Nomor : …………………………………….. Bangkalan, …………………….

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Pengadaan Alat Medis

Kepada Yth.
Direktur RSU Anna Medika Madura

di Bangkalan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kebutuhan alat medis untuk menunjang
pelayanan kesehatan dan memenuhi kebutuhan di unit
…………………………. di RSU Anna Medika Madura, maka bersama ini kami
ingin mengajukan permohonan pengadaan barang dengan rincian terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Manajer / Kepala Instalasi ………………… Koordinator Unit ………………………

…………………………………… …………………………………
 Lampiran
Permohonan Pengadaan
Unit yang Barang
Alasan
No Nama Barang Satuan Jumlah Harga Total
Nomor : …………………………………..
Mengajukan Pengajuan
Tanggal : ………………………….
1

Total

Mengetahui,

Manajer / Kepala Instalasi …………… Koordinator Unit ………………………

…………………………………… …………………………………