SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

BANTUAN STIMULAN RUMAH SWADAYA (BSRS) YANG BERSUMBER DARI

ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN LEBAK
TAHUN ANGGARAN 2022
Pada hari ini............. tanggal ..........bulan .......tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini adalah :
BNBA :
Nama :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lebak tentang Penetapan Penerima Bantuan

Stimulan Rumah Swadaya Berupa Uang Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran 2022 Nomor : 900/Kep.521-DPRKPP/2022
tanggal 09 Juni 2022, yang selanjutnya disebut Penerima Bantuan.
Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Bantuan Stimulan Rumah Swadaya (BSRS)
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan daan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Lebak
Tahun Anggaran 2022, yang saya terima telah selesai dilaksanakan dengan status kemajuan fisik
100%, dan penyerapan dana 100% dengan nilai Rp.15.000.000,-, serta telah terhuninya
bangunan rumah yang merupakan bentuk dari pemanfaatan bantuan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
dengan selesainya pelaksanaan ini, perawatan dan kelanjutan dari pembangunan menjadi
tanggungjawab saya sendiri.

Yang menyatakan :
Penerima Bantuan

Meterai
Rp.10.000

....................

Disetujui :

Kepala Desa/ Lurah Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan

………….. .......................... ….....................

Diketahui :

Tim Teknis Kabupaten Lebak

ADANG SUTARYA, A.Md

NIP. 19690609 200502 1 001