Lampiran 3: Contoh formulir dan rubrik asesmen

Teknik : Tes tertulis

Bentuk : Pilihan ganda
Contoh Soal :
1. Ada beberapa bentuk latihan kebugaran jasmani yang berfungsi untuk
menguatkan otot-otot tubuh, untuk melatih kekuatan perut yaitu dengan
latihan …
A. push up
B. naik turun bangku
C. baring duduk
D. back up
Kunci :C
Baring duduk/sit up adalah bentuk latihan untuk meningkatkan
kekuatan otot perut dan otot punggung.
Kriteria : Jawaban benar skor 1, salah 0.

Teknik : Tes tertulis

Bentuk : uraian tertutup
Contoh soal :
Jelaskan macam-macam bentuk latihan untuk meningkatkan
kekuatan!

Kunci :
a. Push up adalah bentuk latihan yang berfungsi untuk meningkatkan
kekuatan otot lengan, dada, dan bahu.
b. Sit up adalah bentuk latihan yang befungsi untuk meningkatkan kekuatan
otot perut dan otot punggung
c. Back up adalah bentuk latihan yang berfungsi untuk meningkatkan
kekuatan otot punggung, pinggang, dan tungkai belakang
d. Naik turun bangku adalah bentuk latihan yang berfungsi untuk
meningkatkan kekuatan otot paha, betis, dan kaki.

Kriteria :
Skor
4, jika penjelasan benar dan lengkap
3, jika penjelasan benar tetapi kurang lengkap
2, jika sebagian penjelasan tidak benar dan kurang lengkap
1, jika penjelasan tidak benar dan kurang lengkap
Keterangan: guru dapat mengembangkan lagi soal tes tulis baik pilihan
ganda maupun uraian tertutup.

MA Aktivitas Kebugaran Jasmani PJOK Fase D SMP/MTs Kelas VII | 10

Lembar Asesmen (self assesment) mandiri
1. Isi identitas
2. Berikan tanda ceklis ( √ ) pada kolom “Ya” jika pernyataan sesuai dan “Tidak”
apabila belum sesuai.
3. Isilah pernyataan tersebut dengan jujur.
4. Hitung jawaban “Ya”
5. Lingkari kriteria Sangat Baik, Baik, dan Perlu Perbaikan sesuai jumlah “Ya”.

Nama : ………………………….. Kelas: ………

Ya Tidak
No. Pernyataan
(1) (0)
1 Saya membuat penilaian yang realistis terhadap
kemampuan dan minat belajar
2 Saya bersungguh-sungguh memonitor kemajuan
belajar
3 Saya memahami dan memprediksi konsekuensi dan
pengekspresiannya dan menyusun langkah-langkah
dalam pelaksanaan belajar
4 Saya merancang strategi yang sesuai untuk
mencapai tujuan belajar
5 Saya mengkritisi efektivitas dalam bekerja secara
mandiri dengan mengidentifikasi hal-hal yang
menunjang maupun yang menghambat dalam
mencapai tujuan
6 Saya berkomitmen menjaga konsekuensi
pencapaian tujuan yang telah direncanakan untuk
mencapai tujuan belajar dan pengembangan diri
yang diharapkannya
7 Saya membuat rencana baru dengan mengadaptasi,
dan memodifikasi strategi yang sudah dibuat ketika
upaya sebelumnya tidak berhasil, serta menjalankan
kembali tugas dengan keyakinan baru.
Jumlah
Sangat Baik Baik Perlu Perbaikan
Jika lebih dari dan sama Jika pernyataan 5-6 Jika kurang dari 5
dengan 6 pernyataan terisi terisi “Ya” pernyataan terisi “Ya”
“Ya”

MA Aktivitas Kebugaran Jasmani PJOK Fase D SMP/MTs Kelas VII | 11

Lembar Asesmen (self assesment) Gotong Royong
1. Isi identitas
2. Berikan tanda ceklis ( √ ) pada kolom “Ya” jika pernyataan sesuai dan “Tidak”
apabila belum sesuai.
3. Isilah pernyataan tersebut dengan jujur.
4. Hitung jawaban “Ya”
5. Lingkari kriteria Sangat Baik, Baik, dan Perlu Perbaikan sesuai jumlah “Ya”.

Nama : ………………………… Kelas : ……………

Ya Tidak
No. Pernyataan
(1) (0)
1 Saya menyelaraskan tindakan sendiri dengan
tindakan orang lain untuk melaksanakan kegiatan dan
mencapai tujuan kelompok.
2 Saya memaham informasi, gagasan, emosi,
keterampilan, dan keprihatinan yang diungkapkan
oleh orang lain menggunakan
3 Saya mendemonstrasikan kegiatan kelompok yang
menunjukkan bahwa kelompok dengan kelebihan
dan kakurangnnya masing-masing perlu dan dapat
saling membantu memenuhi kebutuhan
4 Saya membagi peran dan menyelaraskan tindakan
kelompok serta menjaga tinddkan agar selaras
untuk mencapai tujuan Bersama
5 Saya mengupayakan memberi hal yang dianggap
penting dan berharga kepada masyarakat yang
membutuhkan di sekitar tempat tingga
6 Saya tanggap terhadap lingkungan social denagn
tuntutan peran sosialnya berkontribusi sesuai
dengan kebutuhan masyarakat
7 Saya menggunakan pengetahuan tentang sebab dan
alasan orang lain menampilkan reaksi tertentu untuk
menentukan tindakan yang tepat agar orang lain
menampilkan respon yang diharapkan
Jumlah
Sangat Baik Baik Perlu Perbaikan
Jika lebih dari dan sama Jika pernyataan Jika kurang dari 5
dengan 6 pernyataan terisi 5-6 terisi “Ya” pernyataan terisi “Ya”
“Ya”

MA Aktivitas Kebugaran Jasmani PJOK Fase D SMP/MTs Kelas VII | 12

Lembar Observasi

Menunjukkan Menunjukkan
perilaku perilaku
tanggungjawab tanggungjawab Mempertahankan
No. Nama personal dalam sosial dalam nilai-nilai aktiitas
aktivitas aktivitas jasmani
pembelajaran pembelajaran

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

MA Aktivitas Kebugaran Jasmani PJOK Fase D SMP/MTs Kelas VII | 13