Pedoman-Pembentukan Pengawas Pemilihan

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS
KABUPATEN/KOTA, PANWAS KECAMATAN, PPL, DAN

PENGAWAS TPS PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2017
1|Page
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS
pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun
SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI
Assalaamu'alaikum wr.wb.
Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat pertolongan-Nya kita mampu menunaikan tugas dalam melaksanakan
tugas pengawasan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota serentak Tahun
2015. Tidak dapat dipungkiri bahwa ada beberapa protes dari sebagian kecil
masyarakat yang tidak puas terhadap hasil Pemilihan tersebut. Akan tetapi
secara umum pelaksanaan Pemilihan tersebut berjalan dengan demokratis,
lancar, dan damai. Hal ini tidak dapat dilepaskan dari peranan dan fungsi
jajaran pengawas pemilihan dalam mengawal penyelenggaraan pemilihan.
Tiada terasa, walapun kita belum sempat menghela nafas dikarenakan baru
beberapa saat kita melewati hiruk pikuk pengawasan penyelenggaraan pemilihan
serentak Tahun 2015 tersebut, saat ini kita telah dihadapkan kepada
pengawasan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota serentak Tahun 2017.
Untuk itu Bawaslu dan Jajarannya harus segera melakukan persiapan
pengawasan agar tujuan pemilihan tersebut dalam rangka memfasilitasi proses
pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah berlangsung demokratis dan
mendapat legitimasi dari rakyat.
Salah satu aspek penting dalam persiapan pengawasan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Walikota dan Wakil Walikota
adalah pembentukan kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU
Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2015 sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil walikota, pembentukan jajaran pengawas
pemilu dilakukan secara berjenjang. Bawaslu membentuk Bawaslu Provinsi dan
selanjutnya Bawaslu Provinsi membentuk Panwas Kabupaten/Kota secara
berjenjang sampai dengan Pengawas TPS.
Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun
2015 menunjukkan bahwa masih terdapat sebagian kecil jajaran pengawas
Pemilu yang bermasalah dari sisi integritas dan professionalitas, sehingga
mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik Pengawas
Pemilu, namun juga menciderai kepercayaan publik, karena sebagai
penyelenggara proses kontestasi politik, integritas, independensi, dan
profesionalitas menjadi prasyarat mutlak yang harus dimiliki. Bawaslu RI
menegaskan perlunya bertindak secara hati-hati, bijak, profesional, imparsial,
dan berintegritas dalam menjalankan proses rekrutmen dan pembentukan
jajaran pengawas pemilu.
Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi
acuan bagi Bawaslu Provinsi, Tim Seleksi Pembentukan Panwas
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS 2|Page
Kabupaten/Kota, dan Panwas Kecamatan dalam melakukan pembentukan
kelembagaan pengawas Pemilu secara berjenjang.
Pedoman ini pada dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan
kemudahan (simplicity), kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan
akuntabilitas dalam proses pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan
dan kecepatan proses tak lain didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia
dalam proses seleksi dan pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu.
Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan
secara konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menekankan dan sekaligus
mengingatkan bahwa pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan
“pintu gerbang” yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas
Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon pengawas
Pemilu, akan menjadi “titik awal” bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas
pengawasan Pemilu.
Wassalaamu'alaikum wr. wb.
DAFTAR ISI
SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

DAFTAR ISI..................................................................................... 4
BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAGI BAWASLU
PROVINSI........................................................................ 6
I. Pembentukan Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota................ 6
II. Jumlah dan Unsur Kenaggotaan Tim Seleksi ......................... 6
III. Persyaratan Tim Seleksi........................................................ 6
IV. Pengangkatan Tim Seleksi .................................................... 7
A. Pengusulan Nama Tim Seleksi ............................................ 7
B. Berkas Persyaratan Tim Seleksi .......................................... 7
C. Pemeriksanaan Berkas ....................................................... 8
D. Penetepan Tim Seleksi ........................................................
8
E. Hal Lain-lain………………………………………………………..…..8
F. Tugas dan Wewenang Tim Seleksi ....................................... 9
F. Berakhirnya Masa Tugas Tim Seleksi .................................. 9
G. Masa Tugas Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota .............. 9
H. Kewajiban Tim Seleksi ........................................................ 10
V. Uji Kelayakan dan Kepatutan ................................................... 10
VI. Rapat Pleno Penentuan Anggota Panwas ................................. 11
VII. Supervisi Bawaslu Provinsi kepada Panwas Kabupaten/
Kota..............................................................................................
11
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS

KAB/KOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
...................................................................................... 24
I. Tata Kerja Tim Seleksi............................................................... 24
A. Prinsip Umum Tata Kerja...................................................... 24
B. Penjaringan dan Penyaringan Calon Anggota Panwas Kab/
Kota......................................................................................
24
1. Persiapan penjaringan dan penyaringan .......................... 24
2. Pengumuman Pendaftaran............................................... 26
3. Pendaftaran dan Penerimanaan Berkas ........................... 27
4. Perpanjangan Masa Pendaftaran...................................... 28
5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas............................. 29
6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi ......................... 29
7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat ..............................
29
8. Pelaksanaan Tes Tertulis ................................................. 30
9. Pelaksanaan Tes Wawancara ........................................... 31
10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil .............................
32
II. Pelaporan................................................................................. 32
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan ............... 32
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 33
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB III PEDOMAN SEKRETARIAT PANWAS KAB/KOTA DAN PANWAS

KECAMATAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
...................................................................................... 82
I. Organisasi Sekretariat Panwas Kab/Kota dan Panwas
Kecamatan ........................................................................... 82
II. Persyaratan ...........................................................................
82
III. Tata Cara Konsultasi .............................................................
83
IV. Tata Cara Pengangkatan ....................................................... 84
A. Sekretariat Panwas Kab/Kota ........................................... 82
B. Sekretariat Panwas Kecamatan......................................... 82
V. Tata Cara Pemberhentian ......................................................
85
BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN
PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN
WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
...................................................................................... 87
I. Kewenangan Pembentukan .................................................. 87
II. Kelompok Kerja .....................................................................
87
III. Prinsip Umum Tata Kerja ......................................................
87
IV. Tahapan Pembentukan ........................................................ 88
V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka ........................ 88
VI. Pemilihan ..............................................................................
92
VII. Penetapan Anggota Panwas Kecamatan .................................
94
VIII. Pelaporan ..............................................................................
94
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA ...................................................................................... 136
I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 136
II. Prinsip Umum Tata Kerja ..................................................... 136
III. Penjaringan Calon .................................................................
136
IV. Pelaporan ..............................................................................
140
1. Laporan Tahap Penjaringan ............................................. 140
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 140
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB VI PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS..157
I. Kewenangan Pembentukan ...................................................
157
II. Prinsip Umum Tata Kerja...................................................... 157
III. Penjaringan Calon ................................................................ 157
IV. Pelaporan ............................................................................. 160
1. Laporan Tahap Penjaringan ............................................. 160
2. Laporan Akhir Proses Pembentukan Pengawas TPS.......... 161
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 TIMELINE PEMBENTUKAN PANWAS PEMILIHAN KAB/KOTA BAGI TIM

SELEKSI TAHUN 2017
 TIMELINE PEMBENTUKAN PANWAS PEMILIHAN KECAMATAN TAHUN
2017
 TIMELINE PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN
 TIMELINE PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
BAB I
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KABUPATEN/KOTA PADA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
DAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
BAGI BAWASLU PROVINSI
I. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA

1. Bawaslu Provinsi membentuk Tim Seleksi untuk membantu melakukan
penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota.
2. Bawaslu Provinsi dapat membentuk lebih dari 1 (satu) tim seleksi
dengan mempertimbangkan jumlah Kabupaten/Kota yang
menyelenggarakan Pemilihan, faktor geografis dan ketersediaan
anggaran.
3. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi.
4. Dalam hal lokasi Kabupaten/Kota yang akan menyelenggarakan
Pemilihan jauh dari Ibukota Provinsi maka tim seleksi dapat
berkedudukan di Ibukota Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5. Tim Seleksi ditetapkan dengan Keputusan Bawaslu Provinsi.
6. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi terhadap kinerja tim seleksi
pada seluruh tahapan seleksi.
II. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi berjumlah 3 (tiga) atau 5 (lima) orang.
2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur
profesional, dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas.
3. Keanggotaan Tim Seleksi memperhatikan 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan.
4. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap
anggota, seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota.
5. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui
rapat pleno Tim Seleksi.
III. PERSYARATAN TIM SELEKSI

Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah:
1. Warga negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Berpendidikan paling rendah S-1;
4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan pengawasan
Pemilu;
5. Memiliki integritas;
6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis
dalam surat pernyataan yang sah;
7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah
satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, serta Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara
tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
8. Bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/kota
serta calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
serta Walikota dan Wakil Walikota, di daerah dan dalam Pemilu yang
sama.
9. Bersedia bekerja penuh waktu; dan
10. Memiliki komitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab
dengan baik.
IV. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

A. PENGUSULAN NAMA TIM SELEKSI
1. Anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan nama-nama calon anggota
Tim seleksi.
2. Setiap anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan 2 (dua) nama calon
anggota tim seleksi dalam hal jumlah anggota tim seleksi berjumlah
3 (tiga) orang dan mengusulkan 3 (tiga) nama calon dalam hal
jumlah anggota tim seleksi 5 (lima) orang.
B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

Dalam rangka pembentukan Tim Seleksi, calon anggota Tim Seleksi
melengkapi berkas-berkas persyaratan berupa:
1. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 1)
2. Surat Pernyataan Kesediaan dan komitmen dalam menyelesaikan
tugas dan tanggung jawab Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon
Anggota Panwas Kabupaten/Kota. (Lampiran 2)
3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik.
(Lampiran 3)
4. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan
Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politik dalam Jangka Waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai
Politik.
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota. (Lampiran 4)
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota
Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota di daerah dimana Tim Seleksi sedang
bertugas. (Lampiran 5)
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS 10 | P a g
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Anggota Panwas Kabupaten/Kota di Daerah Tempat
Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas. (Lampiran 6)
C. PEMERIKSAAN BERKAS
1. Sekretariat Bawaslu Provinsi menerima dokumen persyaratan
masing-masing calon yang diusulkan oleh anggota Bawaslu Provinsi
yaitu :
a. Daftar Riwayat Hidup
b. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon
Anggota Panwas Kabupaten/Kota
c. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
d. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang
Bersangkutan Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politik dalam
Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah
menjadi Anggota Partai Politik
e. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan
Diri Sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
f. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota
Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
serta Walikota dan Wakil Walikota di daerah dimana Tim Seleksi
sedang bertugas
g. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan
Diri Sebagai Anggota Panwas Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat
Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas
2. Sekretariat Bawaslu Provinsi memeriksa kelengkapan persyaratan
calon anggota Tim Seleksi Anggota Panwas Kabupaten/Kota dengan
menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas
Administrasi Calon Anggota Tim Seleksi (Lampiran 7).
3. Setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap, selanjutnya nama-
nama calon Anggota Tim Seleksi tersebut dibahas dan dimintakan
persetujuan dalam Rapat Pleno Bawaslu Provinsi, dengan
memperhatikan keterpenuhan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait.
D. PENETAPAN TIM SELEKSI

Nama-nama anggota Tim Seleksi dipilih dan ditetapkan melalui Rapat
Pleno Bawaslu Provinsi dan ditetapkan dalam Keputusan Bawaslu
Provinsi.
E. HAL-HAL LAIN
Hal-hal lain yang berkaitan dengan Tim Seleksi dijelaskan lebih lanjut
dalam Surat Edaran Bawaslu.
F. TUGAS DAN WEWENANG TIM SELEKSI
1. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota, dilakukan melalui tahapan:
a. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota pada media cetak harian dan media elektronik
setempat dan dapat dilakukan di perguruan tinggi, lembaga pers,
dan/atau tempat lainnya;
b. Penerimaan pendaftaran bakal calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota;
c. Penelitian administrasi bakal calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota;
d. Pengumuman hasil penelitian administrasi bakal calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota;
e. Seleksi tertulis dengan materi utama pengetahuan mengenai
Pemilu;
f. Pengumuman daftar nama calon anggota Panwas yang lulus
seleksi tertulis,untuk mendapatkan masukan dan tanggapan
masyarakat;
g. Pemeriksaan atas masukan dan tanggapan masyarakat;
h. Wawancara dengan materi penyelenggaraan Pemilihan dan
klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;
i. Penetapan 6 (enam) nama calon anggota Panwas Kabupaten/Kota
dalam rapat pleno; dan
j. Penyampaian 6 (enam) nama calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota kepada Bawaslu.
F. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI

1. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal
dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota
Tim Seleksi.
2. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena meninggal dunia,
mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota
Tim Seleksi, Bawaslu Provinsi menetapkan anggota Tim Seleksi
pengganti
3. Anggota tim seleksi pengganti dapat berasal dari daftar calon anggota
tim seleksi urutan berikutnya atau salah satu anggota Bawaslu
Provinsi.
G. MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA

Tim seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwas Kabupaten/Kota dalam jangka
waktu paling lama 2 (dua) bulan.
H. KEWAJIBAN TIM SELEKSI
Anggota Tim Seleksi berkewajiban:
1. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan
wewenangnya
2. Berpedoman pada azas:
a. mandiri
b. jujur
c. adil
d. kepastian hukum
e. tertib
f. kepentingan umum
g. keterbukaan
h. profesionalitas
i. akuntabilitas
j. efisiensi
k. efektifitas
3. Melaksanakan tugas dengan melibatkan partisipasi masyarakat;
4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan
terhadap bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota;
5. Memberikan laporan kinerja kegiatan kepada Bawaslu Provinsi.
V. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWAS

KAB/KOTA
1. Bawaslu Provinsi menerima 6 (enam) nama calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota dari tim seleksi paling lambat 3 (tiga) hari setelah
selesainya pelaksanaan tes wawancara.
2. Bawaslu Provinsi merencanakan dan mengumumkan pelaksanaan uji
kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota PanwasKabupaten/kota
yang berkaitan dengan waktu dan tempat.
3. Bawaslu Provinsi melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan calon
anggota Panwas Kabupaten/kota sesuai dengan ketentuan dari
Bawaslu RI.
4. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud
angka 1 (satu) tidak terpenuhi maka Bawaslu Provinsi dapat
mengambil alih dengan melakukan uji kelayakan dan kepatutan
terhadap seluruh calon yang mengikuti tes wawancara.
5. Materi Uji kelayakan dan kepatutan meliputi :
a. penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum,
sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai
Pemilu;
b. integritas diri, komitmen, dan motivasi;
c. kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
d. kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
e. pengetahuan muatan lokal; dan
f. klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
6. Uji kelayakan dan kepatutan dilakukan dengan metode:
a. presentasi makalah oleh bakal calon anggota Panwas mengenai visi
dan misi serta pengetahuan tentang pengawasan pemilu sebagai
calon anggota Panwas Kabupaten/Kota dengan sistematika:
1) Pendahuluan;
2) Penggambaran/evaluasi diri;
3) Visi dan Misi;
4) Pengetahuan tentang pemilu dan pengawasan pemilu; dan
5) Penutup.
b. tanya jawab berdasarkan materi uji kelayakan dan kepatutan, dan
presentasi; dan
c. menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim
dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.
7. Uji kelayakan dan kepatutan terhadap masing-masing calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.
8. Pelaksanaan Uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita
Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dalam
(Lampiran 8).
9. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke
dalam form pedoman penilaian (Lampiran 9).
VI. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWAS

1. Bawaslu Provinsi melakukan rapat pleno dalam rangka menentukan 3
(tiga) nama calon anggota Panwas kabupaten/kota paling lambat 2
(dua) hari setelah uji kelayakan dan kepatutan.
2. Mekanisme rapat pleno Bawaslu Provinsi dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno memberikan penilaian dan
rangking kepada 6 (enam) orang calon PanwasKabupaten/Kota dan
selanjutnya dituangkan dalam berita acara rapat pleno. (lampiran BA)
4. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno menetapkan nama anggota
PanwasKabupaten/Kota berdasarkan 3 (tiga) nama calon anggota
PanwasKabupaten/Kota peraih nilai tertinggi, sedangkan 3 (tiga) nama
calon anggota lainnya menjadi calon anggota Panwas Kabupaten/Kota
pengganti antar waktu.
5. Bawaslu Provinsi mengumumkan 3 (tiga) nama calon anggota
PanwasKabupaten/Kota yang telah ditetapkan paling lambat 1 (satu)
hari setelah rapat pleno. (Lampiran 10)
6. Bawaslu Provinsi menyampaikan 3 (tiga) nama terpilih dan 3 (tiga)
nama peringkat berikutnya calon anggota Panwas Kabupaten/Kota
kepada Bawaslu RI paling lambat 3 (tiga) hari setelah rapat pleno.
VII. SUPERVISI BAWASLU PROVINSI KEPADA PANWAS KABUPATEN/KOTA

Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Panwas kabupaten/kota
dalam hal:
1. Pembentukan struktur Panwas Kecamatan se-Kabupaten/Kota
2. Pembentukan sekretariat PanwasKabupaten/Kota.
3. Pembentukan kantor sekretariat PanwasKabupaten/Kota.
4. Proses pengajuan dana hibah untuk pelaksanaan pengawasan
Pemilihan di Kabupaten/Kota.
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA……………….
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) …………………………
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….…………………………………..
pernah diperoleh terkait Kepemiluan
(disertai poto copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Panwas
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota.
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI DAN BERKOMITMEN
MENYELESAIAKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DENGAN BAIK
CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA ………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota ………………………Tahun ……….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………….……………
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik dan Tim Sukes Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon
anggota Panwas Kabupaten/Kota ………………………….. Tahun ……….
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI SEBAGAI
PASANGAN CALON GUBENUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN
WAKIL BUPATI SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
pasangan calon Gubenur dan Wakil gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota di tempat bertugas sebagai anggota Tim Seleksi
calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ………………….Tahun…………………….

anggota Panwas Kabupaten/Kota …………………………..Tahun ……….
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE DAN/ATAU TIM
SUKSES SALAH SATU PASANGAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak sedang menjadi anggota tim kampanye dan/atau
tim sukses salah satu pasangan calon Gubenur dan Wakil Gubenur, Bupati dan
Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota.

Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI SEBAGAI
ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA DI DAERAH TEMPAT
PELAKSANAAN TIM SELEKSI SEDANG BERTUGAS

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
anggota Panwas Kabupaten/Kota di daerah tempat pelaksanaan Tim Seleksi
sedang betugas.

Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 7
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA …………………………/
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
Tidak
sedang/t
idak Bukan
Kesediaan
akan Tim
menjadi
mencalo Kampanye
anggota Bukan
nkan diri /Tim
Surat tim seleksi Calon
sebagai Sukses
Lamaran dan Panwas
Tgl Gubernu pasangan
NAMA (ADA/ berkomit Tidak Kabupat KET
Daftar r dan calon
TIDAK men Bukan Anggota en/Kota
Pas Fotocopy Wakil Gubernur
ADA**) Identitas CV menyelesa Anggota Parpol Kabupat
Foto Ijazah Gubernu dan Wakil
iakan Parpol 5 en/Kota
r, Bupati Gubernur,
tugas dan Tahun dan
dan Bupati
tanggung Panwas
Wakil dan Wakil
jawab Kabupat
Bupati, Bupati,
dengan en/Kota
serta serta
baik
Walikota Walikota
dan dan Wakil
Wakil Walikota
Walikota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
LAMPIRAN 8
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

PANWAS KABUPATEN/KOTA…. Nomor:…………………
Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............…….,

Bawaslu Provinsi........................ melakukan uji kelayakan dan kepatutan
terhadap calon anggota Panwas Kabupaten/Kota…........…….*
Nama-nama Calon Panwas Kabupaten/Kota....………. yang mengikuti uji

kelayakan dan kepatutan adalah sebagai berikut:
NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai
berikut;
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………….
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU PROVINSI.......…….*
1……………………….
2……………………….
3……………………….
Catatan:
* diisi sesuai dengan daerah
22 | P a g
LAMPIRAN 9
PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
NA Penguasaa Integritas Kemamp Kualitas Pengetahua Klarifikasi Total

MA n materi & diri, uan kepemimp n muatan tanggapan dan 1+2+3
strategi komitmen komunik inan dan lokal masukan +4+5
pengawasa dan asi dan kemampu masyarakat
n pemilu, motivasi kerja an (baik/buruk)
sistem sama tim berorganis
hukum, asi
sistem
politik
serta
peraturan
per-
undang-
undangan
mengenai
pemilu
nilai nilai Nilai nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
X x ai x ai x x
Bobot bob bob bobot bobot
30% ot ot 20% 10%
20% 20%
1 2 3 4 5
............, Tanggal ..............2016

BAWASLU PROVINSI............
(................................................)
23 | P a g
LAMPIRAN 10
BAWASLU PROVINSI.....………………*)
Alamat Sekretariat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………
Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Bawaslu Nomor 10
Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan keempat Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentuka, Pemberhentian, dan Penggantian
Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan
dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota……………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai
berikut:
NO. NOMOR
NAMA CALON KETERANGAN
URUT PENDAFTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU PROVINSI...…………………*)
KETUA BAWASLU PROVINSI KEPALA SEKRETARIAT

............ BAWASLU PROVINSI.....
(.…………………………………...) (……………………………....)
24 | P a g
BAB II
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS
KABUPATEN/KOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
I. TATA KERJA TIM SELEKSI

A. PRINSIP UMUM TATA KERJA
1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada azas
yang meliputi:
a. mandiri
b. jujur
c. adil
d. kepastian hukum
e. tertib
f. kepentingan umum
g. keterbukaan
h. profesionalitas
i. akuntabilitas
j. efisiensi
k. efektifitas
2. Hari kerja Tim Seleksi adalah hari kalender.
3. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan
kewajiban yang sama dalam kapasitasnya sebagai anggota Tim
Seleksi.
4. Tim seleksi dalam melaksanakan seleksi calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota memperhatikan keterwakilan perempuan
sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen).
5. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Rapat Pleno Bawaslu
Provinsi.
6. Setiap Keputusan yang diambil oleh Tim Seleksi diputuskan dalam
Rapat yang dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota
Tim Seleksi & disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) anggota Tim
Seleksi melalui mekanisme aklamasi, musyawarahmufakat dan
apabila tidak mencapai kat kesepakatan pengambilan keputusan
dengan cara voting dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Tim
Seleksi.
B. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA
1. Persiapan penjaringan dan penyaringan
1. Tim Seleksi berkoordinasi dengan Bawaslu Provinsi dan
selanjutnya mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:
a. Memilih ketua dan sekretaris Tim Seleksi dan dituangkan
dalam Berita Acara Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi
(Lampiran 1).
25 | P a g
b. Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh proses
penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota, disertai dengan uraian tentang
capaian/keluaran (output) dari masing-masing
kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi:
1) pengumuman pendaftaran;
2) penerimaan berkas;
3) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
4) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
5) pelaksanaan tes tertulis;
6) penilaian hasil tes tertulis;
7) pengumuman hasil tes tertulis;
8) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
9) pelaksanaan tes wawancara;
10) penilaian hasil tes wawancara
11) pengumuman hasil tes wawancara;
12) pengajuan calon anggota Panwas Kabupaten/Kota kepada
Bawaslu Provinsi.
c. Menyusun jadwal atau time line rencana kerja Tim Seleksi
sebagaimana dimaksud huruf b.
d. Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan
terkait proses penjaringan calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota meliputi:
1) formulir berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota;`
2) pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota;
3) daftar isian penerimaan berkas pendaftaran;
4) berita acara hasil pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi;
5) laporan hasil penjaringan calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota;
6) laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi;
7) berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas
administrasi;
8) pengumuman hasil seleksi administrasi;
9) formulir tanggapan dan masukan masyarakat;
10) laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
11) berita acara pelaksanaan tes tertulis;
12) pedoman penilaian hasil tes tertulis
13) berita acara penilaian hasil tes tertulis;
14) pengumuman hasil tes tertulis;
15) laporan pelaksanaan tes tertulis;
16) berita acara pelaksanaan tes wawancara;
26 | P a g
17) pedoman penilaian tes wawancara;
18) berita acara penilaian hasil tes wawancara;
19) pengumuman hasil tes wawancara;
20) laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;
21) laporan akhir hasil penjaringan dan penyaringan.
e. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan
dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwas Kabupaten/Kota antara
lain:
1) ruang kerja tim seleksi;
2) staf pendukung;
3) peralatan kantor;
4) alamat email tim seleksi; dan
5) sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran.
2. Pengumuman Pendaftaran
a. Tim Seleksi mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwas
Kapupaten/Kota paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sebelum
dimulainya waktu pendaftaran bakal calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota.
b. Pengumuman pendaftaran yang sekurang-kurangnya memuat
penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen, tata cara
pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas waktu perbaikan
berkas pendaftaran, dan informasi cara memperoleh formulir
pendaftaran.
c. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota dilakukan di media lokal sebanyak 1 (satu) kali
di 2 (dua) media yang berbeda.
d. Media lokal meliputi antara lain surat kabar harian/koran, radio,
televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu Provinsi, dan/atau
media pengumuman publik daerah lainnya yang mudah
dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi.
e. Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam (Lampiran 2).
f. Formulir pendaftaran calon anggota Panwas kabupaten/kota
dapat diambil di sekretariat tim seleksi atau diunduh melalui
laman Bawaslu RI (www.bawaslu.go.id), dan/atau website
Bawaslu Provinsi.
g. Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial
untuk menjadi bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota.
h. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara
mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan
pendaftaran calon anggota Panwas Kabupaten/Kota kepada
masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu,
mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan.
27 | P a g
i. Bakal calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota hasil proses
penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan
mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu,
diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang
sama dengan bakal calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota
lainnya.
j. Tim Seleksi menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial
sebagaimana dalam (Lampiran 3), dan disampaikan kepada
Bawaslu Provinsi.
3. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas

a. Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota selama 7 (tujuh) hari kalender sejak
dibuka pendaftaran.
b. Berkas persyaratan calon anggota Panwas Kabupaten/Kota terdiri
dari:
1) surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi
Panwas Kabupaten/Kota (Lampiran 4);
2) foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga
(KK) yang masih berlaku;
3) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima)
lembar;
4) foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
5) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 5);
6) Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Pemerintah.
7) surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945
(Lampiran 6);
8) surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik
dan tim sukses calon (Lampiran 7);
9) Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan
kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015
(Lampiran 8);
10) surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
menjadi pengurus partai politik (Lampiran 9);
11) surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
28 | P a g
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Lampiran 10);
12) surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran
11);
13) surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih (Lampiran 12);
14) surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu (Lampiran 13).
c. Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota Panwas
Kab/Kota disampaikan kepada tim seleksi secara langsung,
melalui pos, email, atau Fax.
d. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka
pendaftar wajib menyampaikan berkas asli dikirim melalui pos
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender cap pos sejak dibukanya
pendaftaran
e. Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi memeriksa
kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan
pendaftar dengan menggunakan Formulir. (Lampiran 14)
f. Formulir sebagaimana dimaksud dalam huruf e selanjutnya
ditandatangani oleh Tim Seleksi dan Pendaftar Bakal Calon
Anggota Panwas. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan
melalui pos, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim Seleksi.
g. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk
melengkapinya.
h. Perbaikan untuk melengkapi kekurangan berkas persyaratan
bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota dilakukan paling
lama 4 (empat) hari kalender sejak berakhirnya waktu
pendaftaran.
i. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 4 (empat) hari
kalender sejak masa pendaftaran berakhir, dinyatakan tidak
dapat diterima.
j. Tim Seleksi mencatatkan dan menuangkan hasil pendaftaran
serta penerimaan berkas berupa nama-nama yang telah
mendaftar dan menyerahkan berkas dalam Berita Acara Hasil
Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim
Seleksi. (Lampiran 15)
k. Menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi
4. Perpanjangan Masa Pendaftaran
Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 9 (sembilan) orang maka Tim
Seleksi memperpanjang masa pendaftaran dengan ketentuan :
a. Perpanjangan masa pendaftaran paling lama 5 (lima) hari kalender.
b. Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai
29 | P a g
perpanjangan masa pendaftaran.
c. Tim Seleksi mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran
kepada calon potensial.
d. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam
angka 3.
e. Jangka waktu penerimaan dan perbaikan berkas dilaksanakan
paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah pengumuman
perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan.
5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas
a. Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan dan
legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon anggota Panwas
Kabupaten/ Kota.
b. Pemeriksaan terhadap berkas dilakukan selama 5 (lima) hari
kalender sejak berkas diterima.
c. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait antara lain dinas
pendidikan, dinas kependudukan, dan lain lain.
d. Tim Seleksi melakukan rapat Tim Seleksi untuk memutuskan nama-
nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi
syarat untuk mengikuti proses selanjutnya.
e. Hasil pemeriksaan berkas oleh Tim Seleksi selanjutnya dituangkan
dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas
Berkas Bakal Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota, dan
ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi. (Lampiran 16)
f. Membuat laporan hasil seleksi administrasi.
6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
a. Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota
PanwasKabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan administrasi
untuk mengikuti tes selanjutnya dalam jangka waktu 1 (satu) hari
kalender setelah pemeriksaan berkas selesai dilakukan.
b. Pengumuman dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim
Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu
Provinsi.
c. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf a berisi daftar
nama bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota yang memenuhi
persyaratan administrasi dan undangan untuk mengikuti tes tertulis.
(Lampiran 17)
d. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.
7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat

a. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan
syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama
yang telah diumumkan oleh Tim Seleksi sebagai calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat untuk
mengikuti tes tertulis/wawancara.
30 | P a g
b. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi paling
lambat 5 (lima) hari kalender sejak pengumuman bakal calon
dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung
ke sekertariat tim seleksi.
c. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir
Tanggapan dan Masukan Masyarakat.(Lampiran 18)
d. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui
surat, faximile, email atau sms, Formulir Tanggapan dan masukan
masyarakat diisi oleh Tim Seleksi.
e. Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat sebagaimana
dimaksud dalam huruf d.
f. Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan
masukan masyarakat.
g. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan
pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes
tertulis.
h. Menyusun laporan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat.
8. Pelaksanaan Tes Tertulis

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes tertulis untuk menyaring nama-
nama bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota yang akan
mengikuti tes wawancara.
b. Pelaksaaan tes tertulis dapat dilaksanakan di lebih dari 1 (satu)
tempat atau Kabupaten/Kota dalam waktu yang bersamaan.
c. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan.
d. Pertanyaan dan jawaban tes tertulis dipersiapkan oleh Bawaslu RI
berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan pertanyaan
terbuka.
e. Untuk menjaga kelancaran pelaksanaan tes tertulis, tim seleksi
menyusun tata tertib pelaksanaan tes tertulis yang sekurang-
kurangnya memuat:
1. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 5 (lima) menit
sebelum dimulainya tes tertulis;
2. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang mebuat kegaduhan;
3. peserta dilarang membawa alat komunikasi;
4. peserta dilarang mencontek;
5. peserta wajib berpakain sopan dan rapi;
6. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya
waktu tes tertulis, harus segera menyerahkan kepada panitia dan
segera meninggalkan ruangan.
f. Tim Seleksi menyusun Berita Acara pelaksanaan tes
tertulis.(Lampiran 19)
g. Tim Seleksi memeriksa dan memberi nilai terhadap lembar jawaban
peserta tes dengan mengacu pada Pedoman Penilaian Hasil Tes
Tertulis.(Lampiran 20)
31 | P a g
h. Tim Seleksi menyusun daftar nama bakal calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes
tertulis, serta menetapkan paling sedikit 9 (sembilan) dan paling
banyak 12 (dua belas) nama calon yang memperoleh nilai tertinggi
untuk mengikuti tahapan tes wawancara dalam Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Tertulis.(Lampiran 21)
i. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan
untuk mengikuti tes wawancara.(Lampiran 22)
j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal
yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran dari Bawaslu Provinsi.
k. Pengumuman sebagaimana dimaksud huruf j dilakukan paling
lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum pelaksanaan tes wawancara.
l. Menyusun laporan pelaksanaan tes tertulis.
9. Pelaksanaan Tes Wawancara

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes wawancara terhadap nama-nama
bakal calon yang lulus tes tertulis untuk menyaring nama-nama
calon yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan.
b. Tes wawancara dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
setelah pengumuman hasil tes tertulis dilaksanakan.
1) Materi wawancara meliputi :
a) penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem
hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan
mengenai Pemilu;
b) integritas diri, komitmen, dan motivasi;
c) kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
d) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
e) pengetahuan muatan lokal; dan
f) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
2) Wawancara dilakukan dengan metode:
a) presentasi oleh bakal calon anggota Panwas mengenai visi dan
misi sebagai calon anggota Panwas Kabupaten/Kota;
b) tanya jawab yang meliputi materi wawancara dan presentasi;
dan
c) menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim
dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.
3) Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 (enam puluh)
menit.
4) Pelaksanaan tes wawancara dituangkan dalam Berita Acara
Pelaksanaan Tes Wawancara. (Lampiran 23)
5) Tim Seleksi menyusun materi dan metode wawancara yang akan
digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi.
6) Pedoman penilaian tes wawancara. (Lampiran 24).
32 | P a g
7) Tim Seleksi menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad
disertai dengan nilai hasil tes wawancara, serta menetapkan
paling sedikit 6 (enam) nama yang lulus tes wawancara
berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam
Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara. (Lampiran 25)
8) Calon anggota Panwas Kabupaten/Kota yang lulus tes
wawancara sebagaimana dimaksud angka 7 (tujuh) selanjutnya
disampaikan kepada Bawaslu Provinsi.
9) Dalam hal tim seleksi tidak dapat memperoleh 6 (enam) nama
calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota, maka tim seleksi
menyampaikan seluruh nama yang mengikuti tes wawancara
kepada Bawaslu Provinsi.
10) Menyusun laporan pelaksanaan tes wawancara.
10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil

a. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon yang lulus tes
Wawancara dengan menggunakan Formulir. (Lampiran 26)
b. Pengumuman hasil tes wawancara dilakukan melalui media lokal
maupun papan pengumuman sekretariat Bawaslu Provinsi, dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran Bawaslu Provinsi.
c. Hasil penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud disampaikan kepada
Bawaslu Provinsi paling lambat 3 (tiga) hari kalender setelah
selesainya pelaksanaan tes wawancara yang disusun berdasarkan
abjad disertai salinan berkas administrasi setiap bakal calon.
(Lampiran 27)
II. PELAPORAN
Tim seleksi menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan
penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari
kalender sejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan
yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Tim
Seleksi yang dituangkan dalam Formulir (Lampiran 28),
yangdisampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita
Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi.
(Lampiran 15)
b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam
Formulir (Lampiran 29), yang disampaikan kepada Bawaslu
Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi. (Lampiran 16)
c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat
dituangkan dalam Formulir (Lampiran 30), yang disampaikan
kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Formulir
33 | P a g
Tanggapan Masyarakat. (Lampiran 18)
d. Laporan pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam
Formulir (Lampiran 31), yang disampaikan kepada Bawaslu
Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes
Tertulis (Lampiran 19) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Tertulis (Lampiran 21).
e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir (Lampiran 32) disampaikan kepada Bawaslu Provinsi
disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara
(Lampiran 23) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara.(Lampiran 25)
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.
Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan
penyaringan disusun oleh tim seleksi pada saat berakhirnya masa
tugas tim seleksi. Laporan akhir ini disampaikan oleh Tim Seleksi
kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari kalender
setelah berakhirnya masa tugas Tim Seleksi. Laporan Akhir ini
disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi
penyempurnaan. (Lampiran 33)
34 | P a g
LAMPIRAN 1
BERITA ACARA
Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi melakukan Rapat

Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi Calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota…..
Berdasarkan Rapat Tim Seleksi tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua Tim
Seleksi, dan sdr…..sebagai sekretaris Tim Seleksi.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1……………………… (…………………………..)
2……………………… (…………………………..)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)
35 | P a g
LAMPIRAN 2
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA…………………..*)

Alamat: ……………..
Telepon:……………….
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA………………………..*) Nomor:..................................
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota…………….*), maka Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota …………….. *) berdasarkan SK Bawaslu
Provinsi No……. atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor
15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang
perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum
Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, membuka kesempatan
bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan
diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota
…………*)
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten/Kota……..*) adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah S-1;
g. Berdomisili di wilayah kabupaten/Kota yang bersangkutan yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP dan Kartu Keluarga);
h. mampu secara jasmani dan rohani.
i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
36 | P a g
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat
mendaftar sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
l. bersedia bekerja penuh waktu;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi Panwas

Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
f. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
g. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan
lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2015
h. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan
tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
i. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
j. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
k. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
l. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
37 | P a g
4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon
anggota Panwas Kabupaten/Kota…….*) atau melalui Web site:
www.bawaslu.go.id
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,
atau fax ke Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota……..*), Jl…….
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopi.
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai
tanggal……………..…s/d……………………..
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……….*)
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
38 | P a g
LAMPIRAN 3
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota ………………..*)

Alamat Sekretariat :………………………………
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota……..*) telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota………*)
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan bakal calon yang memenuhi

persyaratandan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Bakal calon Panwas Kabupaten/Kota………… *) hasil penjaringan.
Pengalaman
kepemiluan Kelengk
NO NAMA apan
CALON berkas
Lengkap
/Tidak
Lengkap
akadem Pemantau Pengawa Penyelengg wartawa

isi pemilu s pemilu ara pemilu n
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA…………*)
KETUA SEKRETARIS
(………………………..) (………………………..)
*diisi sesuai dengan daerah
39 | P a g
LAMPIRAN 4
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA.........*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas

Kabupaten/Kota……..* berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu
Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10
Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar
Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan,
Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar
Negeri yaitu:
1………
2………
3.dst
Dibuat di : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
40 | P a g
LAMPIRAN 5
CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………….*
1. Nama : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
8. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota…………………
…………,……………………………,20….
…………………………………
Catatan:
41 | P a g
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI
TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota …………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
42 | P a g
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap
diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota ……………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
43 | P a g
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA TAHUN 2015

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim

kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan
kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
serta Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun
2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap
diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota ……………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
44 | P a g
LAMPIRAN 9
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan

bahwa:
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Kabupaten/Kota …………………………..
Dibuat di : ………………………….
Yang Membuat Keterangan,
TANDAN TANGAN DAN CAP
(………………………………………….)
PIMPINAN PARTAI POLITIK
45 | P a g
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau
lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap
diberhentikan setiap saat.
Kabupaten/Kota …………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
46 | P a g
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu

sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota……..sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama
masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.

Kabupaten/Kota …………………………..
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
47 | P a g
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA
KEANGGOTAAN.
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota
Panwas Kabupaten/Kota…….*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha
Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Kabupaten/Kota ………………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
48 | P a g
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Kabupaten/Kota ………………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
49 | P a g
LAMPIRAN 14
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON
ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA …………………………
Nomor Pendaftaran:……………………………
Nama Pendaftar :…………………………..
Tempat & tgl Lahir :……………………………
Jenis Kelamin :…………………………….
Alamat :……………………………
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *) KET
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENG

KAP/T
DOKUMEN DK
LENG
KAP
Tidak pernah Kesediaan Tidak
menjadi tim untuk berada
Surat Setia
kampanye atau Tidak tidak dalam
Lamar kepada
Tgl sebutan lainnya pernah menduduk satu
an Pancasila
NAMA Dafta yang berkaitan dijatuhi i jabatan ikatan
(ADA/ sebagai
r dengan Tidak pidana politik, perkawi
TIDAK Identi Dasar Bukan Bersedi
Fotok pemberian Anggot penjara jabatan di nan
ADA**) tas Negara, Anggot a
Pas opi dukungan a dengan pemerinta dengan
(KTP CV UUD a bekerja
Foto Ijaza kepada pasangan Parpol ancama han dan sesama
dan 1945, dan Parpol penuh
h calon Gubernur 5 n5 jabatan di penyele
KK) cita-cita waktu
dan Wakil Tahun (lima) BUMN/BU nggara
Proklamas
Gubenur, Bupati tahun MD pemilu
i 17 selama
dan Wakil atau
agustus masa
Bupati, serta lebih
1945 keanggota
Walikota dan
Wakil Walikota an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
50 | P a g
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1. 1 rangkap untuk Timsel;
2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

PENDAFTAR TIM SELEKSI
ttd ttd
(NAMA PENDAFTAR) (NAMA PENDAFTAR)
51 | P a g
LAMPIRAN 15
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten…….., melakukan pemeriksaan
kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah
ini
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- SAH/

DOKUMEN TDK
SAH
Setia Tidak pernah Tidak
Kesediaan
kepada menjadi tim berada
untuk
Surat Pancas kampanye atau dalam
Tidak tidak
Lamar ila sebutan lainnya satu
pernah mendudu
an sebaga yang berkaitan ikatan
dijatuhi ki jabatan
Tgl (ADA/ i Dasar Buka dengan perkawi
NAMA Tidak pidana politik,
Daftar TIDA Identit Negara n pemberian Bersedi nan
Foto , UUD Anggot penjara jabatan di
K as Angg dukungan a dengan
Pas kopi 1945, a dengan pemerinta
ADA** (KTP CV ota kepada bekerja sesama
Foto Ijaza dan Parpol ancama han dan
) dan Parpo pasangan calon penuh penyele
h 5 n5 jabatan di
KK) cita- l Gubernur dan waktu nggara
Tahun (lima) BUMN/B
cita Wakil Gubenur, pemilu
Prokla tahun UMD
Bupati dan
masi atau selama
Wakil Bupati,
17 lebih masa
serta Walikota
agustu keanggota
dan Wakil
s 1945 an
Walikota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
52 | P a g
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA

1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
4…………………………………
5………………………………….
*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
53 | P a g
LAMPIRAN 16
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWAS
KABUPATEN/KOTA………..
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota…….., melakukan
pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kabupaten/Kota……dengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- MS/

DOKUMEN TMS
Tidak pernah Tidak
Kesediaan
menjadi tim berada
untuk
Surat Setia kampanye atau dalam
Tidak tidak
Lama kepada sebutan lainnya satu
pernah menduduk
ran Pancasila yang berkaitan ikatan
dijatuhi i jabatan
(ADA sebagai Buka dengan perkaw
Tgl Tidak pidana politik,
NAMA / Identit Dasar n pemberian Bersedi inan
Daftar Foto Anggot penjara jabatan di
TIDA as Negara, Angg dukungan a dengan
Pas kopi a dengan pemerinta
K (KTP CV UUD ota kepada bekerja sesama
Foto Ijaza Parpol ancama han dan
ADA* dan 1945, dan Parpo pasangan calon penuh penyele
h 5 n5 jabatan di
*) KK) cita-cita l Gubernur dan waktu nggara
Tahun (lima) BUMN/BU
Proklama Wakil Gubenur, pemilu
tahun MD
si 17 Bupati dan
atau selama
agustus Wakil Bupati,
lebih masa
1945 serta Walikota
keanggota
dan Wakil
an
Walikota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
54 | P a g
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota ini dibuat
dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA………
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
4…………………………………
5………………………………….

55 | P a g
LAMPIRAN 17
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA ……………*)

Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……*) Nomor
…...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan
keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan
Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan pemeriksaan
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan administrasi calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota……..*). Bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota
Panwas Kabupaten/Kota……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi
sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
1
2
3
4
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis
pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……….*
Ketua Sekretaris
(……………….) (…………………)
*)Disesuaikan dengan
wilayah
56 | P a g
LAMPIRAN 18
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS
KABUPATEN/KOTA………….*
Tempat dibuatnya laporan,
Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : .........................................
Sifat : ......................................... Kepada Yth.
Lampiran : ........................................
. Perihal : ..................................... Ketua Tim Seleksi Panwas
Kabupaten/Kota …………*)
di –
...................
1. Pelapor
a. Nama : ………………………………...............
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................
c. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………................
d. Jenis Kelamin : ………………………………................
e. Pekerjaan : ………………………………................
f. Kewarganegaraan : ………………………………................
g. Alamat : ………………………………................
h. No.Telp/HP : ………………………………................
i. Fax : ………………………………................
j. E-mail : ………………………………................
2. Uraian tanggapan/masukan:
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya

dan saya bersedia mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.
Pelapor
………………
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
57 | P a g
LAMPIRAN 19
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di…….Tim Seleksi Calon

Anggota Panwas Kabupaten/Kota………….*)melakukan tes tertulis terhadap
calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan Undang –
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
Negeri.
Nama-nama calon anggota Panwas Kabupaten/Kota……. *) yang mengikuti tes
tertulis adalah sebagai berikut:
NOMOR
NO NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
1
2
3
4
dst.
dst.
Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwas Kabupaten/kota….*)

tersebut dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……..*

1……………………
2……………………
3……………………..
4………………………
5…………………………
Catatan:
58 | P a g
LAMPIRAN 20
PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS
NO NAMA NILAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst.
59 | P a g
LAMPIRAN 21
BERITA ACARA PENILAIAN TES HASIL TERTULIS

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas

Kabupaten/Kota………….*), Tim Seleksi calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis
terhadap calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan
ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10
Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian
Umum Luar Negeri.
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
KETERANGAN
NOMOR
NO NAMA CALON NILAI LULUS/TIDAK
PENDAFTARAN
LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA…..*

1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
4………………………………..
5…………………………………
Catatan:
60 | P a g
LAMPIRAN 22
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA ………………*)

Alamat Sekretariat:…………………………..
PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA….*)
Nomor …...
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian atas
hasil tes tertulis Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………*)bersama ini
kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………*)
yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada
…….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan kepada
masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Tim Panwas
Kabupaten/Kota …………….*) (Identitas pelapor akan dirahasiakan).
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA ………*)
KETUA SEKRETARIS
(………………………) (………………………)
61 | P a g
LAMPIRAN 23
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota………….melakukan tes wawancaraterhadap calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota……….*
Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Luar Negeri………. yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………… Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini
dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA…….*
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
Catatan:
62 | P a g
LAMPIRAN 24
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
NAM Penguasaan Integritas Kemampuan Kualitas Pengetahan Klarifika Total

A materi dan diri, komunikasi kepemimpinan muatan si 1+2+3
strategi komitmen dan kerja dan lokal tanggap +4+5
pengawasan dan sama tim kemampuan an dan
pemilu, motivasi berorganisasi masuka
system n
hukum, masyara
system kat
politik serta (baik/bu
peraturan ruk)
peraturan
perundang-
undangan
mengenai
pemilu
nilai nilai nilai nilai nilai nilai nilai Nilai nilai nilai
X x x x x
Bobo bobot bobot bobot bobot
t 20% 20% 20% 10%
30%
1 2 3 4 5
63 | P a g
LAMPIRAN 25
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat diSekretariat Panwas

Kabupaten/Kota………….*), Tim Seleksi calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon
Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *)
KETERANGAN
NOMOR
PENDAFTARAN
LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun

1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
4………………………………..
5…………………………………
Catatan:
64 | P a g
LAMPIRAN 26

PENGUMUMAN HASIL TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………
Nomor …...
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian
terhadap hasil tes wawancara bersama ini kami umumkan nama-nama calon
anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………*) yang lulustes wawancara sebagai
berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan yang akan dilakukan oleh Bawaslu Provinsi….. dan kepada
Panwas Kabupaten/Kota…….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Tim
SeleksiPanwas Kabupaten/Kota………. atau Sekretariat Bawaslu
Provinsi……*) (identitas pelapor akan dirahasiakan)
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS
KABUPATEN/KOTA…………………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………..) (………………………..)
65 | P a g
LAMPIRAN 27
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA ……………*)

Alamat :…………………………..
Tanggal/bulan/tahun
Nomor : Kepada
Sifat :Segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi
Perihal :Nama calon anggota Panwas Kab/Kota di
Lampiran : 1 (satu) berkas …………………

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, bersama ini kami sampaikan 6
(enam) nama-nama Calon Anggota Panwas Kab/Kota……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai berikut:
NAMA
NO. JENIS KELAMIN ALAMAT
(SESUAI ABJAD)
1
2
3
4
dst.
dst.
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(……………….) (………………….)
66 | P a g
LAMPIRAN 28
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON

ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota………………………………..*

Alamat Sekretariat :……………………………………………………
I. Data Tim Seleksi :

a. Nama : ............................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
.
b. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
.
c. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis : ............................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
.
d. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
e. Nama .
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
67 | P a g
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................
II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Panwas Kabupaten/Kota………….*, yang
dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkannama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
68 | P a g
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKAP/
DOKUMEN TDK
LENGKAP
Kesediaan
kepada menjadi tim berada
untuk
Surat Pancas kampanye atau dalam
Tidak tidak
Lamar ila sebutan lainnya satu
pernah mendudu
an sebaga yang berkaitan ikatan
i Dasar dijatuhi ki jabatan
Tgl (ADA/ Buka dengan perkawi
NAMA Negara Tidak pidana politik,
Daftar TIDA Identit n pemberian Bersedi nan
Foto , UUD Anggot penjara jabatan di
K as Angg dukungan a dengan
Pas kopi 1945, a dengan pemerinta
ADA** (KTP CV ota kepada bekerja sesama
Foto Ijaza dan Parpol ancama han dan
) dan Parpo pasangan calon penuh penyele
h cita- 5 n5 jabatan di
KK) l Gubernur dan waktu nggara
cita Tahun (lima) BUMN/B
Wakil Gubenur, pemilu
Prokla tahun UMD
Bupati dan
masi atau selama
Wakil Bupati,
17 lebih masa
serta Walikota
agustu keanggota
dan Wakil
s 1945 an
Walikota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Demikian untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun
69 | P a g
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………..
KETUA
SEKRETARIS Ttd
ttd
(………………….) (……………………..)

70 | P a g
LAMPIRAN 29
LAPORAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota………………………………..*

II. Data Tim Seleksi :

a. Nama : ............................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
.
No. Tlp/Hp/Fax : ............................................................................
E-mail ..
:.............................................................................
b. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
.
c. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis : ............................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
.
d. Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.............................................................................
.
Alamat
:.............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.............................................................................
e. Nama .
71 | P a g
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :.............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal calon
Panwas Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan

nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini:
72 | P a g
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LULUS
DOKUMEN /TDK
LULUS
kepad menjadi tim Kesediaa berada
a kampanye n untuk dalam
Panca atau sebutan Tidak tidak satu
Surat sila lainnya yang pernah mendudu ikatan
Lama sebag berkaitan dijatuh ki perkaw
ran ai dengan i jabatan inan
(ADA Dasar Buk pemberian Tidak pidana politik, dengan
Tgl
NAMA / Identi Negar an dukungan Anggo penjar Bersedi jabatan sesam
Daftar Foto
TIDA tas a, Angg kepada ta a a di a
K Pas kopi
(KTP CV UUD ota pasangan Parpol denga bekerja pemerint penyel
ADA* Foto Ijaza
dan 1945, Parp calon 5 n penuh ahan dan enggar
*) h
KK) dan ol Gubernur dan Tahu ancam waktu jabatan a
cita- Wakil n an 5 di pemilu
cita Gubenur, (lima) BUMN/B
Prokla Bupati dan tahun UMD
masi Wakil Bupati, atau selama
17 serta Walikota lebih masa
agust dan Wakil keanggot
us Walikota aan
1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
73 | P a g
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……………..
KETUA
SEKRETARIS Ttd
ttd
(………………….) (……………………..)

74 | P a g
LAMPIRAN 30
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota ………………..*)

Alamat Sekretariat : ……………………………………….

a. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan .
Alamat :.................................................................................
.
No. Tlp/Hp/Fax
:.................................................................................
E-mail .
:.................................................................................
b. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Alamat .
No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................
.
E-mail
:.................................................................................
.
c. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis : .............................................................................
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan .
Alamat :.................................................................................
.
No. Tlp/Hp/Fax
:.................................................................................
E-mail
:.................................................................................
.
d. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.............................................................................
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan .
Alamat :.................................................................................
.
No. Tlp/Hp/Fax
:.................................................................................
E-mail .
e. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl Lahir .
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS 757575 | P
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap
bakal calon Panwas Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
BUKTI-BUKTI
TANGGAPAN/MASUKAN
NO NAMA YANG
MASYARAKAT
DISAMPAIKAN
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA…..*)
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………) (…………………….)
LAMPIRAN 31
LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota……………*

Alamat Sekretariat :……………………….

a. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.................................................................................
.
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.................................................................................
.
b. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.................................................................................
.
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.................................................................................
.
c. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan :.................................................................................
..
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail :.................................................................................
..
d. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan :.................................................................................
..
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.................................................................................
e. Nama .
Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................
Jenis Kelamin .
:.................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan tes tertulis yang terhadap bakal calon anggota
PanwasKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan bakal calon anggota
Panwas Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini.
KETERANGAN
NOMOR
PENDAFTARAN
LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………………) (………………………)
Catatan:
LAMPIRAN 32
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota………………*

Alamat Sekretariat :………………………….

a. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl :...............................................................................
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.................................................................................
Alamat .
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax
.
E-mail
:.................................................................................
.
b. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.................................................................................
.
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :.................................................................................
.
c. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl : ................................................................................
Lahir Jenis .
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan .
Alamat :.................................................................................
.
No. Tlp/Hp/Fax
:.................................................................................
E-mail
:.................................................................................
.
d. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama .
Jabatan :.................................................................................
.
Alamat
:.................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax .
E-mail :................................................................................
e. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis :.................................................................................
Kelamin Agama :.................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota
PanwasKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwas Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini.
N NAM Penguasa Integritas Kemampua Kualitas Pengetahan Klarif Total Ke t
O A an materi diri, n kepemimpi muatan ikasi 1+2+ Lulus
dan komitmen komunikasi nan dan lokal tangg 3 /
strategi dan dan kerja kemampua apan +4+5 Tidak
pengawas motivasi sama tim n dan lulus
an berorganisa masu
pemilu, si kan
system masy
hukum, arak
system at
politik (baik
serta /bur
peraturan uk)
per-uu-an
mengenai
pemilu
nilai nilai nila nilai nilai nilai nilai Nilai nila nilai
X i x x x i x
bob bob bobot bobot bobot
ot ot
1 2 3 4 5
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA…….*
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………..) (……………………….)
LAMPIRAN 33

Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA
…………………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
BAB III
PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN KOTA DAN
PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA
I. ORGANISASI SEKRETARIAT PANWAS KABUPATEN/KOTA DAN PANWAS

KECAMATAN
1. Sekretariat Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, yang selanjutnya
disebut Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang
menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung
jawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
2. Sekretariat Panwas Kecamatan, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwas
Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan
wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwas Kecamatan.
3. Panwas Kabupaten/Kota dan/atau Panwas Kecamatan membentuk Sekretariat
Panwas paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwas Kabupaten/Kota
dan/atau Panwas Kecamatan.
4. Sekretariat Panwas menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif
dan teknis operasional pengawasan pemilu.
5. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat Panwas
Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri sipil.
6. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat,
Bendahara, dan staf pendukung.
7. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membidangi tugas:
a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM;
b. Dukungan teknis administratif Pengawasan Pemilu dan Hubungan Antar
Lembaga; dan
c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran
9. Sekretariat Panwas Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara
Pembantu, dan staf pendukung.
10. Staf pendukung pada sekretariat Panwas Kecamatan membidangi tugas:
a. Dukungan teknis administratif Organisasi dan SDM;
b. Dukungan teknis administratif Pengawasan, Sosialisasi, dan Hubungan
Antar Lembaga; dan
c. Dukungan teknis administratif Penindakan Pelanggaran.
11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6
(enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan sekurang-
kurangnya 4 (empat) orang.
II. PERSYARATAN
1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
adalah:
a. Pegawai negeri sipil;
b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik,
pemerintahan, manajemen atau ekonomi; dan
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan adalah:
b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1; dan
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah :
b. Berpendidikan paling rendah SLTA;
c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan; dan
d. Diutamakan berpengalaman dalam mengelola keuangan.
4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dan
pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1.
kecuali pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang
berpendidikan paling rendah SLTA.
III. TATA CARA KONSULTASI

1. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota
untuk konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan
Bendahara Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara
Pembantu Panwas Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari
pelantikan.
2. Panwas Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota
untuk menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara
Panwas Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu
Panwas Kecamatan.
3. Panwas Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota
untuk meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala
Sekretariat dan 1 (satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara
Pembantu.
4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara
dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwas
Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan
dokumen persyaratan berupa :
a. Daftar riwayat hidup;
b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil;
c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir;
d. Fotocopy SK jabatan terakhir;
e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir;
f. Surat izin dari atasan langsung; dan
g. Mempunyai setifikasi/diklat bendahara (jika ada).
5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama
calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara
Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwas
Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.
IV. TATA CARA PENGANGKATAN
A. Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
1. Kepala Sekretariat
a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa
kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat
dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat
Panwas Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala
Sekretariat Bawaslu Provinsi.
b. Ketua Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno,
mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi
dilengkapi dengan dokumen persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua)
nama calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat
Panwas Kabupaten/Kota.
d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih
menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri
Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui
sistem kontrak.
b. Panwas Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun
standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud
huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga
d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota melakukan pengujian
kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang
berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar
kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.
e. Pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala
Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada
B. Sekretariat Panwas Kecamatan
1. Kepala Sekretariat
a. Panwas Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa
kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat
dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat
Panwas Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat
b. Ketua Panwas Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2
(dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan kepada
Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota dilengkapi dengan
dokumen persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota memilih salah satu dari
2 (dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat
Panwas Kecamatan.
d. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten menetapkan calon terpilih
menjadi Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem
kontrak.
b. Panwas Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar
kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a,
sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hubungan Masyarakat.
d. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan melakukan pengujian
kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang
berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar
kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.
e. Kepala Sekretariat Panwas Kecamatan mengusulkan nama calon
pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
kepada Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota setelah
berkonsultasi kepada Panwas Kecamatan.
f. Kepala Sekreatriat Panwas Kabupaten/Kota mengangkat pegawai
Sekretariat Panwas Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil
berdasarkan usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud
huruf d.
V. TATA CARA PEMBERHENTIAN

1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
dan Panwas Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan;
dan Panwas Kecamatan diberhentikan apabila:
a. Berhalangan tetap.
b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan.
c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan
mengenai kepagawaian.
d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode
perilaku pegawai.
e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi
pelaksanaan tugas.
diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama
Sekretaris Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwas Kabupaten/Kota
dengan menyebutkan alasan pemberhentian.
4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling
lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kabupaten/Kota.
5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk
memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan
ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum,
Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf
sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-
pihak terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak
memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi
tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan
rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7
(tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala
Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kabupaten/Kota berdasarkan
rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 4.
7. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwas Kecamatan
diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota
berdasarkan usul Panwas Kecamatan dengan menyebutkan alasan
pemberhentian.
8. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi
paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwas Kecamatan.
9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk
memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan
ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi
umum Panwas Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwas
Kabupaten/Kota.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf
sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-
pihak terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak
memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi
tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan
rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwas Kabupaten/Kota paling
lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
10. Kepala Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian
Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwas Kecamatan berdasarkan
rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8.
BAB IV
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN PADA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwas Kabupaten/Kota membentuk Panwas Kecamatan untuk
PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota;
b. Dalam membentuk Panwas Kecamatan sebagaimana dimaksud huruf a,
Panwas Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja (Pokja)
pembentukan Panwas Kecamatan.
c. Pembentukan kelompok kerja dituangkan dalam bentuk surat keputusan
yang ditandatangani oleh Ketua Panwas Kabupaten/Kota.
II. KELOMPOK KERJA

a. Kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwas Kecamatan terdiri dari
ketua dan anggota Panwas Kabupaten/Kota serta Sekretariat Panwas
Kabupaten/Kota;
b. Ketua pokja adalah anggota Panwas Kabupaten/Kota yang membidangi
divisi Organisasi dan SDM, sekretaris pokja adalah kepala secretariat
c. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwas Kabupaten/Kota dalam hal
administratif;
d. Pokja memiliki tugas:
1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwas Kecamatan;
2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwas Kecamatan;
e. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan
Panwas Kecamatan kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 (lima) hari
kalender sejak penetapan Panwas Kecamatan.
III. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwas Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwas Kecamatan perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Hari adalah hari kalender;
d. Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan
Panwas Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang;
e. Panwas Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi.
IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN
Pembentukan Panwas Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai
berikut:
1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka;
2. Pemilihan; dan
3. Penetapan
V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA

a. Persiapan
1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :
a) administrasi pengumuman pendaftaran;
b) penerimaan berkas;
c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
e) tes tertulis;
f) penilaian hasil tes tertulis;
g) pengumuman hasil tes tertulis;
h) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
i) pelaksanaan tes wawancara;
j) penilaian hasil tes wawancara
k) pengumuman hasil tes wawancara;
l) pengajuan calon anggota Panwas Kecamatan kepada Panwas
Kabupaten/Kota.
2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal
waktu pelaksanaan.
3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan
terkait proses penjaringan calon Anggota Panwas Kecamatan meliputi:
a. surat pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan;
c. formulir penerimaan berkas pendaftaran;
d. formulir penelitian berkas pendaftaran;
e. formulir berita acara penelitian berkas calon anggota Panwas
Kecamatan;
f. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan penelitian
berkas pendaftaran;
g. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi;
h. formulir berita acara hasil pemeriksaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
i. formulir laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
j. tata tertib tes tertulis;
k. pedoman penilaian tes tertulis;
l. berita acara penilaian hasil tes tertulis;
m. formulir pengumuman hasil tes tertulis;
n. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis;
o. pedoman penilaian tes wawancara;
p. bahan/materi tes wawancara;
q. formulir berita acara hasil tes wawancara;
r. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara
s. formulir pengumuman hasil tes wawancara;
t. formulir hasil penjaringan dan penyaringan;.
4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam
rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon
anggota Panwas Kecamatan, antara lain:
a. ruang kerja pokja;
b. staf pendukung;
c. peralatan kantor;
d. alamat email; serta
e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran.
b. Pengumuman pendaftaran
Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota
Panwas Kecamatan dengan ketentuan :
1. Paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sebelum dimulainya waktu
pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan.
2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran,
batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat
pengambilan formulir pendaftaran dengan menggunakan format
pengumuman. (Lampiran 1)
3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurang-
kurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan
mempertimbangkan ketersediaan anggaran;
4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan
pungumuman yang ada di kantor kecamatan;
5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk
menjadi bakal anggota Panwas Kecamatan;
6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan
surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota
Panwas Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain
akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh
masyarakat atau wartawan;
7. Calon anggota Panwas Kecamatan hasil proses penjaringan calon
potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana
diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan
mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwas
Kecamatan lainnya;
8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial, dan
disampaikan kepada Panwas Kabupaten Kota.(Lampiran 2)
c. Pendaftaran dan penerimaan berkas
1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir
pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat
dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos,
faximile, surat elektronik (e-mail) atau disampaikan langsung ke
Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling
lama 7 (tujuh) hari kalender sejak dibukanya pendaftaran yang
meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwas Kabupaten/Kota;
(Lampiran 3)
b. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah
disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
d. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
e. Daftar Riwayat Hidup (DRH); (Lampiran 4)
f. Surat keterangan sehat dari puskesmas;
g. Membuat surat pernyataan;(Lampiran 5)
1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan
kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015
4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
5) bersedia bekerja penuh waktu;
6) kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
7) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
h. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus
partai politik
4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar. (Lampiran 6)
5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan
disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, email, atau
Fax;
6. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka
pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender cap pos sejak dibukanya pendaftaran;
7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif,
Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling
lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;
8. Calon anggota Panwas Kecamatan memperbaiki dan melengkapi
kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari
kalender sejak berakhirnya pendaftaran;
9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari kalender
sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka
kembali pendaftaran Panwas Kecamatan paling lama 5 (lima) hari
kelender;
11. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat
mengenai perpanjangan masa pendaftaran;
12. Panwas Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa
pendaftaran kepada calon potensial;
13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam
angka 2 dan angka 3.
d. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas
1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal
calon anggota Panwas Kecamatan;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kalender sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan
Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwas Kecamatan yang diisi
sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi
pendaftaran calon anggota Panwas Kecamatan; (Lampiran 7)
5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon
yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses
selanjutnya;
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwas
Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk
selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja . (Lampiran 8)
7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan
pemeriksaan berkas dan melaporkan kepada Panwas Kabupaten/Kota;
e. Pengumuman Calon yang lulus penelitian administrasi
1. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota
Panwas Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi
syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kalender setelah penelitian
administrasi selesai dilakukan melalui media setempat;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwas Kecamatan
yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes tertulis. (Lampiran 9);
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Pokja.
f. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat
1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat,
integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah
diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwas Kecamatan yang
telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5
(lima) hari kalender sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui
surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat Pokja;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir
Tanggapan dan Masukan Masyarakat. (Lampiran 10)
4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms,
faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud
huruf c;
5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas
yang jelas dan masih berlaku;
6. Panwas Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat
yang memberikan masukan dan tanggapan;
7. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada anggota
Panwas Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kalender sejak
pengumuman calon dilakukan;
8. Panwas Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan
dan masukan masyarakat;
9. Panwas Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang
bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus
seleksi tes tertulis;
VI. PEMILIHAN
1. Seleksi tertulis
a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwas Kecamatan;
b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah
pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan
c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh
Bawaslu Provinsi berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda
dan pertanyaan terbuka;
d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian
sebagaimana terlampir;
e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis. (Lampiran 11);
f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap
lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci
jawaban yang disediakan oleh Bawaslu Provinsi(Lampiran 12);
g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan
hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil
Tes Tertulis. (Lampiran 13)
h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwas Kabupaten/Kota
paling sedikit 6 (enam) nama calon yang memperoleh nilai tertinggi
untuk mengikuti tahapan tes wawancara;
i. Pokja mengumumkan calon anggota Panwas Kecamatan yang lulus tes
tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes
wawancara.(Lampiran 14);
j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang
dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari
k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat
3 (tiga) hari kalender sebelum pelaksanaan tes wawancara;
l. Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan
seluruh berkas tes tertulis.
2. Pelaksanaan Tes wawancara

a. Panwas Kabupaten/Kota melakukan tes wawancara terhadap calon
anggota Panwas Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis dan
dituangkan dalam berita acara pelaksanaan tes wawancara. (Lampiran
15)
b. Tes wawancara dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari kalender
setelah pengumuman hasil tes tertulis dilaksanakan.
c. Materi wawancara meliputi:
1) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Panwas Kecamatan, serta peraturan perundang-
undangan mengenai pemilu;
2) integritas diri, komitmen dan motivasi;
3) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim;
4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
5) pengetahuan muatan lokal; dan
6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
d. Wawancara dilakukan dengan cara:
1) Penyampaian visi dan misi menjadi Panwas Kecamatan
2) Tanya jawab
e. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwas Kecamatan
dilaksanakan paling lama 60 menit;
f. Panwas Kabupaten/Kota menyusun materi dan metode wawancara
yang akan digunakan;
g. Penilaian tes wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian.
(Lampiran 16);
h. Panwas Kabupaten/Kota menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan
perolehan nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Hasil Tes
Wawancara. (Lampiran 17);
i. Pokja mengumumkan hasil penilaian tes wawancara Panwas
Kecamatan yang berdasarkan abjad paling lama 3 (tiga) hari kalender
sejak pelaksanaan tes wawancara. (Lampiran 18);
j. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tes wawancara
disertai seluruh berkas kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 3 (tiga)
hari kalender sejak penetapan Panwas Kecamatan.
VII. PENETAPAN ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

Panwas Kabupaten/Kota melalukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Panwas Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Panwas Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon
Panwas Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes
wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwas Kecamatan.
2. Nama-nama anggota Panwas Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan
Panwas Kabupaten/Kota paling lama 1 (satu) hari kalender setelah
pengumuman hasil penilaian tes wawancara dengan dilampiri Berita
Acara penilaian tes wawancara. (Lampiran 19)
3. Panwas Kabupaten/Kota mengumumkan 3 (tiga) nama calon panwas
terpilih Paling lama 1 (satu) hari setelah penetapan. (Lampiran 20)
VIII. PELAPORAN
Pokja menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan
kepada Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Pokja yang
dituangkan dalam Formulir yang disampaikan kepada Bawaslu
Provinsi disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan
Berkas Administrasi (Lampiran 21)
b. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas yang dituangkan
dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan
kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran
22)
c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang
disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Formulir
Tanggapan Masyarakat (Lampiran 23);
d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam
Formulir (Lampiran 24) yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi
yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran
11) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis.(Lampiran 13)
e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir
(Lampiran 25) disampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan
Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran 14), Berita Acara
Penilaian HasilTes Wawancara (Lampiran 16), serta Berita Acara
Klarifikasi Tanggapan dan Masukan Masyarakat (Lampiran 11).
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.
Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan
disusun oleh Pokja pada saat berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan
akhir ini disampaikan oleh Pokja kepada Panwas Kabupaten/Kota paling
lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Pokja.
Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran
rekomendasi penyempurnaan. (Lampiran 26)
LAMPIRAN 1
PANWAS KABUPATEN KOTA ………..*)

PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA
PANWAS KECAMATAN
Alamat : ……………..
Telepon:……………….
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Nomor :..................................
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan

(Panwas Kecamatan), maka Panwas Kabupaten/Kota…………membuka
kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan.
1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;
g. Berdomisili di wilayah Kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan
dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. Mampu secara jasmani dan rohani.
i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
l. bersedia bekerja penuh waktu;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwas
Kabupaten/Kota …………*)
i. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
j. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
k. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
l. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
m. Membuat surat pernyataan:
1) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –Undang Dasar
Agustus 1945;
2) tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan
lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2015
4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) bersedia bekerja penuh waktu;
6) kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
7) tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
n. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan
tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon
anggota Panwas Kabupaten Kota…….*) atau melalui Web site:
www.bawaslu.go.id
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,
atau fax ke Sekretariat Panwas Kabupaten/Kota, Jl…….
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopy.
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai
tanggal……………..…s/d……………………..
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/20……
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN/KOTA
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
LAMPIRAN 2
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan

Alamat Sekretariat :………………………………
Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwas Kecamatan.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan

dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Panwas Kecamatan hasil penjaringan.
Pengalaman
kepemiluan Kelengkapan
NO NAMA berkas
CALO Lengkap/Tidak
N Lengkap
akade Pemant Pengaw Penyelengg wartawa

misi au as ara pemilu n
pemilu pemilu
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS 100100100
LAMPIRAN 3
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

…..*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan……..*
berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas
Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….
Umum Luar Negeri, yaitu:
1………
2………
3.dst
Dibuat di : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN 4

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……………….*
1. Nama : …………………………………………
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi :a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan …………………
…………,……………………………,20….
…………………………………
Catatan:
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

1. setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;
7. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
…………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 6

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN …………………………
Alamat :……………………………
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKAP/

DOKUMEN TDK
LENGKAP
tidak pernah menjadi Tim Tidak
Setia kampanye atau sebutan Kesediaan berada
Surat lainnya yang berkaitan Tidak dalam
kepada untuk tidak
Lamara dengan pemberian pernah satu
Pancasila menduduki
Tgl n dukungan kepada dijatuhi ikatan
NAMA sebagai jabatan
Daftar (ADA/ Buk pasangan calon Gubernur Tidak pidana perkawi
Dasar Bersedi politik,
TIDAK Foto Pas Foto an Anggot penjara
Negara, dan Wakil Gubernur, a jabatan di nan
ADA**) copi Fot CV kopi Angg Bupati dan Wakil Bupati, a dengan
UUD 1945, bekerja pemerintahan dengan
Ijaza ota Parpol ancama
KTP o dan cita- serta Walikota dan Wakil penuh dan jabatan sesama
h Parp Walikota pada pemilihan 5 n5
cita waktu di penyele
ol Tahun (lima)
Proklamasi Gubernur dan Wakil BUMN/BUM nggara
Gubernur, Bupati dan tahun pemilu
17 D/BUMDes
Wakil Bupati, serta atau
agusutus selama masa
1945 Walikota dan Wakil lebih
keanggotaan
Walikota Tahun 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Catatan:
1) 1 rangkap untuk Timsel;
2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA POKJA
ttd ttd
(NAMA PENDAFTAR) (NAMA )
LAMPIRAN 7
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……….. Pada
hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan…….., melakukan
pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan……dengan rincian sebagaimana dalam
tabel di bawah ini
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- SAH/TDK

DOKUMEN
SAH
Setia kampanye atau sebutan berada
kepada lainnya yang berkaitan Kesediaan dalam satu
Tidak
Surat Pancasil dengan pemberian untuk tidak ikatan
pernah
Lamara a dukungan kepada menduduki perkawina
dijatuhi
Tgl n sebagai pasangan calon Gubernur jabatan n dengan
NAMA Tidak pidana
Daftar (ADA/ Fot Dasar dan Wakil Gubernur, Bersedi politik, sesama
Foto Anggot penjara
TIDAK oco Pas Negara, Bukan Bupati dan Wakil Bupati, a jabatan di penyelengg
ADA**) pi Fot CV kopi a dengan
UUD Anggota serta Walikota dan Wakil bekerja pemerintahan ara pemilu
Ijaza Parpol ancama
KT o 1945, Parpol Walikota pada pemilihan penuh dan jabatan
h 5 n5
P dan cita- Gubernur dan Wakil waktu di
Tahun (lima)
cita Gubernur, Bupati dan BUMN/BUM
tahun
Proklam Wakil Bupati, serta D/BUMDes
atau
asi 17 Walikota dan Wakil selama masa
lebih
agusutu Walikota Tahun 2015 keanggotaan
s 1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwas Kecamatan ini dibuat
dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN………
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
4…………………………………
5………………………………….

LAMPIRAN 8
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwas Kecamatan…….., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwas Kecamatan ……dengan rincian sebagaimana dalam tabel
di bawah ini

DOKUMEN TMS

kampanye atau sebutan berada
Setia lainnya yang berkaitan Kesediaan dalam satu
Tidak
Surat kepada dengan pemberian untuk tidak ikatan
pernah
Lamara Pancasila dukungan kepada menduduki perkawina
dijatuhi
Tgl n sebagai pasangan calon Gubernur jabatan n dengan
NAMA Tidak pidana
Daftar (ADA/ Dasar Buka dan Wakil Gubernur, Bersedi politik, sesama
Foto Anggot penjara
TIDAK Foto Pas kopi
Negara, n Bupati dan Wakil Bupati, a dengan
a jabatan di penyelengg
ADA**) copi Fot CV Ijaza
UUD Anggo serta Walikota dan Wakil
Parpol ancama
bekerja pemerintahan ara pemilu
KTP o 1945, dan ta penuh dan jabatan
h Walikota pada pemilihan 5 n5
cita-cita Parpol Gubernur dan Wakil waktu di
Tahun (lima)
Proklama BUMN/BUM
Gubernur, Bupati dan tahun
si 17 D/BUMDes
Wakil Bupati, serta atau
Walikota dan Wakil lebih
1945 keanggotaan
Walikota Tahun 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwas
Kecamatan ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
4…………………………………
5………………………………….

LAMPIRAN 9
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……*)
Nomor …...

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan" bersama ini diumumkan nama-nama Calon Anggota Panwas
Kecamatan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai
berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis
pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua Sekretaris
(……………….) (…………………)
*)Disesuaikan dengan wilayah
LAMPIRAN 10
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS
KECAMATAN………….*
Tempat dibuatnya laporan,
Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ........................
Sifat : ......................... Kepada Yth.
Lampiran:........................
Perihal : ..................... Ketua Pokja Pembentukan Panwas
Kecamatan…………*)
di –
...................
1. Pelapor
a. Nama : ……………………………….................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………….................
c. Tempat/Tanggal Lahir :……………………………….................
d. Jenis Kelamin : ……………………………….................
e. Pekerjaan : ……………………………….................
f. Kewarganegaraan : ………………………………................
g. Alamat : ……………………………….................
h. No.Telp/HP : ……………………………….................
i. Fax : ……………………………….................
j. E-mail : ……………………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya

dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
…………………..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 11
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan

Calon Anggota Panwas Kecamatan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon
Anggota Panwas Kecamatan…………. *) berdasarkan ketentuan Undang – Undang
Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016
tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum
Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri.
Nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan……. *) yang mengikuti tes tertulis
adalah sebagai berikut:
NOMOR
NO NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN
dst.
dst.
Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwas Kecamatan….*) tersebut
dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS
KECAMATAN……..*
1……………………
2……………………
3……………………..
4………………………
5…………………………
Catatan:
LAMPIRAN 12
PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS
NO NAMA NILAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst.
LAMPIRAN 13
BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Nomor:…………………

Kabupaten/Kota………….*), Kelompok Kerja Pembentukan calon anggota Panwas
Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap
calon Anggota Panwas Kecamatan…………. *)
KETERANGAN
NOMOR
PENDAFTARAN
LULUS
dst.
dst.
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut

Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN…..*

1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
4………………………………..
5…………………………………
Catatan:
LAMPIRAN 14
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN ………………*)

Alamat Sekretariat:…………………………..
PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS CALON

ANGGOTA PANWAS KECAMATAN….*) Nomor
…...
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri dan setelah melakukan
pemeriksaan dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwas
Kecamatan, bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwas
Kecamatan ……………*) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada
…….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan kepada
Panwas Kecamatan……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Kelompok Kerja
Pembentukan Panwas Kecamatan …………….*) (Identitas pelapor akan
dirahasiakan).
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
LAMPIRAN 15

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan

calon anggota Panwas Kecamatan…………. melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Panwas Kecamatan……….*
Nama-nama Calon Panwas Kecamatan ………. yang mengikuti tes wawancara

adalah sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
10
11
12

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS
KECAMATAN…….*
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
Catatan:
LAMPIRAN 16
NAM Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total

A aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
materi komitme komunika inan dan muatan tangga +4+5
dan n dan si dan kemampu lokal pan
strategi motivasi kerja an dan
pengawa sama tim berorganis masuk
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nilai nilai Nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 17
BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Kelompok
Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan………..*, Kelompok Kerja pembentukan
Panwas Kecamatan ………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes
wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan ....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini.
NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket

A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan local tangga 1+2 s/
dan n dan asi dan dan pan +3 Tida
strategi motivasi kerja kemamp dan +4+ k
pengawa sama tim uan masuk 5 lulus
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
Nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai Nilai
ai X ai x ai x ai x x
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
4………………………….
5……………………………
LAMPIRAN 18
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN ………………*)

PENGUMUMAN TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN……………
Nomor …...
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, dan setelah melakukan penilaian
terhadap hasil tes wawancara calon anggota Panwas Kecamatan, bersama ini
kami umumkan nama-nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang
lulus tes wawancara sebagai berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan yang akan dilakukan oleh Panwas Kabupaten/Kota dan kepada
masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota
Panwas Kecamatan…….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Pokja
PembentukanPanwas Kecamatan. (identitas pelapor akan dirahasiakan)
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS
KECAMATAN …………………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
LAMPIRAN 19
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:…………………

Kabupaten/Kota………….*), Pokja Pembentukan calon anggota Panwas
Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon
Anggota Panwas Kecamatan …………. *)
KETERANGAN
NOMOR
PENDAFTARAN
LULUS
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN…..*

1…………………………………
2…………………………………
3…………………………………
4………………………………..
5…………………………………
Catatan:
LAMPIRAN 20
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN.....………………*)

PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN…………… Nomor
…...

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, setelah melakukan penilaian
terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-
nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus uji kelayakan
dan kepatutan sebagai berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN...…………………*)
KETUA POKJA SEKRETARIS POKJA
(.…………………………………...) (……………………………....)
LAMPIRAN 21
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN……………*)

Alamat :…………………………..
Tanggal/bulan/tahun
Nomor : Kepada
Sifat :segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi
Perihal :Nama calon anggota Panwas Kecamatan di
…………………

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, bersama ini kami sampaikan 6
(enam) nama-nama Calon Anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai berikut:
NAMA
NO. JENIS KELAMIN ALAMAT
(SESUAI ABJAD)
dst.
dst.
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ……
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(……………….) (………………….)
LAMPIRAN 22

ANGGOTA PANWAS KECAMATAN
Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan …………..*


1. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : .............................................................................
Kelamin Agama : ................................................................................
Jabatan ..
Alamat : ................................................................................
..
No. Tlp/Hp/Fax
: ................................................................................
E-mail ..
: ................................................................................
2. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ..............................................................................
Kelamin Agama : ................................................................................
Jabatan ..
Alamat : ................................................................................
..
No. Tlp/Hp/Fax
: ................................................................................
E-mail ..
: ................................................................................
3. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
4. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
5. Nama ..
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................
..
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Panwas Kecamatan………….*, yang
dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwas
Kecamatan sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKAP

DOKUMEN / TDK
LENGKAP
tidak pernah Tidak

menjadi Tim berada
kampanye atau dalam satu
sebutan lainnya ikatan
Setia Kesediaan
Surat yang berkaitan Tidak perkawina
kepada untuk tidak
Lamara dengan pemberian pernah n dengan
Pancasila menduduki
Tgl n dukungan kepada dijatuhi sesama
NAMA sebagai jabatan
Daftar (ADA/ pasangan calon Tidak pidana penyelengg
Fot Dasar Bersedi politik,
TIDAK Bukan Gubernur dan Wakil Anggot penjara ara pemilu
ADA**) Fotocopi oko Negara, a jabatan di
Pas Anggot Gubernur, Bupati a dengan
CV pi UUD bekerja pemerintahan
KTP Foto a dan Wakil Bupati, Parpol ancama
Ijaz 1945, dan penuh dan jabatan
Parpol serta Walikota dan 5 n5
ah cita-cita waktu di
Wakil Walikota pada Tahun (lima)
Proklama BUMN/BUM
pemilihan Gubernur tahun
si 17 D/BUMDes
dan Wakil atau
Gubernur, Bupati lebih
1945 keanggotaan
dan Wakil Bupati,
serta Walikota dan
Wakil Walikota
Tahun 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS 127 | P a g e
pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2017
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ……………..
KETUA
Ttd
(………………….)

LAMPIRAN 23
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan………………..*)

Alamat Sekretariat : ……………………………………….
I. Data Kelompok Kerja :

1. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl .
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
2. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
3. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
.
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
4. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama .
: ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat .
No. Tlp/Hp/Fax : ................................................................................
E-mail ..
5. Nama : ................................................................................
.
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap
bakal calon Panwas Kecamatan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
BUKTI-BUKTI
TANGGAPAN/MASUKAN
NO NAMA YANG
MASYARAKAT
DISAMPAIKAN

Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN…..*)
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………) (…………………….)
LAMPIRAN 24
LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS
Pokja Pembentuk Panwas Kecamatan……………*

Alamat Sekretariat :……………………….
1. Data Pokja :
I. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
II. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
III. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
IV. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
V. Nama .
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin ..
: ................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah melakukan tes tertulis terhadap calon anggota Panwas Kecamatan
………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan calon anggota Panwas
Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
KETERANGAN
NOMOR
PENDAFTARAN
LULUS
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN …..*

Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………………) (………………………)
Catatan:* diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 25
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Pokja PembentukanPanwas Kecamatan………………*

1. Data Pokja :
1. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
2. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
3. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
..
4. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl ..
Lahir Jenis : ................................................................................
Kelamin Agama ..
Jabatan : ................................................................................
..
Alamat
: ................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax ..
E-mail : ................................................................................
5. Nama .
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin ..
: ................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwas Kecamatan
………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

Panwas Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah
ini.
N NAM Penguasa Integrita Kemamp Kualitas Pengetah Klarifikasi Total Ket
O A an materi s diri, uan kepemim an tanggapan 1+2+ Lulus
dan komitme komunik pinan muatan dan 3 /
strategi n dan asi dan dan lokal masukan +4+5 Tidak
pengawa motivasi kerja kemamp masyarak lulus
san sama tim uan at
pemilu, berorgani (baik/bur
system sasi uk)
hukum,
system
politik
serta
peratura
n per-uu-
an
mengenai
pemilu
Nila nila nil nila nil Nilai nil Nilai nil nilai
i i ai i ai x ai x ai x
X x bobo bobo bobo
bob bob t t t
ot ot
1 2 3 4 5
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN …….*
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(…………………..) (……………………….)
LAMPIRAN 26
POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN ………………*)

Alamat Sekretariat: .....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

POKJA PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN………………*)
I. PENDAHULUAN
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxx
xxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

…………………*)
KETUA SEKRETARIS
(…………………………………..) (……………………………..)
BAB IV
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN
LAPANGAN PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan untuk
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota;
b. Panwas Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan;
c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan calon;
2. Menerima berkas pendaftaran;
3. Meneliti administrasi pendaftaran;
4. Tes wawancara; dan
5. Penetapan calon terpilih
d. Pangawas Pemilihan Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama
lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan; dan
e. Jumlah Pengawas Pemilihan Lapangan 1 (satu) orang untuk 1 (satu) desa
atau nama lain/kelurahan.
II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara Pemilihan yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilihan Lapangan
perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan dilakukan paling
lama 21 (dua puluh satu) hari kalender;
d. Hari adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
III.PENJARINGAN CALON
a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwas Kecamatan dengan meminta
usulan nama calon Pengawas Pemilihan Lapangan dari tokoh
masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit
2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan paling lama 5
(lima) hari kalender;
b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud
huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas;
c. Pemilihan tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana
dimaksud huruf a ditetapkan melalui rapat pleno;
d. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwas
Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilihan
Lapangan melalui tokoh masyarakat, tokoh adat, dan tokoh pemuda yang
meliputi:
1. surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan
(Lampiran 1);
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran 2);
6. Usia minimal 25 tahun;
7. Surat pernyataan (Lampiran 3) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota Tahun 2015;
4) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai
politik;
5) Sehat Jasmani dan Rohani;
6) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
7) Bersedia bekerja penuh waktu;
8) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
9) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
e. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas Pemilihan Lapangan
yang diusulkan untuk memasukan berkas;
f. Panwas Kecamatan menerima berkas dengan ketentuan:
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas Pemilihan Lapangan selama 7 (tujuh) hari kalender
terhitung sejak permberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf e.
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan oleh calon Pengawas Pemilihan Lapangan (Lampiran 4);
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon
Pengawas Pemilihan Lapangan untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan memperbaiki dan
melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lama
3 (tiga) hari kalender sejak diterimanya berkas;
sejak berakhirnya masa penyerahan perbaikan berkas, tidak dapat
diterima;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwas Kecamatan
meminta kembali usulan nama paling lama 5 (lima) hari kalender: dan
g. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota PPL;
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilihan Lapangan
yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas Kecamatan
(Lampiran 5).
h. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi.

1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota PPL
hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti
tes selanjutnya;
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
sekretariat Panwas Kecamatan dan/atau tempat lain yang dapat
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota PPL yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan
masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk
mengikuti tes wawancara (lampiran 6); dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
i. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;
2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari kalender setelah
pengumuman nama calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan dilaksanakan paling lama 30 menit;
4. Materi wawancara meliputi:
a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan
perundang-undangan mengenai pemilu;
b) integritas diri, komitmen dan motivasi;
c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
d) pengetahuan muatan lokal.
5. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara;
6. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 7);
7. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
(Lampiran 8); dan
8. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Lampiran 9);
j. Penetapan calon terpilih

Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas Pemilu Lapangan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Panwas Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan terpilih;
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas Pemilihan
Lapangan untuk setiap desa atau nama lain/kelurahan yang
memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk
ditetapkan sebagai anggota Pengawas Pemilihan Lapangan; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas Pemilihan Lapangan dipilih dan
ditetapkan melalui rapat pleno Panwas Kabupaten/Kota dan
ditetapkan dengan keputusan Panwas Kabupaten/Kota dengan
dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara paling lama 1
(satu) hari kalender setelah pelaksanaan tes wawancara.
4. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan terpilih dan ditempelkan di Sekretariat Panwas Kecamatan
paling lama 1 (satu) hari kalender setelah penetapan anggota PPL.
(Lampiran 10)
IV. PELAPORAN
PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari
kalender sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftarandan penerimaan berkas calon Pengawas
Pemilihan Lapangan (Lampiran 11) disertai dengan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi
(Lampiran5); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 12) yang
disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran
7) Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran9)
2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas Pemilihan Lapangan.
Laporan akhir dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan disampaikan oleh
Panwas Kecamatan kepada Panwas Kabupaten/Kota paling lama 5 (lima)
hari kalender setelah proses penetapan Pengawas Pemilu Lapangan
selesai dilaksanakan (Lampiran 13).
LAMPIRAN 1
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan
Umum Luar Negeri, yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal :……………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah
LAMPIRAN 2

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
2. Nama : ………………………………………………..........
6. Agama : ………………………………………………..........
7. Alamat : ………………………………………………..........
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..

bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan Desa atau
nama lain/Kelurahan…………………
…………,……………………………,20….
…………………………………
Catatan:
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015;
4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);
5. Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
…………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 4

CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Alamat :……………………………
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKA
P/ TDK
DOKUMEN
LENGKA
P
Surat Kesediaan
kampanye atau sebutan Tidak berada
Lamara untuk tidak
Setia kepada lainnya yang berkaitan pernah dalam
Tgl n menduduki
NAMA Pancasila dengan pemberian dijatuhi satu
Daftar (ADA/ jabatan
sebagai dukungan kepada pasangan Tidak pidana ikatan
TIDAK Fot Bersedi politik,
Dasar Bukan calon Gubernur dan Wakil Anggot penjara perkawi
ADA**) Foto Pas C oko a jabatan di
Negara, Anggot Gubernur, Bupati dan Wakil a dengan nan
copi Fot pi bekerja pemerintahan
V UUD 1945, a Bupati, serta Walikota dan Parpol ancama dengan
KTP o Ijaz 5 penuh dan jabatan
dan cita-cita Parpol Wakil Walikota pada n5 sesama
ah Tahun (lima) waktu di
Proklamasi pemilihan Gubernur dan penyelen
BUMN/BUMD
17 agusutus Wakil Gubernur, Bupati dan tahun ggara
/BUMDes
1945 Wakil Bupati, serta Walikota atau pemilu
selama masa
dan Wakil Walikota Tahun lebih keanggotaan
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKA
P/ TDK
DOKUMEN
LENGKA
P
Surat Kesediaan
kampanye atau sebutan Tidak berada
Lamara untuk tidak
Setia kepada lainnya yang berkaitan pernah dalam
Tgl n menduduki
NAMA Pancasila dengan pemberian dijatuhi satu
Daftar (ADA/ jabatan
sebagai dukungan kepada pasangan Tidak pidana ikatan
TIDAK Fot Bersedi politik,
Dasar Bukan calon Gubernur dan Wakil Anggot penjara perkawi
ADA**) Foto Pas C oko a jabatan di
Negara, Anggot Gubernur, Bupati dan Wakil a dengan nan
copi Fot pi bekerja pemerintahan
V UUD 1945, a Bupati, serta Walikota dan Parpol ancama dengan
KTP o Ijaz 5 penuh dan jabatan
dan cita-cita Parpol Wakil Walikota pada n5 sesama
ah Tahun waktu di
Proklamasi pemilihan Gubernur dan (lima) penyelen
BUMN/BUMD
17 agusutus Wakil Gubernur, Bupati dan tahun ggara
/BUMDes
1945 Wakil Bupati, serta Walikota atau pemilu
selama masa
dan Wakil Walikota Tahun lebih keanggotaan
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Catatan:
1 rangkap untuk Panwascam;
1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
PENDAFTAR KETUA PANWAS KECAMATAN
ttd ttd
............................ .................................
LAMPIRAN 5
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,PanwasKecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

DOKUMEN TMS
tidak pernah menjadi Tidak

Tim kampanye atau berada
Kesediaan
Setia sebutan lainnya yang dalam
Tidak untuk tidak
Surat kepada berkaitan dengan satu
pernah menduduki
Lamara Pancasila pemberian dukungan ikatan
dijatuhi jabatan
Tgl n sebagai kepada pasangan calon perkawin
NAMA Tidak pidana politik,
Daftar (ADA/ Fot Dasar Gubernur dan Wakil Bersedi an
Bukan Anggot penjara jabatan di
TIDAK oko Negara, Gubernur, Bupati dan a dengan
ADA**) Fotocopi Pas Anggot a dengan pemerintaha
CV pi UUD Wakil Bupati, serta bekerja sesama
KTP Foto a Parpol ancama n dan
Ijaz 1945, dan Walikota dan Wakil penuh penyelen
Parpol 5 n5 jabatan di
ah cita-cita Walikota pada waktu ggara
Tahun (lima) BUMN/BUM
Proklama pemilihan Gubernur pemilu
tahun D/BUMDes
si 17 dan Wakil Gubernur,
atau selama
agusutus Bupati dan Wakil
lebih masa
1945 Bupati, serta Walikota
keanggotaan
dan Wakil Walikota
Tahun 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Pemilihan lapangan ini dibuat dengan
semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
PANWAS KECAMATAN.................*)
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

LAMPIRAN 6
PANWAS KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON

ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan
Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah
LAMPIRAN 7

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan……….*
Nama-nama Calon anggota Pengawas Pemilihan Lapangan yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
Dst..

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN…….*
1……………………….
2……………………….
3……………………….
LAMPIRAN 8
NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total

aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 9

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
NO NAM Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket
A aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
LAMPIRAN 10
PANWAS KECAMATAN.....………………*)
PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN
DESA/KELURAHAN……………
Nomor …...

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri setelah melakukan penilaian
terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-
nama calon anggota Panwas Kecamatan……………*) yang lulus uji kelayakan
dan kepatutan sebagai berikut:
NO. NOMOR
URUT PENDAFTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN...…………………*)
KETUA
(.…………………………………...)
LAMPIRAN 11

ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)
I. Data Panwas Kecamatan:

6. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
7. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
8. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Pemilihan Lapangan Desa
atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Pemilihan Lapangan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 5)
LAMPIRAN 12
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA CALON PENGAWAS PEMILIHAN

LAPANGAN DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
I. Data anggota Panwas Kecamatan:

1. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................
2. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
3. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

Pengawas Pemilihan Lapangan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam
berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 9)
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
LAMPIRAN 13
PANWAS KECAMATAN………………*)
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON
PENGAWAS PEMILIHAN LAPANGAN DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............**)
I. PENDAHULUAN
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxx
xxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan wilayah
BAB V
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
a. Panwas Kecamatan membentuk Pengawas TPS berdasarkan usulan PPL
untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;
b. Dalam melakukan pembentukan Pengawas TPS, Panwas Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerima berkas pendaftaran;
2. Meneliti administrasi pendaftaran;
3. Tes wawancara; dan
4. Penetapan calon terpilih
c. Pengawas TPS dibentuk untuk seluruh TPS;
d. Jumlah Pengawas TPS 1 (satu) orang untuk setiap TPS; dan
e. Dalam hal dalam 1 (satu) desa hanya terdapat 1 (satu) TPS, Pengawas TPS
tidak dibentuk
II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS berpedoman pada
asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil,
kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan,
proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;
b. Panwas Kecamatan dalam membentuk Pengawas TPS perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Proses pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara dilakukan
paling lama 21 (dua puluh satu) hari;
d. Hari kerja adalah hari kalender; dan
e. Panwas Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwas Kabupaten/Kota.
III.PENJARINGAN CALON
a. Pengawas Pemilihan Lapangan mengusulkan calon Pengawas TPS kepada
Panwas Kecamatan paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah TPS di
Desa/Kelurahan paling lama 5 (lima) hari kalender;
b. Dalam melakukan pengusulan sebagaimana dimaksud huruf a PPL
menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas TPS yang meliputi:
1. Surat permohonan ditujukan kepada Panwas Kecamatan (Lampiran
1);
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Usia minimal 18 tahun;
5. Mempunyai kemampuan baca dan tulis dan/atau memiliki
pengetahuan dibidang kepemiluan;
6. surat pernyataan (Lampiran 2) yang memuat:
a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
b. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang
berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota Tahun 2015
d. tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai
politik;
e. Sehat Jasmani dan Rohani;
f. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
g. bersedia bekerja penuh waktu;
h. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
i. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.
c. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwas
Kecamatan memberitahukan kepada calon Pengawas TPS yang diusulkan
untuk memasukan berkas;
d. Panwas Kecamatan melakukan Penerimaan berkas dengan ketentuan:
1. Panwas Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas TPS selama 7 (tujuh) hari kalender setelah pemberitahuan
sebagaimana dimaksud huruf d;
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwas Kecamatan
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana
dalam (Lampiran 3);
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Panwas Kecamatan menyampaikan kepada calon
Pengawas TPS untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas TPS memperbaiki dan melengkapi
kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga)
hari kalendersejak berakhirnya pendaftaran;
sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Pengawas Pemilihan
Lapanganmengusulkan kembali calonPengawas TPS paling lama 3
(tiga) hari kalender; dan
e. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota Pengawas TPS;
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya; dan
5. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas TPS yang
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwas (lampiran 4).
f. Pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi
1. Panwas Kecamatan mengumumkan daftar nama calon anggota
Pengawas TPS hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat
untuk mengikuti tes selanjutnya;
administrasi selesai dilakukan melalui papan pengumuman di
sekretariat Panwas Kecamatan atau ditempat lain yang mudah
dijangkau oleh masyarakat luas;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Pengawas TPS yang
memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes wawancara (Lampiran 5); dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwas Kecamatan.
g. Tes wawancara
1. Anggota Panwas Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas TPS;
2. Tes Wawancara dilakukan paling lama 2 (dua) hari setelah
pengumuman calon yang lulus seleksi administrasi;
3. Materi wawancara meliputi:
e) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas TPS, serta peraturan perundang-undangan
mengenai pemilu;
f) integritas diri, komitmen dan motivasi;
g) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
h) pengetahuan muatan lokal.
4. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara.
5. Panwas kecamatan menuangkan pelaksanaan wawancara dalam
Berita Acara Pelaksanaan Wawancara (Lampiran 6);
6. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
(Lampiran 7);dan
7. Panwas Kecamatan menyusun nama calon berdasarkan perolehan
nilai tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Lampiran 8);
h. Penetapan calon terpilih
Panwas Kecamatan melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota
Pengawas TPS dengan ketentuan sebagai berikut:
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;
2. Panwas Kecamatan memilih 1 (satu) nama calon Pengawas TPS
untuk setiap TPS yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil
tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Pengawas TPS; dan
3. Nama-nama anggota Pengawas TPS dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwas Kecamatan dan ditetapkan dengan keputusan
Panwas Kecamatan dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara.
i. Penetapan calon terpilih
Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwas Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas TPS terpilih;
2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan
melalui rapat pleno;
3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat
keputusan Panwas Kecamatan;
4. Panwas Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas TPS kepada
Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana
dimaksud angka 2 paling lama 1 (satu) hari kalender setelah
pelaksanaan tes wawancara; dan
5. Panwas Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara terpilih melalui papan pengumuman dikantor
Panwas Kecamatan paling lama 1 (satu) hari kalender setelah
pelaksanaan penetapan anggota Pengawas TPS. (Lampiran 9)
IV.PELAPORAN
PanwasKecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwas Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran (Lampiran
10) disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan
Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran4); dan
b. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara (Lampiran 10) yang
disertai dengan Berita Acara pelaksanaan tes wawancara (Lampiran
6) dan Berita Acara Penilaian Tes Wawancara (Lampiran8)
2. Laporan Akhir proses Pembentukan Pengawas TPS.
Laporan akhir ini disampaikan oleh PanwasKecamatan kepada Panwas
Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses
pembentukan Pengawas Tempat Pemungutan Suara selesai
dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan
saran rekomendasi penyempurnaan (Lampiran 11).
LAMPIRAN 1
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan…..*
Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan
Wakil Walikota;
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015
4. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir (bagi yang pernah menjadi anggota partai politik);
5. Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
7. Bersedia bekerja penuh waktu;
8. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
BUMN, BUMD, BUMDesa selama masa keanggotaan; dan
9. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan
Lapangan Desa atau nama lain/Kelurahan…………*
Dibuat di : ………………………….
Materai
Rp.6.000
(………………………………………….)
LAMPIRAN 3

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Alamat :……………………………
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,- LENGKAP

DOKUMEN / TDK
LENGKAP
tidak pernah menjadi Tidak

Tim kampanye atau berada
Kesediaan
Setia sebutan lainnya yang dalam
Surat Tidak untuk tidak
kepada berkaitan dengan satu
Lamara pernah menduduki
Pancasila pemberian dukungan ikatan
Tgl n dijatuhi jabatan
NAMA sebagai kepada pasangan calon perkawin
Daftar (ADA/ Tidak pidana politik,
Fot Dasar Gubernur dan Wakil Bersedi an
TIDAK Bukan Anggot penjara jabatan di
oko Negara, Gubernur, Bupati dan a dengan
ADA**) Fotocopi Pas Anggot a dengan pemerintaha
CV pi UUD Wakil Bupati, serta bekerja sesama
KTP Foto a Parpol ancama n dan
Ijaz 1945, dan Walikota dan Wakil penuh penyelen
Parpol 5 n5 jabatan di
ah cita-cita Walikota pada waktu ggara
Proklama Tahun (lima) BUMN/BUM
pemilihan Gubernur pemilu
tahun D/BUMDes
si 17 dan Wakil Gubernur,
atau selama
agusutus Bupati dan Wakil
lebih masa
1945 Bupati, serta Walikota
keanggotaan
dan Wakil Walikota
Tahun 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Catatan:
1 rangkap untuk Panwascam;
1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
PENDAFTAR KETUA PANWASCAM
ttd ttd
............................ .................................
LAMPIRAN 4
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA
ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Panwas Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas
persyaratan bakal calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

DOKUMEN TMS

kampanye atau sebutan Kesediaan berada
lainnya yang berkaitan Tidak untuk tidak dalam
Surat Setia kepada dengan pemberian pernah menduduki satu
Lamara Pancasila dukungan kepada pasangan dijatuhi jabatan ikatan
Tgl n calon Gubernur dan Wakil pidana politik, perkawin
NAMA sebagai Tidak
Daftar (ADA/ Buka Gubernur, Bupati dan Wakil Bersedi an
Foto Dasar Anggot penjara jabatan di
TIDAK Foto Pas C kopi Negara,
n Bupati, serta Walikota dan a dengan
a
pemerintaha dengan
ADA**) copi Fot V Ijaza UUD 1945,
Anggo Wakil Walikota pada
Parpol ancama
bekerja
n dan sesama
KTP o ta pemilihan Gubernur dan penuh
h dan cita-cita 5 n5 jabatan di penyelen
Parpol Wakil Gubernur, Bupati dan waktu
Proklamasi Tahun (lima) BUMN/BUM ggara
17 agusutus Wakil Bupati, serta Walikota tahun D/BUMDes pemilu
1945 dan Wakil Walikota Tahun atau selama
2015 lebih masa
keanggotaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara ini dibuat
dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
PANWAS KECAMATAN.................*)
1…………………………………..
2………………………………….
3……………………………….....
*Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

LAMPIRAN 5
PANWAS KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..

CALON ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU
NAMA LAIN/KELURAHAN…..*
Nomor: …...

dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri "Setelah melakukan pemeriksaan
Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……………*) yang
lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

wawancara pada ……tanggal…………bulan………..tahun........., pukul ….,
bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN……….*
Ketua
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah
LAMPIRAN 6

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwas……., Panwas

Kecamatan....... melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan……….*
Nama-nama Calon anggota Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang mengikuti

tes wawancara adalah sebagai berikut:
NOMOR
PENDAFTARAN
Dst..

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
1……………………….
2……………………….
3……………………….
LAMPIRAN 7

NAMA Penguas Integrita Kemampu Kualitas Pengetah Klarifi Total
aan s diri, an kepemimp an kasi 1+2+3
san asi an
pemilu, masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n per-
uu-an
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nilai nilai nilai Nilai nil nilai
ai X ai x x x ai x
Bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 8

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwas
Kecamatan………..*, Panwas Kecamatan………., melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan....….*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
NO NAMA Penguas Integrita Kemamp Kualitas Pengetaha Klarifi Tota Ket
aan s diri, uan kepemim n muatan kasi l Lulu
materi komitme komunik pinan lokal tangga 1+2 s/
san berorgan an
pemilu, isasi masya
system rakat
hukum, (baik/
system buruk)
politik
serta
peratura
n
perunda
ng-
undanga
n
mengena
i pemilu
nil nilai nil nilai nil nilai nil Nilai nilai nilai
bob bob bob bob bob
ot ot ot ot ot
1 2 3 4 5

Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
LAMPIRAN 9
PANWAS KECAMATAN.....………………*)
PENGUMUMAN HASIL SELEKSI CALON PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN

SUARA
DESA/KELURAHAN……………
Nomor …...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 1 tahun 2015

sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang
Perubahan Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
Negeri, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji kepatutan dan kelayakan
bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota Panwas
Kecamatan……………*) yang lulusseleksi sebagai berikut:
NO. NOMOR
NAMA TPS KET
URUT PENDAFTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWAS KECAMATAN...…………………*)
KETUA
(.…………………………………...)
LAMPIRAN 10

ANGGOTA PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN.............*)
I. Data Panwas Kecamatan:

9. Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
10. Nama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................
11. Nama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Pengawas Tempat Pemungutan Suara
Desa atau nama lain/Kelurahan………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas
Tempat Pemungutan Suara sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran 4)
LAMPIRAN 11
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARACALON PENGAWAS TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA DESA ATAU NAMA LAIN/KELURAHAN ………….*
I. Data anggota Panwas Kecamatan:

4. Nama : ................................................................................
Jabatan :..................................................................................
5. Nama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
6. Nama :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Tempat
Pemungutan Suara Desa atau nama lain/Kelurahan ………….*, yang
dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Waktu : ...................................................

Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang lulus, sebagaimana tercantum
dalam berita acara Penilaian tes wawancara (Lampiran 8)
Tanggal/bulan/tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
LAMPIRAN 12
PANWAS KECAMATAN………………*)
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN CALON

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARADESA ATAU NAMA
LAIN/KELURAHAN............*)
I. PENDAHULUAN
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxx
xxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan wilayah

Pedoman-Pembentukan Pengawas Pemilihan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman-Pembentukan Pengawas Pemilihan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWAS

KABUPATEN/KOTA, PANWAS KECAMATAN, PPL, DAN

SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS

BAB III PEDOMAN SEKRETARIAT PANWAS KAB/KOTA DAN PANWAS

BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

 TIMELINE PEMBENTUKAN PANWAS PEMILIHAN KAB/KOTA BAGI TIM

I. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA

II. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

III. PERSYARATAN TIM SELEKSI

IV. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

D. PENETAPAN TIM SELEKSI

F. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI

G. MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA

V. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA PANWAS

VI. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWAS

VII. SUPERVISI BAWASLU PROVINSI KEPADA PANWAS KABUPATEN/KOTA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............…….,

Nama-nama Calon Panwas Kabupaten/Kota....………. yang mengikuti uji

PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

NA Penguasaa Integritas Kemamp Kualitas Pengetahua Klarifikasi Total

............, Tanggal ..............2016

PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

KETUA BAWASLU PROVINSI KEPALA SEKRETARIAT

I. TATA KERJA TIM SELEKSI

B. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS

3. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas

7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat

8. Pelaksanaan Tes Tertulis

9. Pelaksanaan Tes Wawancara

10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi melakukan Rapat

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA…………………..*)

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Umum

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi Panwas

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA……….*)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWAS

Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota ………………..*)

Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota……..*) telah melakukan penjaringan

Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan bakal calon yang memenuhi

Bakal calon Panwas Kabupaten/Kota………… *) hasil penjaringan.

akadem Pemantau Pengawa Penyelengg wartawa

TIM SELEKSI PANWAS KABUPATEN/KOTA…………*)

*diisi sesuai dengan daerah