Do PKP

1
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
UPAYA TARGET CAKUPAN
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah persen (%) 0 0
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada #DIV/0! x
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga persen (%) 0 0
kesehatan adalah Persentase ibu bersalin
Tenaga Kesehatan yang mendapatkan pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kopetensi kebidanan di wilayah kerja #DIV/0! x
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen (%) 0 0

ditangani
Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang mendapat penanganan
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga #DIV/0! x
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 0 0

Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca persalinan #DIV/0! x
sesuai standar.
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di persen (%) 0 0

Fasilitas Kesehatan
#DIV/0! x
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan
adalah Pelayanan pertolongan persalinan
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 0 0
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah
cakupan neonatus yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam #DIV/0! x
setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap persen (%) 0 0

(KN Lengkap) Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap
adalah cakupan neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari #DIV/0! x
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
2

KESEHATAN SASARAN
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi persen (%) 0 0
yang ditangani Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai #DIV/0! x
dengan standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 0 0

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan
bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan,
dan perawat yang memiliki kompetensi klinis #DIV/0! x
kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 0 0

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan #DIV/0! x
minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah persen (%) 0 0
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah #DIV/0! x
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
JUMLAH #DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet TTD adalah tablet yang sekurangnya 0 0
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang Persen (%) #DIV/0! x
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan 0 0
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persentase bayi baru lahir yang mendapat
IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup
yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi
Persen (%) #DIV/0! x
baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah 0 0
ASI Eksklusif seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 Persen (%) #DIV/0! x
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 0 0
tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) #DIV/0! x
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase Balita Ditimbang (D) 3

KESEHATAN SASARAN
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur di 0 0
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur

0-59 bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang

ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku Balita adalah anak yang berumur di 0 0
KIA bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) #DIV/0! x
Buku KIA adalah buku yang berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan
anak yang dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi 0 0
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
4
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
UPAYA Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi TARGET
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN CAKUPAN
KESEHATAN SASARAN
Balita umur 12-59 bulan adalah balita
umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-

59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan
Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 0 0

12-18 tahun mendapatkan TTD · Remaja Putri adalah remaja putri
yang berusia 12 -18 tahun yang Persen (%) #DIV/0! x
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri
· Remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil 0 0
Kronis (KEK) mendapat Makanan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < Persen (%) #DIV/0! x
Tambahan 23,5 cm
5

Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
UPAYA Kronis (KEK) mendapat Makanan TARGET CAKUPAN
KESEHATAN Tambahan SASARAN
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil
KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus mendapat 0 0

Makanan Tambahan Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0
hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.
JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga
2. Sekolah #DIV/0!
3. Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga 4. Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Keluarga 0 #DIV/0!
Fasilitas Kesehatan Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga X
yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan 0 0 #DIV/0!

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam X
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
6

KESEHATAN SASARAN
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum 0 0 #DIV/0!
Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, X
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan 0 0 #DIV/0!

Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam X
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling X

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi,
P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K. 0 0 #DIV/0!
Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam X

kesehatan di dalam gedung Puskesmas gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media 0 0 #DIV/0!
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
Puskesmas Pembantu, Polindes, PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan 0 0 #DIV/0! X
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
7

KESEHATAN SASARAN
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu
Kunjungan rumah bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan, 0 0 #DIV/0! X
materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah 0 0 #DIV/0! X
pada setiap rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta
Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan,
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang 0 0 #DIV/0! X
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan
PHBS Rumah Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata,
rencana intervensi peningkatan strata.
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat

melalui presentase (%) Posyandu strata · Posyandu Purnama adalah Posyandu
Purnama dan Mandiri (Prosentase yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
Posyandu yang ada di wilayah kerja kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
0 0 #DIV/0! X
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
8

KESEHATAN SASARAN
Posyandu mandiri adalah posyandu yang
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala keluarga
yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi 0 0 #DIV/0! X
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian 0 0 #DIV/0! X
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama 0 0 #DIV/0! X
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis
informasi) dengan menggunakan berbagai media media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada 0 0 #DIV/0! X
di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
9

KESEHATAN SASARAN
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di Jumlah
MMD tentang Kesehatan endapat wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan Desa/Kelurahan
pendampingan kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- yang dilakukan
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
masyarakat (SMD, MMD) ) Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat pendampingan
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan SMD, MMD
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena selama satu
berdasarkan kebutuhan masyarakat. tahun. 0 0 #DIV/0! X
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
1 Prosentase Penduduk terhadap akses
yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
sanitasi yang layak (jamban sehat) penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
2 Prosentase penduduk terhadap akses air Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
minum yang berkualitas (memenuhi berkualitas adalah perbandingan antara
syarat) penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural Jumlah desa 0 0 #DIV/0! X
leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
TFU dan TPM secara langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
TPM
JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
x
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
10

KESEHATAN SASARAN
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB
(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

TB Semua Kasus TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan pasien

TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Capaian kinerja Pemerintah Daerah

terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi HIV
yang datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian 0 0 #DIV/0! X
kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita

pneumonia balita Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
5 sesuai standar di Sarana Kesehatan di 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada Jumlah / angka penemuan kasus Diare
kasus semua umur pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
11

KESEHATAN SASARAN
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana diare
dan atau kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, /paling tidak pada 3 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
bulan terakhir dalam periode pelaporan
tahun berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis Angka kesakitan adalah angka yang
B pada Ibu Hamil menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit dibagi
jumlah total populasi dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu tertentu dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada Semua penderita kusta dan semua

penderita kusta anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
pada penderta kusta deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tau tempat-tempat

Angka Bebas Jentik (ABJ) umum yang diperiksa jentik
Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.
JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase penduduk
1 Usia Produktif usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
12

KESEHATAN SASARAN
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan
2 Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi mendapatkan pelayanan standar di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
Jiwa Berat setiap ODGJ Berat mendapatkan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pelayanan kesehatan sesuai standar
Cakupan penderita pasung yang

dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar
6
Cakupan penemuan kasus katarak yang Cakupan penemuan kasus katarak

yang ditemukan oleh kader
ditemukan oleh kader kesehatan / hasil kesehatan / hasil deteksi dini petugas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
deteksi dini petugas kesehatan kesehatan
cakupan penemuan kasus ketulian

Cakupan penemuan pendengaran (Tuli) yang ada di wilayah kerja yang Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dideteksi oleh petugas kesehatan
JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
DAN IMUNISASI 1 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi
usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
satu tahun
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
13

KESEHATAN SASARAN
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah
Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
satu tahun
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
satu tahun
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi DT di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
satu tahun
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mendapatkan imunisasi Td di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Immunization (UCI) Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
14

KESEHATAN SASARAN
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Respon (SKDR) Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
menggunakan Form W2)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas. Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Cakupan pengendalian KLB adalah

Biasa (KLB) cakupan jumlah penyakit yang
dinyatakan KLB yang dilakukan
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM #DIV/0!
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta
fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas 0 0 #DIV/0! X
dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Cakupan pembinaan penyehat T; 70%, puskesma

Obat dan Keluarga (TOGA) tradisional yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun wakti satu 0 0 #DIV/0! X
tahun
JUMLAH #DIV/0!
15

KESEHATAN SASARAN
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji
yang ada diwilayah kerja Puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos UKK yang terbentuk
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
1 (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja 0 0 #DIV/0! X
(satu) Pos UKK di wiayah kerja pada
Puskesmas
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
skrining kesehatan sesuai standar mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan
alat monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia
lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun 0 0 #DIV/0! X
16

KESEHATAN SASARAN
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / lansia
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam 0 0 #DIV/0! X
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia
yang aktif pelayanan kesehatan 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan dan mulut siswa SD adalah persentase
(kelas 1) siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

yang melaksanakan penjaringan dan mulut siswa SMP adalah persentase
Kesehatan ( kelas 7) siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
dari petugas puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun
JUMLAH #DIV/0!
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyaakat Cakupan UKGM adalah persentase UKBM
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 52 13 25 X
dalam kurun waktu setahun
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
Mulut di SD/ MI adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi Persen (%) 21 21 100 X
pada murid kelas Kelas selektif
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

Mulut Siswa SD/MI dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu Persen (%) 1347 1321 98.0697847068 X
tahun
17

KESEHATAN SASARAN
4 Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di Persen (%) 1 1 100 X
Puskesmas
5 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
Mulut di TK/RA adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi Persen (%) 11 11 #VALUE! X
pada murid TK/RA
6 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

Mulut Siswa TK/RA dan mulut siswa TK/RA adalah
persentase siswa TK/RA yang
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dari petugas puskesmas Persen (%) 410 325 79.2682926829 X
dalam kurun waktu satu tahun
7 Cakupan Penanganan Siswa TK/RA yang Cakupan Penanganan Siswa TK/RA

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
TK/RA yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di Persen (%) 1 1 #VALUE! X
Puskesmas
JUMLAH
#VALUE!
TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
Ranap) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
18

KESEHATAN SASARAN
2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada pasien kunjungan rekam medis pada seluruh pasien
rawat jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru pelayanan
medis kepada seorang pasien untuk
tujuan pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan gigi pada pasien
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat

(IGD) adalah kunjungan pasien baru
pada salah satu bagian dirumah
sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera, yang dapat Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mengancam kelangsungan hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas Ranap) kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
19

KESEHATAN SASARAN
2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada pasien kunjungan rekam medis pada seluruh pasien
rawat jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
3. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pelayanan kesehatan.
4. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dengan wewenang
penuh yang dipimpin oleh dokter. Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu Cakupan asuhan keperawatan pada

pada pasien rawat inap individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode
satu tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persentase pemakaian tempat di

penggunaan tempat tidur) puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )
20

KESEHATAN SASARAN
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat .
Rata-rata lamanya pasien dirawat)
hari 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Jumlah pasien rawat jalan dalam
Askep Individu gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung oleh Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
mendapat Askep keluarga keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV Cakupan hasil akhir tingkat

pada semua kasus kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
minimal 4 kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat

mencapai (KM III dan IV) setelah kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
minimal 4 kali kunjungan rumah . pada keluarga dengan penderita TBC ,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan . Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan Cakupan hasil akhir tingkat
IV) pada keluarga dengan Hipertensi kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
yang mendapat askep keluarga . pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan . Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan Cakupan hasil akhir tingkat
IV) pada keluarga dengan ODGJ yang kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
mendapat askep keluarga . pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kali kunjungan .
21

KESEHATAN SASARAN
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi Jumlah kelompok Resiko tinggi
mendapat Askep ( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh petugas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

Askep Komunitas mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas,
dimana hari buka pelayanan Sentra Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator

di Puskesmas untuk program pelayanan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40
mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200
mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
22

KESEHATAN SASARAN
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib
20. Vaksin td
2 Persentase penggunaan obat yang rasional Persentase penggunaan antibiotik pada

di puskesmas : 1.ISPA nin penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia pneumonia, diare non spesifik,
2. Myalgia penggunaan injeksi pada
3. penatalaksanaan kasus myalgia dan
Diare non spesifik rerata item obatperlembar resep di
puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
non-pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium
1 pemeriksaan laboratorium dibandingkan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas
dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

23

KESEHATAN SASARAN
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata

manajemen ( yang dikonfersikan dalam
NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 4
NO JENIS VARIABEL
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan,
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas
(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan

lengkap:
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab

seluruh petugas :
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk
seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di

sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/
Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi

seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
·Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang)
terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan

JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM,
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas

JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah
, RUK, RPK
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,

UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS

f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan
4. Program
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5. Laboratorium
dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi
(PME=Pemantapan Mutu External)
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
H MANAJEMEN KEFARMASIAN
h.1 Penanggungjawab pelayanan kefarmasian
h.2 Jumlah sumber daya pelayanan kefarmasian
h.3 Ruang yang tersedia di area pelayanan kefarmasian : Ruang

administrasi, ruang penyimpanan umum, ruang penyimpanan
khusus, area persiapan dan area penyerahan
h.4 Administrasi dan alat pengolahan data yang tersedia di

pelayanan kefarmasian : Komputer/laptop, printer, aplikasi
manajemen obat secara elektronik dan alat pendukung
jaringan internet
h.5 Sarana pengaman yang tersedia di pelayanan kefarmasian :

Alarm, Tralis, Alat pemadam api ringan dan pintu yang
memiliki kunci
h.6 Sarana penyimpanan yang tersedia di pelayanan
kefarmasian : Rak, Lemari khusus narkotika/psikotropika,
lemari es, pallet, termometer ruangan
h.7 Perencanan Obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis

perencanaan obat, tersedia SK Tim perencanaan obat terpadu
(TPOT), TPOT mempunyai rencana kerja dan berfungsi
h.8 Penerimaan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis
penerimaan obat, tersedia buku penerimaan obat, tersedia
petugas yang diberi tanggung jawab, petugas memeriksa
kesesuaian item obat dengan dokumen pengiriman dan
petugas memeriksa kondisi kemasan dan tanggal
kadaluarsanya.
h.9 Penyimpanan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis

penyimpanan obat, ruang penyimpanan bersih dan rapi,
ruang penyimpanan bebas dari binatang pengerat dan
serangga, ventilasi sirkulasi udara dan penerangan memadai,
obat rusak/kadaluarsa disimpan terpisah, penataan stok
memperhatikan tanggal kadaluarsa, tersedia ruang yang
cukup untuk bergerak dan pengelompokan dilakukan sesuai
bentuk sediaan dan alfabetis
h.10 Pencatatan dan pelaporan obat : Tersedia SOP/Prosedur

tertulis pelaporan, tersedia kartu stok setiap item obat dan
diisi dengan benar, tersedia laporan mutasi setiap bulan,
pencatatan menggunakan aplikasi elektronik, stok opname
dilakukan secara periodik dan tersedia catatan tersendiri
untuk obat rusak/kadaluarsa
h.11 Pengembangan kompetensi : Melaksanakan bimbingan

teknis, melaksanakan pertemuan koordinasi dengan dinas
kesehatan dan mengikuti pelatihan
h.12 Kegiatan farmasi klinik :
1. Pengkajian resep, penyerahan obat dan
pemberian informasi obat
2. Pelayanan informasi obat
3.
Konseling
4. Ronde/visite pasien (khusus puskesmas
rawat inap) 5.
Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
6. Pemantauan
terapi obat 7.
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program ya
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak men
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayana
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-ra
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
SKALA
NILAI 0 NILAI 4
3 4
Tidak punya
Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah
Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Tidak ada Ada , 5 item
Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

kompetensi, tidak di tandatangani)
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)

Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan
tepat waktu
tidak ada Input data pada aplikasi tidak

update
tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja
tidak ada ada, 2 aspek
tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak ada memenuhi, 2 aspek

Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada
Tidak dilaksanakan
Tidak ada Ada , hanya satu (hanya BKU)
tidak ada Ada, tapi tidak di tanda tangani

oleh KPA
Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan

dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
< 90 % 90% - 92,5%
tidak ada
tidak ada buku Jika ada < 2 buku
tidak ada Jika 40% ruang ada
tidak ada 1 - 2 komponen
tidak ada 1 komponen

Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas

sebagai pengelola data dan
informasi
Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Tidak Ada 3 poin
Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Tidak Ada Sebagian data informasi sudah

didesiminasikan
tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
Tidak ditetapkan
tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
program
tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tidak ada
tidak ada cakupan , 50 % keluarga
tidak ada < 0,5 tidak sehat
tidak ada cakupan , < 40 % keluarga



Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak

disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
Tidak ada Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai

rencana rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
> 20 %
<70%
<4%
< 20 % 20% - 49 %
< 20 % 20% - 49 %
< 50%
Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ada satu dokumen

Tidak dilakukan ada satu dokumen
Bukan tenaga kesehatan Tenaga kesehatan diluar tenaga

kefarmasian
satu orang dua orang
1 ruang 2 ruang
1 alat 2 alat
1 sarana 2 sarana
1 sarana 2 sarana
tidak ada aktifitas 1 aktifitas

1 aktifitas 2 aktifitas
tidak ada aktifitas 1 aktifitas
nilaian manajemen puskesmas.
setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/k
an da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
u sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Din
rioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
n di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelom
doman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI 7 NILAI 10
5 6
Punya
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
2-3kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes
Kab/Kota
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)

Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
Ada , 3 item ( Kurang sesuai Ada , 3 item (sesuai

kompetensi) kompetensi)
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)

memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
ada
Dilaksanakan
Ada 2 dokumen ada lengkap
Ada, ditanda tangani KPA, tapi langkap

tidak dilampiri print out rekening
Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan

dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
92,5% - 95% 96% - 100%
Ada
Jika ada 3- 5 buku ada semua
Jika 70% ruang ada 100% ada semua
3-4 komponen > 4 komponen
2 komponen > 2 komponen

Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
Ditetapkan
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
ada , tidak lengkap ada lengkap
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga



Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
bukti kegiatan penyusunan bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.
11-20 % < 10%

70-79% > 80%
1-1,9% >5%
50%-79% 80%-100%
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80%
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan

dokumen lengkap
ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan
dokumen lengkap
Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker
satu orang sudah mengikuti dua orang sudah mengikuti

pelatihan manajemen pengelolaan pelatihan manajemen
obat pengelolaan obat
3 ruang 4 ruang atau lebih
3 alat 4 alat
3 sarana 4 sarana
3 sarana 4 sarana atau lebih
3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih

koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
gram dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

uskesmas.
h variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

NILAI HASIL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Do PKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do PKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen (%) 0 0

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 0 0

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di persen (%) 0 0

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap persen (%) 0 0

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 0 0

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 0 0

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

Balita ditimbang (D) adalah anak umur

Berat badan naik (N) adalah hasil

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

D’ adalah jumlah seluruh balita yang

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-

Persentase balita mendapat kapsul

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 0 0

· TTD adalah tablet yang

· Remaja putri mendapat TTD

· Persentase remaja putri

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

Makanan Tambahan adalah makanan

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

10 Persentase Balita Kurus mendapat 0 0

Makanan Tambahan adalah makanan

Persentase balita kurus mendapat makanan

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan 0 0 #DIV/0!

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan 0 0 #DIV/0!

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling X

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam X

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

2 Prosentase penduduk terhadap akses air Prosentase penduduk dengan akses

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

Angka keberhasilan pengobatan pasien

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Capaian kinerja Pemerintah Daerah

Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada Semua penderita kusta dan semua

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tau tempat-tempat

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Cakupan pelayanan hipertensi adalah

Cakupan penderita pasung yang

Cakupan penemuan kasus katarak yang Cakupan penemuan kasus katarak

cakupan penemuan kasus ketulian

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah