SPO ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV MKI/ / / 00 1/2
dr. Noesmir

Ditetapkan
Kepala Rumah Sakit Tk. IV dr. Noesmir
SPO Tanggal Terbit Baturaja,

(STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr. Ely Sakti P. Sihotang, Sp. B
Mayor CKM NRP 11030008060777

PENGERTIAN Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan
isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap yang telah diisi oleh
dokter atau paramedis sebelum disimpan.

TUJUAN Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta
memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan

KEBIJAKAN Surat keputusan kepala rumah sakit

1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis rawat

inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagain rekam medis di
unit assembling.

PROSEDUR 2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan

dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses sebagai berikut :
1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan
2) petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis
3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen rekam
medis rawat inap sesuai urutan
A. dokumen Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Dalam/ Bedah/
kandungan/ THT
1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. RM 2 surat pernyataan rawat inap
3. RM3 dan RM 4 surat pernyataan bersedia naik kelas dan turun kelas
4. RM 5 surat pernyataan pertanggung jawaban biaya pelayanan
kesehatan
5. RM 6 persetujuan umum / general consent
6. RM 7 surat pernyataan rawat inap pasien umum/BPJS/KIS atau
lainya
7. RM 8 hak dan kewajiban pasien
8. RM 9 pernyataan pemberian informasi rawat inap
9. RM 10 edukasi pasien
10. RM 11 lembar UGD
11. RM 12 triase dan pengkajian instalasi gawat darurat
12. RM 13 asuhan keperawatan gawat darurat
13. RM 14 check list penerimaan pasien rawat inap
14. RM 14 a ternsfer pasien antar ruangan
15. RM 15 catatan waktu masuk
16. RM 16 pengkajian awal keperawatan rawat inap
17. RM 17 pengkajian nyeri konferhensif
18. RM 18 catatn perkembangan pasien terintegrasi
19. RM 18a resiko jatuh pasien anak-anak
20. RM 18b resiko jatuh pasien dewasa
21. RM 18c catatan edukasi terintegrasi pasien atau keluarga
22. RM 19 persetujuan tindakan medis pemberi informasi atau
persetujuan penolakan tindakan medis
23. RM 19a infom consent pemberian darah atau produk darah dan
persetujuan atau penolakan transfusi darah/ produk darah
24. RM 20 daftar obat harian
25. RM 21 grafik
26. RM 22 daftar infus harian
27. RM 23 survailen infeksi rumah sakit
28. RM 24 lembar penempatan RONSEN/EKG/USG/Laboratorium
29. RM 25 resume pasien pulang rawat inap
30. RM 26 persiapan perawatn dirumah
31. RM 27 check list pemulangan pasien rawat inap
32. RM 28 daftar harian biaya keperawatan

B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan

1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. RM 2 surat pernyataan rawat inap
3. RM3 dan RM 4 surat pernyataan bersedia naik kelas dan turun kelas
4. RM 5 surat pernyataan pertanggung jawaban biaya pelayanan
kesehatan
5. RM 6 persetujuan umum / general consent
6. RM 7 surat pernyataan rawat inap pasien umum/BPJS/KIS atau
lainya
7. RM 8 hak dan kewajiban pasien
8. RM 9 pernyataan pemberian informasi rawat inap
9. RM 10 edukasi pasien
10. RM 11 lembar UGD
11. RM 12 triase dan pengkajian instalasi gawat darurat
12. RM 13 asuhan keperawatan gawat darurat
13. RM 14 check list penerimaan pasien rawat inap
14. RM 14 a ternsfer pasien antar ruangan
15. RM 15 catatan waktu masuk
16. RM 16 pengkajian awal keperawatan rawat inap
16. RM 16a catatan persalinan
17. RM 16b laporan persalinan
18. RM 16c identifikasi bayi
19. RM 16d rekam asuhan keperawatan ringkas pengkajian kebidanan
20. RM 16e fortograf
21. RM 19 persetujuan tindakan medis pemberi informasi atau
persetujuan penolakan tindakan medis
22. RM 19A infom consent pemberian darah atau produk darah dan
persetujuan atau penolakan transfusi darah/ produk darah
23. RM 19a check list keselamatan pasien di kamar operasi
24. RM 20 daftar obat harian
25. RM 20A persetujuan dilakukan tindakan anastesi
26. RM 20Bb laporan anastesi
27. RM 21 Laporan Operasi
28. RM 23 survailen infeksi rumah sakit
29. RM 24 lembar penempatan RONSEN/EKG/USG/Laboratorium
30. RM 25 resume pasien pulang rawat inap
31. RM 26 persiapan perawatn dirumah
32. RM 27 check list pemulangan pasien rawat inap
33. RM 28 daftar harian biaya keperawatan
3. Petugas assembling mencatat dengan membuat check list yang
belum lengkap, baik dari ruangan inap serta dokter yang merawat ke
dalam komputer
4. Petugas assembling menyerahkan dokumen RM yang sudah
 lengkap ke bagian pengkode (koding)

UNIT TERKAIT Semua Unit Terkait