PERMOHONAN IZIN APOTEK

Perihal : Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Kolaka Utara
Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap Pemohon : dr. Hj. Hartati

Alamat : Desa Watunohu

NIK : 7408014807750001

Tempat/Tanggal Lahir : Watunohu, 08-07-1975

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek pada :

Nama Apotek : Hikalfin Farma III

Alamat Apotek : Jl. Poros kel. Olo-oloho Kec. Pakue

Apoteker Penanggung Jawab : apt. Masita, S.Farm

Nomor SIPA : 19910405/SIPA_74.08/2021/2027

Nomor STRA : 19910504/STRA-UNJANI/20216/247408

Masa Berlaku Sampai dengan : 04 Mei 2026

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan sesuai berkas-berkas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Apotek ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikina permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Kolaka Utara 20 Desember 2021

Pemohon,

dr. Hj Hartati