Narasumber:

Dr. Nanny Natalia M. Soetedjo, dr., SpPD-KEMD.,DCN.,M.K → Endocrinology

Dr.,Siti Nur Fatimah, MS.,dr.,SpGK(K) → Nutrition
Dr. dr. Karmelita Satari, SP.M(K) → Ophthalmology
Dr. R. Andri Primadhi, dr., SPOT(K) → Orthopedic
Dr. Rachmad Wishnu Hidayat, SpKO, Subsp. APK(K) → Sport Medicine

Anamnesis:
- Mrs. Desi Molina (35 th)
- Keluhan utama = Kelelahan
- Keluhan lainnya = haus berlebih, keinginan untuk urinasi yang sering dengan volume
yang besar, selalu merasa lapar, dan berat badan bertambah
- Kronologi penyakit =
→ 6 bulan yang lalu: Kesemutan di kaki dan terdapat luka di kaki di bagian dorsum
pedis dextra, serta penurunan penglihatan (buram)
→ 3 tahun yang lalu = Memiliki gejala yang sama tetapi tidak ada kesemutan pada kaki,
obat yang diberikan adalah glibenclamide 1x5 mg sebelum makan pagi dan metformin
2x500 mg
- Riwayat penyakit keluarga = Obesitas pada ibu dan diabetes pada kakak dan adiknya

Management dalam aspek endokrinologi:

Diagnosis diabetes mellitus:
fpg (maksimal 8 jam, puasanya gak ada kalori intake jadi kalau minum air mineral aja gak apa
apa karena kalorinya 0)
2hpg
Pemeriksaan HbA1g harus dalam kondisi normal (jangan ketika setelah transfusi, jangan pada
kondisi pasien anemia)

family:
- Tidak diketahui apakah pasien meminum obat secara rutin atau hanya ketika timbul
gejala
- Pasien harus di echocardiography untuk melihat tanda-tanda heart failure, di puskesmas
biasanya dicek ini lalu dirujuk untuk mendapat echocardiography
HBA1C bisa diperiksakan kalau hemoglobinnya normal
Pemeriksaan microalbuminuria jarang dilakukan, biasanya yang sering dilakukan adalah
urinalisis biasa yg dapat mengetahui albuminuria → 300 = +1 proteinuria.

Dari anamnesis dan hasil penmeriksaan pasiennya sudah tegak pasti diabetes dan sudah
mengalami berbagai komplikasi.
Pasiennya sudah didiagnosis dari tiga tahun yang lalu, dan perilaku pasien dalam menjalani
berbagai treatmentnya perlu diberikan edukasi yang jelas dan tepat, karena sebenarnya saat
seseorang sudah terdiagnosis dm tidak akan bisa sembuh, tetapi bisa jika pasien dm tidak
melakukan pengobatan dengan catatan perlu diet yang cukup ketat
Albuminuria : urine flow cytometry (wmicro), kalo urinalysis sulit untuk mendeteksi micro
albuminuria

Management Aspek Orthopedic

Pasiennya sudah ulcer, pus, dan berbagai hasil lab terkait dengan indikator metaboliknya juga
tidak normal

Diabetes sering disebut juga sebagai silent killer, sering tidak diketahui sampai muncul
komplikasi-komplikasi tertentu.

Jika komplikasi sudah muncul berarti sudah ada tahapan lanjut. Dari komplikasi yang sering
ditemui pada pasien diabetes tersering nya adalah foot ulcer (ulkus pada kaki), bagaimana bisa
terjadi ? bila terjadi gangguan pada pembuluh darah (micro atau macro).
Apa yang akan terjadi jika pembuluh darah terhambat ? aliran darah kurang,
Saraf ? karena aliran darah ke saraf kurang dan bahkan sarafnya pun terganggu, proteksi diri
kurang (angiopathy dan neuropathy)
akibat hyperglycemia → pengerasan atau perlengketan dan bisa terdampak dimana saja.
Bagaimana pertimbangan pencegahan ? screening penting pada kaki, menurut skdi harus
melakukan penanganan sampai selesai

Foot ulcer dorsum pedis dextra (kaki diabetik/ulkus diabetikus) adalah salah satu komplikasi
tersering yang dikeluhkan pasien

Ulkus bisa terjadi saat diabetes → berhubungan dengan hyperglycemic yang membuat adanya
gangguan ke pembuluh darah, baik angiopati ataupun makroangiopati.

Aliran darah yang kurang, membuat sel-selnya jadi lebih mudah rusak dan perbaikannya sering
Aliran darah yang kurang juga bisa mengganggu aktivitas persarafan yang membuat pasiennya
jarang menyadari saat adanya luka atau trauma, sampai bisa terjadi berulang kali

Bisa terjadi fibrosis juga, saat terjadi pada otot-otot pada kaki, terutama tendon achilles (yang
paling sering) akan membuat kakinya sedikit lebih kaku, menyebabkan tekanan yang
didapatkan menjadi lebih besar dan kemungkinan ulkus terbentuk menjadi lebih besar.

Untuk menangani ulkus yang sulit sembuh ini biasanya dilakukan revaskularisasi. Intinya
menambah pasokan aliran darahnya.

Antibiotik bisa diberikan ataupun tidak pada foot ulcernya (IDENTIFIKASI APA YANG
MEMBUAT LUKA TIDAK SEMBUH). Harus dicek dulu apa yang membuat luka tidak sembuh?
Cek aliran darah, cek pulsasi pedis, cek dengan penunjang angiography, kalau ada konklusi
pembuluh darah harus ditangani terlebih dahulu. Kalau pembuluh darah tidak baik, antibiotik
sebanyak/sebagus apapun ya tidak akan masuk secara sistemik.

Antibiotik sistemik diperlukan jika ada gejala lain yang menunjukkan gangguan secara sistemik.
Luka yang besar tidak selalu perlu diberikan antibiotik (dilihat dari tingkat infeksinya untuk
menentukan pemberian antibiotik)

Tindakan yang diperlukan untuk pasien ini → perlu kolaborasi multidisiplin, seperti melibatkan
bedah vaskularisasi dan bedah plastik, ahli terkait di bidang antibiotik, karena pasien dm itu
lebih tinggi risiko mengalami resistensi antibiotik, jadi perlu mendapatkan pertimbangan lebih,
jangan asal memberikan antibiotik setiap adanya luka.

Foot ulcer ini secara fenotipe akan sangat bergantung pada gangguannya di pembuluh yang
mana, kalau misalnya gangguannya di arteri biasanya lukanya kering, tapi kalau di vena
biasanya basah kemerahan, dan berbau.

Salah satu hal yang perlu dicek pada pasien-pasien diabetes adalah kakinyaa, kalauada ulcer
boleh di cek vaskularisasinya, dimanage gula darah, dan di cari apa yang membuat lukanya
syulit sembuh.

Kultur resistensi ulcer diabetik di rshs

Management Aspek Opthalmology

Manajemen edukasi dan lifestyle tetap nomor satu di semua bidang

Blurred Vision → bisa gula darah berubah makanya bisa terjadi

Walaupun diabetes terkontrol → 20 tahun kemudian kemungkinan bisa terjadi diabetic
retinopathy
Diabetic retinopathy → irreversible, bisa sampai terjadi kebutaan. Oleh karena itu perlu
dilakukan intervensi termasuk mengatur gula darahnya

Biasanya diabetic retinopathy itu muncul saat komplikasi lainnya sudah terjadi. Jarang sekali
diabetic retinopathy terlebih dahulu yang muncul.

Biasanya datang dengan keluhan bur vision, boleh tes tajam penglihatannya, jika masih tidak
ada peningkatan, boleh dilakukan funduskopi karena masalahnya bukan di kacamata lagi,
melainkan adanya masalah dibelakang

Diabeteic retinopathy sanga dikhawatirkan u

Perlu disampaikan bahwa untuk diabetic retinopathy, walaupun telah diintervensi, tidak bisa
mengalami perbaikan sampai sebelum terjadinya kerusakannya.

Treatment yang dilakukan minimal bisa mempertahankan kondisi yang terjadi sekarang.
Diabetik retinopati ada klasifikasinya
Cek 6 bulan sekali kalau dah parah barudeh sering.
Untuk diabetik reinopathy therapynya ada dengan indikasi dan kontraindikasi yang ketat, tapi
untuk yang pertama

Saat pasien datang dengan keluhan blur vision, boleh diberikan dulu treatment kacamata, atau
ganti kacamata, tapi kalau misalnya seminggu kemudian udah gak enak lagi perlu dicurigai
adanya masalah lain yang lebih dalam, contohnya gangguan pada retinanya melalui
pemeriksaan fundusnya menggunakan ophthalmoscope.

Tidak ada terapi khusus

lebih ke penanganan underlying cause sama gejala perindikasinya.

Dinilai stage nya, prognosis tingkat keparahan

Pengobatan retinopathy → treat underlying cause, mempertahankan kondisi, mencegah
perburukkan tapi tidak janji akan kembali normal

Management Aspek Nutritions

Isi piringku untuk pasien diabetes :

● Buahnya di luar Ges

→ Perlu menaklukan Biokimia untuk bisa mengotak-atik treatment yang diberikan ke pasien.

→ Karbohidrat sebagai sumber energi utama, karena ada sel "carbohydrate dependent".

→ TAKHLUKAN BIOCHEM :)
→ ada organ yang tidak butuh insulin dan ada sel yang butuh insulin (insulin dependent organ).
→ Pemberian protein harus diperhatikan, karena

- Kebutuhan basal mempertimbangkan stress factor, berat badan, tinggi badan, dan umur.
Rumus energi: BMR x Stress Factor
Kebutuhan kalori dipengaruhi usia, gender, aktivitas fisik, body weight, dll
Kalau pasien nggak obesitas, maka bisa ditentukan ideal body weight
Penting: PASIEN MAKAN DENGAN JADWAL TERATUR dan penambahan
ekstra kalori untuk penyesuaian aktivitas fisik pasien

20% breakfast
30% lunch
25% afternoon
Between meal 2-3 times (10-15%)
Serat larut dan tidak larut
Serat oligosakarida → tidak akan diolah tubuh karena rantai 5C, menarik air sehingga
memberikan rasa kenyang sehingga menurunkan rasa lapar

Santan tidak ada kolesterol adanya fitosterol, murni adanya di hewani

Orang diabetes boleh makan mangga hanya seperempat saja, karna 1 mangga = 3 buah jeruk
Raw food → lebih lama dicerna oleh tubuh sehingga memberikan rasa kenyang lebih lama dan
lebih lama menaikkan kadar gula darah.
Kalori intake dalam pasien obsitas itu sangat dibperlukan adanya jadwal, dan perlu disesuaikan
dnegan BMR, tingkat stress, dan tingkat aktivitasnya msing-masing.

Kisaran sebaran kalori yang boleh disesuaikan dengan kondisi pasiennya → 20% (breakfast),
30% (lunch), 25% (afternoon), 10-15% (between meal)

Eating pattern yang dianjurkan:

● Harus bervariasi
● Dan disesuaikan dengan personal preferencesnya juga

Karbohidrat: asupan karbohidrat untuk pasien dm oleh dari sayuran, buah-buahan, bahan
subtitusi bahan yang low-glycemic index, sama satu lagilupa. Intinya tuh harus bisa dapetin
asupan carbonya itu dari bahan yang tinggi serat juga

Indeks glikemik → kemampuan suatu makanna untuk bisa menaikan gula darah dalam waktu
satu jam

→ Untuk penderita diabetes usahakan metode memasak makanannya yang menggunakan

sedikit minyak, karena walaupun bisa menghambat kenaikan gula darah, tetapi bisa menaikkan
kadar lemak jenuh SAFA dan natrium di dalam tubuh sehingga bisa mengganggu juga.

Management Aspek Kedokteran Olahraga

Masih banyak komponen anamnesis yang perlu digali, seperti riwayat pe

ngobatannya teratur atau nggak, riwayat pola makan, dan aktivitas fisik, kayak apa yang
dikerjakan sehari-hari? Dan bagaimana? Atau sebelumnya ada riwayat pekerjaan lainnya di luar
ini.
Selain itu, juga harus diukur lingkar pinggang, karena kayaknya sudah terkena obesitas sentral
juga.
Fokus awal: bagaimana gaya hidupnya, jangan langsung ke pengobatannya
Diabetes belum terkontrol dengan berbagai komplikasi dan komorbid.
Ada masalah di dietnya → jadi perlu digali dimana titik kesulitan dietnya.
Tatalaksana DM → persiapan dan pemeriksaan aktivitas fisik, rekomendasi aktivitas fisik, dan
lupa

Aktivitas fisik adalah segala pergerakan otot rangka tubuh yang menimbulkan/meningkatkan
keluaran energi
Latihan fisik kegiatan yang terencana terstruktur, dan repetitif untuk meningkatkan kebugaran

Sedentary lifestyle → aktivitas fisiknya rendah

Efek aktivitas fisik → meningkatkan sensitivitas insulin, 3 poin lagi lupa

Rekomendasi latihan fisik untuk pasien DM

Titik beratnya → kombinasi latihan (aerobik dan beban resistance) → memiliki efek yang baik
untuk mengendalikan gula darah.
150-300 min/week untuk intensitas sedang atau 75-150 min/week untuk intensitas tinggi (asal
gak ada komplikasi vaskularisasi)

ACSM 2022 & WHO 2020 rekomendasi olahraga

Peningkatan aktivitas fisiknya boleh ditargetkan dalam 3 bulan. Apa yang kita makan dan
aktivitas fisik yang kita lakukan itu efeknya sama dengan obat-obatan.

Sebelum latihan fisik boleh dilakukan tes gula darah terlebih dahulu jika tinggi boleh ditunda
terebih dahulu