LAPORAN KOMITE PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TRI WULAN KE-EMPAT
TAHUN 2023

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

JL. MALUKU NO. 44 PALU
SULAWESI TENGAH
 LAPORAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
TRIWULAN KEEMPAT TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Health Care Associated
Infections) yang selanjutnya disingkat HAIs adalah infeksi yang terjadi
pada pasien selama perawatan di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dimana ketika masuk tidak ada infeksi dan tidak
dalam masa inkubasi, termasuk infeksi dalam rumah sakit tapi muncul
setelah pasien pulang, juga infeksi karena pekerjaan pada petugas
rumah sakit dan tenaga kesehatan terkait prosespelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan (Permenkes, 2017).
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah
bila
fasilitas pelayanan kesehatan secara konsisten
melaksanakan program
PPI. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan
upaya untuk
memastikan perlindungan kepada setiap orang terhadap
kemungkinan
tertular infeksi dari sumber masyarakat umum dan disaat
menerima
pelayanan kesehatan pada berbagai fasilitas kesehatan
(Permenkes, 2017).
Komite PPI selama triwulan keempat tahun 2022 ini melakukan
audit secara rutin dan memantau pelaksanaan SPO yang telah disetujui
direktur serta berupaya melakukan analisa dan usulan tindak lanjut
untuk kemudian disampaikan kepada direktur sebagai bahan kajian dan
telaah untuk menentukan kebijakan strategis RS. Budi Agung Palu,
khususnya terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS.
Budi Agung Palu.

I.2 Tujuan
I.2.1 Tujuan Umum
Menjadi bahan kajian bagi Rumah Sakit untuk
menurunkan resiko infeksi di RS. Budi Agung Palu.
I.2.2 Tujuan Khusus
1. Memonitor dan mereview proses pelayanan pencegahan
dan pengendalian infeksi
2. Mengimplementasikan kebijakan, prosedur, edukasi dan
kegiatan lainnya yang diperlukan untuk menurunkan risiko
infeksi.
 II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Pelaporan ini melakukan pelaporan kegiatan komite PPI di bulan Oktober
sampai Desember dengan 2022 bertempat di RS. Budi Agung Palu

III. HASIL KEGIATAN

III.1 Komite PPI secara rutin telah mengadakan rapat koordinasi internal PPI
dengan jadwal diagendakan rutin setiap hari Kamis pekan pertama di
setiap bulan.
III.2 Komite PPI akan menghadiri pertemuan koordinasi rutin dengan tim
PMKP – unit terkait yang diagendakan setiap Kamis pekan kedua setiap
bulan.
III.3 Komite PPI (diwakili IPCN) mengusulkan penyampaikan hasil monitoring
dan progress capaian pelayanannya kepada manajemen RS pada forum
rapat struktural RS. Budi Agung Palu setiap hari Sabtu, pekan ke empat
setiap bulan.
III.4 Komite PPI telah berkoordinasi dengan manajemen RS terkait hasil
laporan dan usulan tindak lanjut pelayanan PPI triwulan keempat tahun
2023.
III.5 Selama triwulan keempat tahun 2022 ini, komite PPI RS telah melakukan
hal hal sebagai berikut, yaitu :
III.5.1 Telah selesainya penyusunan semua panduan sesuai program
kerja PPI.
III.5.2 Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan implementasi
panduan pengelolaan limbah RS, panduan hand hygiene,
panduan APD (alat perlindungan diri), pelaksanaan survailans
(phlebitis, infeksi saluran kemih (ISK), infeksi luka operasi (ILO)
dan ventilator associated pneumonia (VAP) dan pelaksanaan
renovasi dan pembangunan, pengawasan peralatan kadaluarsa
di rumah sakit (fokus pada obat), peralatan yang single use
menjadi re-use (focus pada daftar peralatan sesuai di panduan),
panduan sterilisasi, panduan manajemen linen – laundry,
panduan pengelolaan makanan dan panduan penempatan
pasien menular.
III.5.3 Monitoring ICRA bangunan
kompleks ruang R. Sterilisasi
Komite PPI RS akan berusaha memperbaiki pelaksanaan
panduan-panduan yang telah disetujui dengan cara melakukan
sosialisasi aktif kepada staf maupun unit kerja di RS dan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan secara acak

III.5.4 Proses pengawasan pemeriksaan air bersih

 1. Terhadap hasil pemeriksaan air bersih di mana beberapa
indicator di atas baku mutu dimohon bagian kesehatan
lingkungan melakukan kajian dan direncanakan proses
pengolahan awal, melakukan aerasi dan klorinisasi serta
penyaringan; akan tetapi air bersih ini tidak langsung
dikonsumsi
2. Telah dilakukan pengecekan air bersih (bersumber dari air
sumur) dan didapatkan hasil hasil air bersih sesuai (standar <
0.5mg/l), BOD dibawah 50 mg/L, COD < 25 mg/L, MBAS <
10mg/L, Minyak dan lemak < 10mg/L, pH < 6-9, Suhu < 38 ⁰ C,
Zat Padat terlarut < 2000 mg/L, Zat Padat Tersuspensi < 200
mg/L.

III.5.5 Proses pengawasan di limbah

Tabel 1: Hasil Audit Pengelolaan Limbah RS. Budi Agung Palu

Bulan Oktober – Desember 2022

N Indikator Oktober November Desember

o
1 Pemisahan limbah dilakukan 100 100 100
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke 100 100 100
dalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan 100 100 100
kedalam kantong plastic hitam
4 Limbah cytotatika ke dalam 100 100 100
Kantong plastik ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh diikat 100 100 100
6 Limbah segera di bawa ketempat 100 100 100
pembuangan sementara rumah
sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi 100 100 100
bersih
8 Pembersihan tempat sampah 100 100 100
menggunakan desinfektan setiap
hari
9 Pembersihan tempat 100 100 100
penampungan sementara dengan
menggunakan desinfektan

Analisa :
 Berdasarkan hasil rekapitulasi, monitoring dan koordinasi lintas sektor di tahun
2022, maka kami memberikan usulan dan rencana tindak lanjut kepada
manajemen RS. Budi Agung Palu, sebagai berikut :
a. Komite PPI diberi kesempatan memperbanyak forum sosialisasi, diskusi
kepada seluruh staf dan unit kerja rumah sakit secara
berkesinambungan Terhadap proses pengelolaan sampah infeksius – non
infeksius di RS. Budi Agung Palu.
b. Lakukan pengawalan, pengawasan dan pengecekan di PT MITRA HIJAU
ASIA untuk menjamin bahwa LB dikelola dengan baik dan benar.
c. Secara umum berjalan optimal, kerja sama dengan PT PRIA berjalan baik
dan manifest pengelolaan sampah infeksius telah diinventarisir oleh bagian
admum dan kesling.
d. Telah dilakukan pengecekan rutin limbah cair dan hasil baik dan sesuai
aturan yang berlaku.

III.5.6 Proses pengawasan pengelolaan sampah benda tajam dan jarum

Tabel 2 Pengelolaan Benda Tajam Bulan Oktober - Desember 2023

RS. Budi Agung Palu

N Oktob Novemb Desemb

o Indikator er er er
Wadah tahan
1
Tusukan 100 100% 100%
Isi wadah kurang dr
2 3/4 penuh 100 100% 100%
Tidak ada bagian
3 tajam yang keluar 100 100% 100%
Jarum tidak di
4 sarungkan 86.7 80% 100%
Penyarungan satu
5 tangan 66.7 60% 53.3

Analisa :
1. Mempertajam sosialisasi dan motivasi manajemen pelaporan insiden
pasca pajanan sampah benda tajam dan jarum serta tindakan
pencegahan paska pajanan.
2. Pengelolaan limbah tajam juga telah belangsung baik dan tidak ada
kejadian tertusuk jarum pada bulan Oktober - Desember tahun 2022.
III.5.7 Proses pengawasan kebersihan tangan

Hasil Audit Kepatuhan Hand Hygiene di RS. Budi Agung Palu pada
Triwulan II Berdasarkan Profesi Bulan (Oktober-Desember) Tahun 2022
75 82 81
90 71 .6 .5 .4

76
68 .2 69

.5
80 .4 .8
61

70
.1
54

60
50
40
30
Perawat
20
Dokter
10
0 Non Medis
Oktober November Desember

Gambar 1 : Angka Kepatuhan Hand Hygiene di RS. Budi Agung Palu pada
Triwulan IV Berdasarkan Profesi Bulan (Oktober - Desember)
Tahun 2022

Berdasarkan data pada grafik diatas menunjukkan bahwa angka

kepatuhan Hand Hygiene di RS. Budi Agung Palu pada bulan Oktober
- Desember 2023 menunjukkan bahwa dari bulan Oktober- Desember
2023 ada peningkatan (fluktuatif).
Analisa :
1. Melengkapi poster, pamflet, edukasi tertulis maupun lisan kepada
pasien dan pengunjung terkait pendidikan kebersihan tangan telah
dilaksanakan.
2. Pihak manajemen RS menjamin kebutuhan bahan dan
peralatan sesuai dengan panduan kebersihan tangan : tissue /
handuk pengering, sabun cuci tangan, kran air dalam kondisi baik dan
sebagainya
 3. Perlu koordinasi dan kerja sama yang lebih intensif utamanya dengan
tim PMKP untuk melakukan telaah, monitoring dan analisa
lebih lanjut dalam rangka meningkatkan kepatuhan
pelaksanaan kebersihan tangan di lingkup RS. Budi Agung Palu
belum pernah tercakup 100%

III.5.8 Proses pengawasan surveilans

Hasil Surveilans Phlebitis RS Budi Agung Palu periode

Oktober - Desember tahun 2022
7 6.1
6
5 Oktober
November
4
Desember
3
2
1
0 0 0 0
0
ISK IDO PHLEBITIS IAD VAP

Gambar 2. Surveilans Phlebitis RS Budi Agung Palu periode Oktober -

Desember tahun 2022

Pada bulan Oktober - Desember tahun 2022, kasus plebitis yang paling
tinggi pada bulan April tahun 2022 dengan jumlah 2 orang dari lama
pemasangan infus 1722 hari. Untuk Insiden Rate Infeksi Saluran Kemih (ISK),
Infeksi Daerah Operasi (IDO) tidak ada kejadian.

Analisa dari hasil surveilans

1. Analisis tentang pengetahuan IPCLN tentang surveilans HAIs

Kesibukan tenaga IPCLN dalam hal ini sebagai perawat pelaksana dan
melakukan pelayanan secara shift merupakan hal yang membuat
 hambatan dalam mengumpulkan data sehingga memungkinkan dapat
menjadi penyebab hilangnya data surveilans. Tenaga IPCLN yang ada juga
belum sepenuhnya memiliki kemampuan dalam mengidentifikasi data
surveilans dapat menjadi faktor penyebab hilangnya data surveilans.
Berdasarkan temuan hasil surveilans yang tampaknya menunjukkan
banyaknya data yang hilang sehingga dianggap perlu untuk melaksanakan
pendidikan dan pelatihan terstandarisasi yang pelaksanaannnya
bekerjasama dengan Bidang Pendidikan dan Pelatihan (Diklat).

2. Diagnosis HAIs tidak tersurat / tertulis oleh DPJP pada status pasien dapat
disebabkan oleh tidak adanya informasi kepada DPJP tentang kriteria
HAIs. RS. Budi Agung Palu umumnya merawat pasien dengan multiple
diagnosis sehingga sulit bagi DPJP untuk membedakan apakah diagnosis
infeksi murni suatu HAIs atau merupakan komplikasi dari penyakit dasar
atau sudah diderita di rumah sakit tempat pasien dirawat sebelumnya.

III.5.9 Proses pengawasan Alat Perlindungan Diri (APD)

Tabel 3 : Hasil Audit pengawasan Alat Perlindungan Diri (APD) Bulan

Oktober-Desember 2023

Ruangan Oktob Novemb Desemb

er er er
Rawat Inap 82.3 92.3 94.4
ICU 83.3 100 83.3
OK 100 100 100
R. 81.3 100 100
Sterilisasi
IGD 100 60 100
Gizi 100 100 100
Laboratori 100 100 100
um
Limbah 27.3 30 27.3
Linen 87.5 100 100

Analisa :
1. Mendorong kepada kepala ruang untuk dengan aktif melakukan
pendampingan kepada stafnya untuk menggunakan APD sesuai
indikasi.
2. Kepatuhan penggunaan APD sudah lebih baik dan perlu senantiasa
dilakukan pengawalan dan pengawasan agar konsisten, tenaga
 cleaning servise sudah lebih patuh dan konsisten melaksanakan APD
ini.

III.5.10 Proses pengawasan peralatan kadaluarsa dan peralatan yang single

use menjadi re-use

Tabel 7.4 Hasil Monitoring Peralatan Kadaluarsa Single Use Menjad

Re-Use Bulan Oktober-desember 2023

Oktob Novemb Desemb

No Indikator er er er

Hasil
Produksi
1 100 100 100
Unit
Sterilisasi
Perbekalan
2 100 100 100
Farmasi

Analisa :
1. Proses pengawasan peralatan kadaluarsa berfokus pada obat
dengan melibatkan tim stock opname, instalasi farmasi RS dan
komite PPI tidak ditemukan obat dan bahan yang kadaluarsa
dan tatalaksana berjalan efektif dan optimal
2. single use menjadi re-use harap terus dipertahankan dan
diupayakan bersifat disposable.
3. Sesuai dalam panduan, secara umum proses pelayanan sesuai
ketentuan dan berjalan efektif. Analisa di lapangan alat tersebut
sudah dibuang / tidak dipakai sekali pakai dan atau dua kali
pemakaian.

III.5.11 Melakukan screening dan vaksinasi terhadap staf dengan resiko

tinggi.
 Pemeriksaan laboratorium terhadap penyakit Hepatitis B (Hbs Ag) sudah
dilakukan, begitu juga dengan pemberian imunisasi Hepatitis B sudah
dilakukan pada tahun 2022.

III.5.12 Proses pengawasan Terhadap proses sterilisasi

Tabel 5: Audit Komite PPI di R.Sterilisasi RS. Budi Agung Palu

Bulan Oktober – Desember 2022

N Oktob Novemb Desemb

Tindakan
o er er er
93.75 100 90
1 Penerimaan alat
96.7 100 100
2 Pre Clening
100 100 100
3 Pembersihan
Pengemasan dan 100 100 96.7
4 sterilisasi
Penyimpanan barang 100 100 100
5 steril
100 100 100
6 Rak penyimpanan
100 100 100
7 Pengambilan alat steril

Analisa :
1. Dengan keterbatasan sarana prasarana, tempat dan personel saat
ini proses sterilisasi masih dilaksanakan di kompleks ruang operasi
dan dilakukan staf kamar operasi, akan tetapi secara umum
berjalan efektif
2. Sterilisasi di luar jam kerja sangat minimal dan bisa dikerjakan oleh
IGD dengan optimal.

2.5.14 Proses pengawasan di linen laundry, saat ini sudah berlangsung sesuai
alur, akan tetapi proses internal di unit laundry harus optimal (hand
hygiene, APD, troly infeksius / tidak dan sebagainya)

Tabel 6 : Angka Kepatuhan Dalam Pengelolaan Laundry

Bulan Oktober – Desember 2022
No Indikator Oktober November Desember
1. Penerapan penggunaan 93,3 100 100
APD saat melakukan
 pencucian
2. Pengelolaan linen infeksius 100 100 100
tidak di satukan dengan
linen non infeksius
3. Petugas laundry 66.7 66.7 66.7
menggunakan pakaian
kerja saat bertugas
4. Linen infeksius di 100 100 100
dekontaminasi sesuai SPO
5. Pengemasan dan tempat 93.3 93.3 93.3
penyimpanan linen bersih
sesuai standar
6. Fasilitas transportasi linen 100 100 100
dibersihkan secara berkala

Analisa :

1. Saat ini sudah berlangsung sesuai alur, akan tetapi proses internal di unit
laundry harus optimal (hand hygiene, APD, troly infeksius / tidak dan
sebagainya).
2. Alur pengelolaan laundy sudah berjalan optimal
3. Perlu sosialisasi dan pendampingan dari komite PPI

III.5.13 Proses pengawasan pengelolaan makanan

Tabel 7: Monitoring Pelaksanaan PPI di Instalasi Gizi Periode

Bulan Oktober-Desember 2022

Bulan
No Tindakan
Oktober November Desember
Kebersihan makanan dan
1 minuman 100 100 100
Cara penyimpanan makanan
2 ( Sanitasi Gudang) 100 100 100
3 Cara mengelolah makanan 100 100 100
4 Kebersihan dapur 100 100 100
5 Cara pengangkutan makanan 100 100 100
6 Penyimpanan dingin 100 100 100
7 Cara penyajian makanan 100 100 100

Analisa :
 1. Alur pengelolaan makanan sudah berjalan optimal, walaupun pada
beberpa hal masih perlu dibiasakan.
2. Perlu sosialisasi dan pendampingan dari komite PPI
3. Terkait hasil swab di beberapa instrument gizi, maka perlu
dilakukan sosialisasi dan pendampingan metode pencucian dan
penyimpanan agar lebih bagus. Pencucian dilakukan denagn tiga
tahap; clean, rinse dan final rinse dengan air panas. Kemudian
untuk proses penyimpanan lakukan dengan prinsip yang benar.

III.5.14 Proses pengawasan penempatan pasien / kewaspadaan isolasi

Tabel 8: Monitoring Ruangan Isolasi RS. Budi Agung Palu

Bulan Oktober-Desember 2022

Bulan
N Oktobe Novembe Desembe
Indikator
o r r r
1 Ruang Isolasi 95 95 96
2 Fasilitas Kebersihan Tangan 100 90 80
3 Fasilitas Alat Pelindung Diri 100 100 100
4 Kepatuhan Petugas 100 100 95

Analisa:
1. Lakukan pendampingan dan sosialisasi lebih lanjut kepada
petugas, pasien dan pengunjung terkait kewaspadaan isolasi
2. Sediakan APD dan alat kesehatan khusus untuk ruang isolasi
3. Perlu dipertimbangkan penambahan ruang isolasi terstandarisasi

3.5.16 Proses pengawasan perencanaan renovasi ruang IGD, R. Krisna, Srikandi.

1. Menindaklanjuti rekomendasi dari analisa faktor resiko
kesehatan lingkungan (kebersihan dan kebisingan).
2. Komite PPI akan mensosialisasi tentang konsep PPI terkait
renovasi dan pembangunan kaitannya terhadap potensi resiko
infeksi yang ada kepada tim pembangunan, manajemen RS, tim
pemborong dan perwakilan pelaksana pembangunan agar
pelaksanaan pembangunan sesuai kaidah yang ada.
 3. Memberikan ruang kepada komite PPI untuk melakukan survey /
audit PPI dalam pelaksanaan pembangunan dan langsung
berkoordinasi dengan pemborong dan tukang pelaksana untuk
meminimalkan resiko infeksi.

IV. PENUTUP
Kami berharap laporan kami ini bermanfaat bagi rumah sakit untuk
menentukan kebijakan dan arah strategis ke depan sehingga RS. Budi Agung
Palu akan benar-benar menjadi primadona masyarakat yang menjunjung
tinggi peningkatan mutu dan keselamatan pasien.