass Suspek tuberculosis

P : penegakan diagnosis cek IGRA

I : ambil sampel darah dengan tabung kuning sebanyak 2 cc