SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Evensius Emanuel Barbosa

Jabatan : Ketua RT 024 – Kel. Sasi

Alamat : Rt. 024 – Kel. Sasi – Kec. Kota Kefamenanu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Maria Lato

Umur : 55 Tahun

Alamat : Rt. 024 – Kel. Sasi – Kec. Kota Kefamenanu

Adalah warga saya yang telah meninggal dunia pada Hari Jumat, 6 Januari
2023 pukul 13.00 WITA maka kami mohon kesediaan pihak Rumah Sakit
untuk melayani kami membeli formalin demi pengawetan jenasah
Almarhumah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Sasi, 6 Januari 2023

Ketua RT 024

Evensius Emanuel Barbosa