Tasikmalaya, 06 Desember 2021

Yth. Kepala UPTD Puskesmas Cisayong

Di
Cisayong

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annisa Rahmawati
Tempat/tanggal Lahir : Ciamis, 03 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII - Kebidanan
Formasi Dilamar : Bidan
Alamat Domisili : Kp. Sindangsari Rt 05/ Rw 11 Ds. Manggungjaya Kec. Rajapolah
Kab. Tasikmalaya Prov. Jabar, Kode Pos 46155

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi tenaga kontrak BLUD pada Dinas
kesehatan dan Pengendalian Penduduk di lingkungan kerja UPTD Puskesmas Cisayong tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditulis tangan dan ditanda tangan sendiri dengan tinta hitam bermaterai 10.000
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotocopy KTP yang berlaku sebanyak 1 (satu) lembar
4. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai terakhir sebanyak 1 (satu) lembar
5. Fotocopy STR bagi profesi (dokter, Bidan dan Perawat) yang berlaku sebanyak 1 (satu) lembar
6. Fotocopy SIM A yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar bagi supir/pengemudi
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Pas Poto terbaru 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
9. Surat Keterangan pernah bekerja minimal 1 tahun
10. Surat Pernyataan Bersedia mematuhi segala aturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Cisayong
bermaterai 10.000

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan Dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan saya pada seleksi Kontrak BLUD pada Dinas kesehatan dan
Pengendalian Penduduk di lingkungan kerja UPTD Puskesmas Cisayong tahun 2022.

Hormat Saya,

Mat

erai

(…………………………………………….)