LAMPIRAN ANALISIS RESIKO

1. Area lingkungan

N RESIKO Deskripsi Dampak TOTAL SKOR Analisis RTL

O Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
(15-25) (8-12) (4-6) (1-3)
1 SARANA - Kerusakan 2 2 4
bangunan atau
sarana dan
prasaran
- Fasilitas sanitasi 3 2 6
seperti wastafel
buntu, air tidak
lancar, sampah
medis tidak
tersedia, toilet
rusak
2 Keamanan - Tersengat listrik 2 3 6
lingkungan - Terpapar dengan 1 3 3
bahan berbahaya
- Tertimpa benda 1 3 3
jatuh
- Tersiram air 1 3 3
panas
- Terpeleset 2 3 6
- Pencurian 4 1 4
3 Limbah - Sistem 1 1 1
pembuangan
 limbah yang
belum standar
- Paparan limbah 1 1 1
pada Lingkungan
-

2. Area layanan klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.

Total Skor
Unit / Deskripsi
No Resiko Dampak Extreme Tinggi Sedang Rendah Analisis RTL
Pelayanan peluang
(15-25) (8-12) (4-6) (1-3)
1 Loket - Pasein menunggu 5 1 5
Pendaftaran lama
dan Rekam - Kesalahan pemberian 1 1 1
Medis Identitas rekam medis
- Kesalahan 1 1 1
pengambialan rekam
medis
- Kesalahan pelabelan 1 1 1
rekam medis
- Kebocoran informasi 1 1 1
rekam medis
- Ketidak lengkapan 3 1 3
catatan dalam rekam
medis
- Kehilangan / kesalhan 1 1 1
Penyimpanan rekam
rekam medis
2 Pelayanan - Kesalahan 1 2 2
 umum mengidentifikasi
pasein / salah orang
- Kesalahan dalam 1 3 3
melakukan
pengkajian /anamnesa
- Tidak menggunakan 2 1 2
Alat Pelindung Diri
- Kesalahan diagnosis 2 3 6
- Kesalahan dalam 2 3 6
pemberian resep
- Kesalahan dalam 2 3 6
terapi
- Kesalahan dalam 2 2 4
edukasi

3 Pelayanan - Kesalahan dalam 1 3 3

UGD mengdentifikasi
pasein
- Kesalahan tindakan 2 2 4
yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat 1 4 4
yang tidak steril
- Tidak menggunakan 2 2 4
Alat Perlindungan
Diri
- Insiden tertusuk jarum 1 2 2
- Limbah medis 3 2 6
berceceran
- Paparan dengan luka 3 1 3
 terbuka atau cairan
tubuh pasein
- Kesalahan pemberian 1 4 4
obat / injeksi
- Kesalahan identifikasi 1 4 4
pasien sesuai triase
4 Pojok Gizi - Pasein gizi tidak 1 1 1
dikonsultasikan ke
dokter
- Kesalahan dalam 1 1 1
pengkajian status gizi
- Kesalahan dalam 1 1 1
pemberian diet
- Paket makanan 1 1 1
tambahan tertukar
- PMT yang 1 4 4
kadarluarsa
- Penyimpanan PMT 1 1 1
yang tidak baik
dimakan tikus atau
kena rayap
5 Pelayanan - Kesalahan Membaca 1 4 4
obat resep
- Kesalahan identifikasi 1 3 3
pasein dalam
pemberian obat
- Kesalahan dosis / 1 4 4
formula obat
- Kesalahan edukasi 1 2 2
cara minum obat
- Pemberian obat 1 4 4
 Kadaluarsa
- Kesalahan menulis 1 3 3
label
- Pemberian obat rusak 1 4 4
6 LABORAT - Kegagalan 1 2 2
ORIUM pengambialn sampel
sehingga
menimbulkan
perlukaan
- Kesalahan 1 2 2
pengambillan sampel
- Kesalahan pemberian 1 3 3
label sampel
laboratorium
- Kesalahan penulisan 1 3 3
hasil pemeriksaan
laboratorium
- Hasil pemeriksaan 1 2 2
hilang atau tertukar
- Sampel rusak atau 2 3 6
hilang
- Tidak menggunakan 1 3 3
alat pelindung diri
- Tertelan bahan 1 4 4
infeksius
- Tertusuk jarum 1 3 3
7 KIA-KB - Kesalahan dalam 1 2 2
mengdentifikasi
pasein
- Kesalahan tindakan 1 2 2
 yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat 1 2 2
yang tidak steril
- Tidak menggunakan 1 2 2
Alat Perlindungan
Diri
- Insiden tertusuk jarum 1 2 2
- Limbah medis 2 1 2
berceceran
- Paparan dengan luka 1 1 1
terbuka atau cairan
tubuh pasein
- Kesalahan menulis 2 3 6
resep dan dosis obat
- Kesalahan diagnosa 2 3 6
8 Pelayanan - Kesalahan tindakan 2 2 4
Gigi yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat 1 2 2
yang tidak steril
- Tidak menggunakan 1 2 2
Alat Perlindungan
Diri
- Insiden tertusuk jarum 1 3 3
- Limbah medis 1 1 1
berceceran
- Tergigit pasein 1 2 2
- Kesalahan menulis 1 3 3
resep dan dosis obat
 - Kesalahan diagnosa 1 4 4
- Kesalahan 1 4 4
mengidentifikasi
pasein
9 Rawat Inap - Kesalahan dalam 1 3 3
mengidentifikasi
pasien
- Keslahan tindakan 2 2 4
yang menimbulkan
perlukaan
- Menggunakan alat 1 4 4
tidak steril
- Tidak menggunakan 2 2 4
alat pelingdung diri
- Insiden tertusuk jarum 1 2 2
- Limbah medis 1 2 2
berceceran
- Paparan dengan luka 1 1 1
terbuka atau cairan
tubuh pasien
- Kesalahan pemberian 1 4 4
obat/ injeksi
10 Pelayanan - Kesalahan 1 4 4
P2 mengidentifikasi
pasein / salah orang
- Kesalahan dalam 1 4 4
melakukan
pengkajian /anamnesa
- Tidak menggunakan 1 4 4
Alat Pelindung Diri
 - Kesalahan diagnosis 1 4 4
- Kesalahan dalam 1 4 4
pemberian resep
- Kesalahan dalam 1 4 4
terapi
- Kesalahan dalam 1 4 4
edukasi
11. Pelayanan - Terpapar pasien 1 4 4
sanitasi dengan penyakit
menular

3. Area pelaksanaan program

TOTAL SKOR
Jenis Deskripsi
No Resiko Dampak Extreme Tinggi Sedang Rendah Tindakan PJ
Kegiatan peluang
(15-25) (8-12) (4-6) (1-3)
1 Pelayanan - Tergigit saat melakukan 1 1 1
promosi pemeriksaan gigi anak
kesehatan sekolah
(UKS - Cedera mulut pada anak 1 2 2
/UKGS) sekolah karena
memberontak saat
dilakukan tindakan
pemeriksaan
- Tertusuk jarum saat 1 4 4
kegiatan BIAS
- Salah memberikan 1 4 4
 vaksin saat kegiatan
BIAS
2 Pelayanan - Terpapar dengan pasein 1 4 4
kesehatan yang dikunjungi
lingkungan
3 Pelayanan - Tidak menggunakan alat 1 4 4
KIA – KB steril saat melakukan
pertolongan persalinan di
rumah pasein4
- Kesalahan tindakan yang 1 3 3
menimbulkan
perlukaan3
- Tertusuk jarum saat 1 4 4
kegiatan 4
- Salah memberikan 1 3 3
vaksin3
- Salah mengidentifikasi 1 4 4
pasein4
- Komunikasi yang tidak 1 1 1
efektif saat melakukan
konseling1

4 Pelayanan - Insiden balita jatuh saat 1 4 4

Gizi / penimbangan
posyandu - Kesalahan cara 2 1 2
penimbangan
- Kesalahan pencatatan 2 1 2
hasil pengukuran dan
pemeriksaan
- Kesalahan memberikan 1 2 2
dosis Vit.A pada
 kelompok umur
- Kesalahan memberikan 2 2 4
informasi
- PMT yang tertukar 1 2 2
5 Perkesmas - Salah alamat saat 1 2 2
berkunjung
- Terpapar infeksi dengan 1 2 2
pasein yang dikunjungi
- Salah pemberian obat 1 4 4
6 Pencegahan 1) Pelayanan Imunisasi
dan - Kesalahan pengambilan 2 2 4
Pengendalian vaksin
Penyakit - Kesalahan 1 2 2
Penyimpanan vaksin
- Kesalahan penentuan 4
1 4
kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara 1 4 4
pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis 1 4 4
imunisasi 1 4 4
- Kesalahan dosis vaksin 1 4 4
- Insiden kegagalan
pemberian imunisasi 1 4 4
- Insiden efek samping 2
imunisasi 1 2
- Ceceran limbah medis 1 4 4
- Insiden tertususk jarum
2) Pelayanan HIV / AIDS
- Tidak menggunakan 1 4 4
teknik PI dan APD
- Ceceran limbah medis 1 2 2

3) Diare
- Terpapar dengan 1 2 2
pasein yang
dikunjungi
- Salah diagnosa 1 4 4
1 4 4
- Salah memberikan
terapi 4
1 4
- Salah menentukan
derajat dehidrasi
4) Kusta dan TBC
- Terpapar dengan 1 4 4
pasein yang
dikunjungi
- Salah diagnosa 1 4 4
- Salah memberikan 1 4 4
terapi
2 2 4
- Tidak menggunakan
APD
5) Surveilans terpadu
/Rabies
- Terpapar dengan 1 4 4
pasein yang
dikunjungi
- Salah diagnosa 1 4 4
1 4 4
- Salah memberikan
terapi 2 4
2
- Tidak menggunakan
 APD
6) DBD
- Salah memberikan 1 4 4
penjelasan
penggunaan ABATE 1 4 4
- Keracunan saat
mengemas ABATE

7) ISPA
- Tertular karena tidak 2 2 4
menggunakan masker
saat pemeriksaan
- Salah diagnosa dan 1 4 4
terapi
7 Pelayanan - Mendapat perilaku 1 4 4
Kesehatan kekerasaan dari
jiwa dan haji pasein
1 4 4
- Tertusuk jarum
- Salah pemberian obat/ 1 4 4
diagnosa

8 Pelayanan - Salah diagnosa 1 4 4

kesehatan
indera
9 Pelayanan - Pasein lansia terjatuh 1 4 4
kesehatan - Salah diagnosa atau
lansia 1 4 4
terapi
- Tertusuk jarum saat 1 4 4
pemeriksaan
- Ceceran limbah medis 1 4 4
Laporan Kejadian dan evaluasi kejadian

No Tanggal Identifikasi Unit/pelayanan Analisis KTD, KNC, Tindak lanjut Penanggung

KTC, KPC jawab
1 15-07- Terdapat Farmasi Kurang telitinya KNC Konfimasi ulang resep kepada petugas Yayuk Dwi
2016 Penulisan 2 salep petugas dalam tentang pemakaian masing-masing salep Astutik
kulit pada resep penulisan resep yang tertera pada resep
dan aturan
pakainya kurang
jelas
2 23-07- Terjadi kejadian Rawat inap Kurngnya KTD Menghimbau dan memberi arahan pada Herlina
2016 phlebitis pada pengendalian injeksi petugas tentang pengendalian dan Ningsih
pasien rawat inap pada pemasangan pencegahan infeksi (memperhatikan
infus kesterilan pemasangan infus)
3 27-07- Kesalahan Farmasi Kurang telitinya KNC Memanggil kembali pasien (ket: pasien Yayuk Dwi
2016 pembacaan pada petugas dalam masih berada di ruang tunggu) kemudian Astutik
resep pembacaan resep meminta obatnya kembali untuk dilakukan
pembenaran terhadap jumlah dan dosis obat
yang dibutuhkansesuai resep
4 14-09- Kesalahan Farmasi Kurang telitinya KNC Melakukan pembetulan pada aturan minum Yayuk Dwi
 2016 pemberian atau petugas dalam yang tertera pada etiket obat Astutik
penulisan aturan penulisan resep
minum untuk
simvastatin

5 19-09- Kesalahan terjadi Farmasi Kurang telitinya KNC Meracik kembali dan membaca ulang puyer Yayuk Dwi
2016 pada pembagian petugs dalam Astutik
puyer ( dalam pembacaan resep
puyer diminta 12
bungkus tp oleh
petugas dibagi 10
bungkus)
6 24-09- Terjadi kejadian Rawat inap Kurangnya KTD Pemasangan infus kembali dan Herlina
2016 phlebitis pada pengendalian infeksi memperhatikan kesterilan pemasangan Ningsih
pasien rawat inap pada pemasangan infus
infus
7 8-10-2016 Terjadi kesalahan Farmasi Kursng telitinya KNC Pasien dihubungi lewat telpon dan memberi Yayuk Dwi
pemberian obat petugas dalam penjelasan yang benar mengenai dosis Astutik
pada pasien lain membaca resep metformin sesuai resep masing-masing
(tertukar)
8 3-11-2016 Terjadi kejadian Rawat inap Kurangnya KTD Memperhatikan kesterilan pemasangan Herlina
phlebitis pada pengendalian infeksi
pasien rawat inap pada pemasangan infus Ningsih
infus