Anda di halaman 1dari 1

KLINIK AFIYAH KLINIK AFIYAH KLINIK AFIYAH

( Penanggung Jawab : dr. Luluk Diany Z ( Penanggung Jawab : dr. Luluk Diany Z ( Penanggung Jawab : dr. Luluk Diany Z
Jl. Raya Bangan – Simo Km. 7 Sambi Boyolali. 57376 Jl. Raya Bangan – Simo Km. 7 Sambi Boyolali. 57376 Jl. Raya Bangan – Simo Km. 7 Sambi Boyolali. 57376
Telp. ( 0276 ) 3294507 Telp. ( 0276 ) 3294507 Telp. ( 0276 ) 3294507

Dokter : Dokter : Dokter :


Sambi,…………… Sambi,…………… Sambi,……………

Nama : …………………………. Umur : …… Th Nama : …………………………. Umur : …… Th Nama : …………………………. Umur : …… Th


Alamat : …………………………………………… Alamat : …………………………………………… Alamat : ……………………………………………
No. BPJS : …………………………………………… No. BPJS : …………………………………………… No. BPJS : ……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai