KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN PROGRAM

PEMERINTAHAN KABUPATEN
LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu
Kode 78363
Tahun 2017

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
PENGERTIAN Merupakan kegiatan penggalian kebutuhan masyarakat yang dilakukan dengan
cara memberikan pertanyaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan
kesehatan
G. HOMECARE 1. Apakah menurut saudara kunjungan rumah / Home Care perlu dilakukan
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah saudara tau penyakit apa saja yang boleh dikunjungi dirumah /
Home Care ?
a. Ya
b. Tidak

PERTANYAAN 3. Apakah saudara mengetahui manfaat dari kunjungan rumah / Home Care?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah menurut saudara kunjungan rumah / Home Care sudah dilakukan

oleh petugas kesehatan sudah cukup atau masih kurang ?
a. Ya
b. Tidak

Saran/masukan untuk program Home Care :

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..