PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jl.Sultan Hasanudin No.32,Ampana 94683 Sulawesi Tengah

TELP.(0464)22069 Fax.(0464)21163, E-mail:rsu_ampana@yahoo.com

Perihal:Proses Kredensial dan Re-Kredensial

Ampana,21 September 2022

Kepada Yth..
Kepala ruangan
Di Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka menjamin mutu pelayan keperawatan serta melindungi kesematan pasien di rumah
sakit Kami dari komite keperawatan menyampaikan kepada perawat dan bidan di lingkup rumah sakit umun
daerah Ampana untuk segera mengajukan permohonan rincian kewenangan klinis untuk mendapatkan
rekomendasi yang merupakan dasar untuk dapat mengajukan permohonan surat penugasan klinis sebagai
staf di rumah sakit.
a. Mengajukan surat permohonan Rincian kewenangan klinis (ontoh terlampir)

b. Mengajukan surat permohonan Surat Penugasan Kewenangan klinis (Buat daftar nama
saja perunit perawatan karena akan di buatkan kolektif)

c. Melengkapi berkas persyaratan (1 rangkap untuk ke komite dan 1 rangkap di siapkan di

ruangan)

d. Waktu pengumpulan berkas paling lambat Jumat 23 September 2022, jam 10.00 Agar
dapat di proses secepatnya.

Demikian penyampaian ini kami sampaikan untuk dapat di tindaklanjuti.

Ampana,21 September 2022

Sub Komite kredensial keperawatan

Catatan:

1) Mengumpulkan berkas ke komite keperawatan, bagi yang sudah pernah mengumpulkan

menambahkan saja berkas yang baru seperti sertifikat dll
2) Berkas di isi dengan warna yang seragam ( warna bisa ditentukan ruangan)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jl.Sultan Hasanudin No.32, Ampana 94683 Sulawesi Tengah

Perihal
TELP.(0464)22069 Fax.(0464)21163,E-mail:rsu_ampana@yahoo.com

:Proses Kredensial

Proses Rekredensial

Proses Permohonan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran:1 (satu berkas)

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan
Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terimahkasih.

Ampana,
.2022

Pemohon

Berkas yang di perlukan:

1.Fotocopy ijsah

2. Fotocopy Transkrip nilai

3.Fotocopy STR/SIPP

4. Fotocopy sertifikat kompetensi

5. Curiculum vitae
6.Fotocopy Surat Ijin Praktik/Surat Ijin Kerja

7. No Keanggotaan dalam organisasi (NIRA) dan No keanggotaan IBI

8.Ftocopy KTP

9. Fotocopy Kartu Keluarga

10.Pas Poto 3x4 berwarna 2 lembar (latar merah)

11. Sertifikat pelatihan dan seminar

12.Surat hasil pemeriksaan kesehatan