KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST KOMPRES DINGIN KERING

Nama : No. Mahasiswa :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Kompres Dingin Kering

Definisi :

Memasang eskap atau eskrag pada tubuh untuk tujuan terapeutik dengan menggunakan:

1. Kribat es/ Eskap : bentuk bundar/lonjong digunakan untuk bagian kepala, leher, dada,
dan perut.
2. Ice crag/ Eskrag : bentuk memanjang digunakan untuk bagian leher.

Tujuan :

1. Menurunkan suhu tubuh

2. Mengurangi nyeri atau sakit setempat
3. Mengurangi Perdarahan

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Klien yang suhu tubuhnya tinggi
2. Klien yang perdarahan hebat, misalnya epistaksis (mimisan)
3. Klien yang kesakitan, misalnya sakit kepala hebat,dll.
4. Klien yang memar
Kontra indikasi
1. Luka terbuka yang fatal apabila terkena suhu dingin sehingga
pembuluh darah jaringan menjadi sempit
2. Alergi dingin
3. Pasien mengalami rayanud (rasa kaku dan dingin pada bagian tubuh
tertentu akibat suhu terlalu dingin), rasa dingin dapat menyebabkan
penyempitan arteri.

Tahap pra interaksi :

1. Cuci tangan
2. Siapkan alat dan bahan
a. Kirbat es atau crag (eskrag) dengan sarungnya

Kirbat es Sarung kirbat es atau bisa

diganti dengan handuk/lap

b. Baskom berisi air

c. Potongan-potongan kecil es
d. 1 sendok teh garam (agar es tidak cepat mencair cepat mencair)
e. Lap kerja/handuk
f. Perlak kecil dan alasnya
g. Handscoon
h. Bengkok
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
 6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja / prosedur :
1. Berikan penjelasan kepada klien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan
2. Cuci tangan dan gunakan handscoond
3. Bawa peralatan pada tempat yang mudah dijangkau
4. Masukan potongan es ke dalam baskom yang telah berisi air untuk
menghilangkan bagian yang tajam
5. Isi kirbat es atau ice crag (eskrag) dengan potongan es sebanyak
setengah bagian
6. Masukkan satu sendok teh garam untuk menjaga es tetap beku
7. Keluarkan udara dari kirbat es atau ice crag (eskrag) dengan
melipatkan bagian yang kosong lalu tutup rapat
8. Periksa kirbat es atau ice crag (eskrag) apakah bocor atau tidak
9. Keringkan kirbat es atau ice crag (eskrag) dengan lap dan masukkan
ke dalam sarung kribat es atau ice crag (eskrag)
10. Buka area yang akan diberi kompres dan atur posisi klien sesuai
kebutuhan
11. Pasang perlak dan pengalas di bawah bagian tubuh yang akan
diberikan kompres
12. Letakkan kirbat es pada bagian yang memerlukan kompres.
13. Kaji keadaan kulit setiap 5 menit terhadap nyeri, mati rasa dan suhu
tubuh (jika perlu)
14. Angkat kirbat es atau ice crag (eskrag) jika sudah selesai
15. Lepaskan perlak
16. Atur posisi klien kembali pada posisi yang nyaman
17. Bereskan alat-alat dan simpan ke tempat semula
18. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
Tahap dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak lengkap / tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar / sempurna

Penguji praktek

( ...................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST KOMPRES DINGIN BASAH

Nama : No. Mahasiswa :

Definisi:

Kompres dingin basah adalah teknik menempelkan potongan kain atau kassa pada bagian
tubuh tertentu dengan rendah.

Tujuan :

1. Menurunkan suhu tubuh

2. Mengurangi pembengkakan
3. Melancarkan sirkulasi darah

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Klien yang mengalami nyeri
2. Klien yang mengalami demam
3. Klien dengan kondisi memar
Kontraindikasi :
1. Luka terbuka yang fatal apabila terkena suhu dingin sehingga
pembuluh darah jaringan menjadi sempit
2. Alergi dingin
3. Pasien mengalami rayanud (rasa kaku dan dingin pada bagian tubuh
tertentu akibat suhu terlalu dingin), rasa dingin dapat menyebabkan
penyempitan arteri.
Tahap pre interaksi :
3. Cuci tangan
4. Siapkan alat dan bahan
a. Baskom berisi air dingin
b. Kom berisi kapas (untuk menutup telinga saat kompres dahi)
c. Perlak dan pengalas
d. Beberapa buah waslap / kain kasa dengan ukuran tertentu
e. Handscoond
f. Bengkok
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja / prosedur :
1. Berikan penjelasan kepada klien tentang prosedur yang akan dilakukan
2. Bawa alat-alat ke dekat klien
3. Pasang sampiran (jika perlu)
4. Cuci tangan dan gunakan handscoon
5. Pasang perlak dan pengalas di bawah area yang akan dikompres
6. Apabila bagian dahi yang akan dikompres, masukkan kapas ke dalam
lubang telinga agar telinga tidak kemasukkan air.
7. Masukkan waslap/kasa kedalam air es lalu
8. Peras waslap / kain kasa
9. Letakkan waslap/ kain kasa tersebut pada area yang akan dikompres
(Pada dahi pasien)
10. Diulang-ulang sampai suhu tubuh turun
 11. Amati area kulit setiap 5 menit sekali apakah ada reaksi yang tidak
diinginkan seperti terbakar, kebiruan, bintik-bintik maupun pucat.
12. Hentikan prosedur jika terjadi hal yang buruk
13. Keluarkan kapas yang ada pada lubang telinga
14. Lepaskan perlak
15. Rapikan klien dengan posisi yang nyaman
16. Rapikan alat
17. Cuci tangan dan lepaskan handscoon
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan
Tahap dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak lengkap / tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar / sempurna

Penguji praktek

( ................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST PEMBERIAN KOMPRES HANGAT KERING

Nama : No. Mahasiswa :

Definisi :

Memberikan rasa hangat pada klien dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan
hangat pada bagian tubuh yang memerlukannya.

Tujuan :

1. Memperlancar sirkulasi darah

2. Mengurangi peradangan (inflamasi) seperti radang persendian
3. Memberikan rasa nyaman, hangat dan tenang

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Pada klien yang mengalami nyeri.
2. Pada klien yang mengalami demam.
3. Klien dengan perut kembung
Kontraindikasi :
1. Pada klien yang sensitive terhadap suhu panas

Tahap pre interaksi :

1. Cuci tangan
2. Siapkan alat dan bahan :
a. Buli-buli hangat dan sarungnya

b. Baskom/termos berisi air hangat

c. Lap kerja
d. Perlak kecil dan alasnya
e. Handscoon
f. Bengkok
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
 2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja / prosedur :
1. Berikan penjelasan kepada klien tentang prosedur yang akan dilakukan
2. Bawa alat-alat ke dekat klien
3. Cuci tangan dan gunakan handscoon
4. Masukkan air hangat ke dalam buli-buli, sekitar setengah dari buli-buli
5. Keluarkan udara dari buli-buli dengan melipatkan bagian yang kosong
lalu tutup rapat
6. Periksa buli-buli apakah bocor atau tidak
7. Masukkan buli-buli kedalam sarungnya
8. Buka area yang akan diberi kompres dan atur posisi klien sesuai
kebutuhan
9. Pasang pengalas di bawah bagian tubuh yang akan diberi kompres
10. Letakkan buli-buli pada bagian yang memerlukan kompres
11. Ulangi hingga suhu tubuh klien normal
12. Kaji keadaan kulit terhadap nyeri, mati rasa, dan suhu tubuh (jika
perlu).
13. Angkat buli-buli jika sudah cukup atau selesai
14. Atur posisi klien kembali pada posisi yang nyaman
15. Bereskan alat-alat dan simpan ke tempat semula
16. Cuci tangan dan lepaskan handscoon

Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan

Tahap dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak lengkap / tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar / sempurna

Penguji praktek

(............................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST PEMBERIAN KOMPRES HANGAT BASAH

Nama : No. Mahasiswa :

Definisi :

Kompres hangat adalah memberikan rangsangan pada klien menggunakan cairan atau alat
yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang memerlukannya.

Tujuan :

1. Memperlancar sirkulasi darah

2. Mengurangi peradangan (inflamasi) seperti radang persendian
3. Memberikan rasa nyaman, hangat dan tenang

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Pada klien yang mengalami nyeri.
2. Pada klien yang mengalami demam.
Kontraindikasi :
1. Pada klien yang terdapat sensitive terhadap suhu panas
2. Pada klien luka bakar
Tahap pre interaksi :
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat dan bahan :
a. Baskom/termos yang berisi air hangat (40ºC - 46 ºC)
b. Handuk kecil atau waslap sesuai kebutuhan
c. Perlak dan alas
d. Handscoon
e. Bengkok
f. Thermometer untuk mengukur suhu air (jika perlu)
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja / prosedur :
1. Bawa alat-alat kedekat klien
2. Pasang sampiran
3. Cuci tangan dan gunakan handscoon
4. Pasang perlak dan pengalas dibawah area yang akan dikompres
5. Ukur suhu cairan yang akan digunakan kompres sekitat 40ºC - 46 ºC
(jika perlu)
6. Masukkan handuk / waslap pada baskom yang berisi air hangat
7. Buka pakaian pada daerah yang akan diberi kompres
8. Ambil handuk yang telah terendam air hangat, peras, bentangkan dan
letakkan pada daerah yang akan dikompres
9. Biarkan selama 1-2 menit kemudian ganti dengan menggunakan
handuk yang lain ( yang sudah terendam dalam air hangat)
10. Ulangi sampai suhu tubuh menurun
11. Angkat handuk /waslap jika sudah selesai
12. Atur posisi klien kembali pada posisi yang nyaman
13. Lepaskan perlak dan pengalas
14. Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya
15. Cuci tangan dan lepaskan handscoon
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan.
Tahap dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak lengkap / tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar / sempurna

Penguji praktek

(............................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEKLIST MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Nama : No. Mahasiswa :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Memandikan pasien di tempat tidur
Definisi :
Memandikan atau membersihkan tubuh klien dengan air bersih dan sabun pada klien
yang tidak mampu mandi sendiri.
Tujuan :
a. Menjaga kebersihan tubuh;
b. Mencegah kemungkinan terjadinya infeksi akibat kebersihan kulit yang kurang;
c. Merangsang sirkulasi darah pada kulit
d. Menambah kenyamanan pasien.
e. Mendidik klien mengenai kebersihan perorangan.

Aspek yang Dinilai NILAI

0 1 2
Indikasi :
1. Klien baru yang tidak dapat mandi sendiri, terutama jika sangat
kotor dan keadaan umumnya memungkinkan.
2. Pada pasien yang diharuskan bedrest

Kontraindikasi :
1. Pasien luka bakar
2. Pasien koma
3. Pasien yang terpasang alat-alat kesehatan seperti alat bantu napas
dll
4. Pasien pasca operasi
Tahap Preinteraksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
a. Handscoon bersih
b. Sabun mandi
c. Bedak
 d. Lotion
e. Sisir
f. Selimut mandi
g. Dua handuk besar beserta perlak besar
h. Satu handuk kecil untuk wajah
i. Perlak dan pengalas
j. Tiga waslap (waslap air, sabun, wajah)
k. Dua buah baskom mandi berisi air
l. Satu set baju bersih
m. Tempat baju kotor
n. Bengkok

Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien

Tahap Kerja
1. Jelaskan prosedur pada pasien tentang maksud dan tujuan dilakukan
tindakan
2. Tutup pintu/jendela atau pasang sampiran
3. Cuci tangan dan gunakan handscoon
4. Perawat berdiri di sebelah kanan pasien
5. Atur posisi pasien dalam keadaan terlentang (pindahkan bantal)
6. Buka selimut tidur, kemudian ganti dengan selimut mandi
7. Letakkan perlak dan pengalas di bawah kepala pasien
8. Lakukan mencuci muka terlebih dahulu, dengan cara:
a. Handuk bentangkan di bawah kepala pasien
b. Tanyakan pada pasien apakah biasa menggunakan sabun atau
tidak
c. Bersihkan area mata mulai dari bagian luar ke dalam (tempat
menumpuknya kotoran mata), usahakan gunakan jari yang
berbeda untuk membersihkan mata bagian kanan dan kiri (jari
telunjuk mata kanan, jari tengan mata kiri).
d. Bersihkan mulai dari dahi, pipi, hidung, mulut, dagu
e. Bilas hingga berih
f. Bersihkan telinga dan leher dengan waslap lembab atau sabun,
kemudian bilas sampai bersih
g. Keringkan dengan handuk.
 h. Gulung perlak yang di bawah kepala
9. Lakukan mencuci lengan/ekstremitas atas dengan cara:
a. Melepas pakaian atas pasien (bila pasien terpasang infus,
lepaskan baju melalu tangan yang tidak ada infusnya terlebih
dahulu )
b. Bentangkan handuk di dada pasien secara melintang (melebar)
c. Meletakkan kedua tangan di atas handuk
d. Meletakkan perlak di bawah tangan pasien yang terpasang
handuk
e. Membasuh tangan dari lengan atas sampai sela-sela jari,
diteruskan hinggga telapak tangan sampai lengan atas bagian
dalam
f. Memberi sabun pada bagian yang dibasuh tadi
g. Membilas dengan air pada bagian yang diberi sabun
h. Mengeringkan dengan handuk
i. Mengangkat perlak yang berada di bawah tangan kiri dan
letakkan perlak kembali di tangan kanan pasien
j. Lakukan prosedur yang sama pada tangan sebelah kanan
10. Lakukan mencuci bagian dada dan perut, dengan cara:
a. Angkat kedua tangan pasien di samping kepala
b. Selimut mandi diturunkan sampai perut bagian bawah
c. Membasuh bahu, dada, perut dan ketiak pasien
d. Memberi sabun pada bagian yang telah dibasuh
e. Membilas area yang telah diberi sabun
f. Mengeringkan dengan handuk
g. Menurunkan kedua tangan pasien seperti semula
11. Lakukan mencuci punggung dengan cara:
a. Melepaskan pakaian bawah pasien dengan cara lutut ditekuk
b. Miringkan pasien ke kanan (ke arah perawat)
c. Memasang perlak dan handuk besar di bawah punggung pasien
d. Basahi punggung pasien hingga glutea (bokong)
e. Menyabuni punggung hingga glutea pasien
f. Bilas punggung pasien
g. Mengeringkan punggung pasien
h. Memberikan lotion pada punggung hingga glutea pasien untuk
mencegah luka tekan
i. Memberikan bedak pada punggung pasien (tawarkan kepada
pasien terlebih dahulu)
j. Mengangkat perlak dan handuk dari punggung pasien
k. Memasangkan pakaian atas pasien bersamaan dengan melepas
handuk yang terpasang di dada pasien (jika terpasang infus
pakaikan pada tangan yang terinfus terlebih dahulu)
12. Lakukan pencucian daerah kaki dengan cara:
a. Memsang perlak dan handuk besar secara melintang di bawah
 kaki pasien
b. Menekuk kaki pasien (yang terjauh dari perawat)
c. Membasuh kaki dari pangkal paha, betis, jari kaki, telapank kaki
hinggga selangkangan (kaki yang terjauh dahulu)
d. Memberi sabun pada bagian yang telah dibasuh
e. Membilas bagian yang telah diberi sabun
f. Mengeringkan kaki dengan handuk
g. Lakukan langkah yang sama pada kaki sebelahnya
h. Angkat perlak dan handuk besar , tempatkan pada keranjang
pakaian kotor
13. Lakukan mencuci gluteal , dengan cara:
a. Pasang perlak kecil di bawah bokong pasien
b. Naikkan selimut mandi ke bagian perut pasien
c. Membasuh alat vital (vagina ) pasien
d. Keringkan alat vital (vagina) pasien dengan handuk kecil
e. Lepaskan perlak yang di bawah bokong pasien
f. Pasangkan pakaian bawah pasien dengan cara lutut ditekuk
14. Mengganti selimut mandi dengan selimut pasien
15. Merapikan posisi pasien
16. Memasang kembali bantal pasien
17. Menyisir rambut pasien
18. Menawarkan pasien apakah ingin memakai bedak pada wajah atau
tidak
19. Rapikan alat
20. Cuci tangan dan lepaskan handscoon

Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap Evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan

Tahap dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = Tidak dikerjakan

1 = Dikerjakan tidak lengkap / tidak sempurna

2 = Dikerjakan dengan benar / sempurna

Penguji

(…………………………..…………………….)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi D IV Keperawatan

CHECKLIST MEMOTONG KUKU TANGAN DAN KAKI PASIEN

Nama : NIM :

Definisi:
Memotong kuku adalah mengurangi panjang kuku tangan dan kaki dengan
menggunakan alat pemotong kuku agar kotoran tidak masuk ke dalam tubuh
melalui kuku sehingga kuku tetap dalam keadaan sehat dan bersih.

Tujuan :
1. menjaga kebersihan kuku
2. mencegah timbulnya luka dan infeksi akibat garukan dari kuku

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi:
1. Pasien dengan masalah pada kuku kaki dan tangan
2. Pasien lansia
3. Pasien anak-anak hingga dewasa
4. Pasien diabetes

Kontraindikasi:
1. Pada pasien diabetes memotong kuku harus hati-hati karena
bisa berakibat fatal.
2. Memotong kuku pasien tidak terlalu dalam.
Tahap pra interaksi:
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
a. Alat pemotong kuku
b. Perlak dan pengalas
c. Handuk
d. Baskom berisi air hangat
e. Bengkok berisi lisol 3%
f. Sabun
g. Sikat kuku
h. Handscoon bersih
Tahap Orientasi :
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di
senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 10-15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien

Tahap kerja :
A. Memotong kuku pada jari tangan.
1. Bawa alat ke dekat klien
2. Cuci tangan dan gunakan handscoon
3. Pasang pengalas di bawah tangan pasien
4. Rendam tangan dalam baskom berisi air hangat selama
5 menit untuk melunakan kuku. Jika kuku sangat kotor,
sikat dengan sikat kuku dan sabun, lalu bilas dengan air
hangat, keringkan dengan handuk.
5. Letakan tangan diatas bengkok berisi lisol 3% (satu
tutup botol lisol ditambah 9 tutup botol air) supaya
kuku tidak berserakan. Potong kuku pada jari tangan
sesuai dengan lengkungan kuku. Setelah selesai,
masukan gunting kuku ke dalam bengkok berisi larutan
lisol.
6. Setelah dipotong, kikir kuku supaya rata, rapi dan
halus.
7. Rapikan alat-alat
8. Lepaskan handscoon dan masukan ke dalam bengkok.
9. Cuci tangan

B. Memotong kuku pada jari kaki

1. Bawa alat ke dekat klien
2. Cuci tangan dan gunakan handscoon
3. Rendam kaki ke dalam baskom berisi air hangat selama
10 menit (dikarenakan kuku kaki lebih keras)
4. Pasang pengalas di bawah kaki pasien
5. Potong kuku kaki secara lurus, lalu bersihkan dengan
sikat.Setelah selesai, masukan potongan kuku dan
gunting kuku ke dalam bengkok berisi larutan lisol.
6. Kikir kuku supaya rata, rapi dan halus.
7. Rapikan alat-alat
8. Lepaskan handscoon dan masukan ke dalam bengkok.
9. Cuci tangan
Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap Dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/sempurna

Penguji Praktek

(……………………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST MENYIKAT GIGI

Nama : No. Mahasiswa :

Definisi :

Menggosok gigi adalah membersihkan gigi dari kotoran/sisa makanan dengan

menggunakan sikat gigi minimal dua kali sehari yaitu pagi hari dan sebelumtidur malam.

Tujuan :

a. Supaya mulut dan gigi tetap sehat, bersih, dan tidak berbau
b. Mencegah terjadinya infeksi, misalnya stomatitis, kries gigi, dll
c. Memberikan perasaan segar pada klien
d. Melaksanakan kebersihan perorangan sebagai salah satu usaha penyuluhan kesehatan
masyarakat
e. Meningkatkan daya tahan tubuh

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Pasien puasa
2. Pasien anak anak di bawah umur 3 tahun
3. Pasien yang tidak bisa menyikat gigi sendiri
Kontraindikasi:
Pasien yang bisa menyikat gigi sendiri
Tahap pra interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapakan alat-alat
a. Gelas minum berisi air
b. Handscoon
c. Baskom
d. Perlak
e. Tissue atau handuk
f. Bengkok
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 5-10 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja
1. Bawa alat kedekat klien
2. Menutup sampiran
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan
4. Cuci tangan, gunakan handscoon
5. Pasang pengalas di atas dada pasien
6. Letakkan bengkok di dekat klien agar air bekas kumur dapat
tertampung
7. Instruksikan atau ajarkan klien untuk menyikat gigi mulai dari depan,
samping dan dalam
8. Berikan air untuk kumur-kumur kepada klien
9. Berikan sikat gigi yang sudah dibubuhi pasta gigi secukupnya dan
telah diasahi air terlebih dahulu kepada klien
10. Berikan klien untuk menyikat giginya sampai bersih, selanjutnya
sarankan untuk kumur-kumur dengan air bersih, tampung air dalam
bengkok
11. Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang telah kosong
12. Keringka mulut dengan tissue atau handuk
13. Lepaskan perlak dari dada pasien
14. Atur posisi pasien senyaman mungkin
15. Rapikan alat
16. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna

2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji praktek

( ................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST ORAL HIGIENE

Nama : No. Mahasiswa :

Definisi :

Membersihkan rongga mulut,lidah, dan gigi dari semua kotoran/ sisa makanan dengan
menggunakan kain kasa atau kapas yang di basahi dengan air bersih
Tujuan :

1. Mencegah timbulnya penyakit infeksi, baik local maupun penularan melalui mulut
seperti stomatitis/sariawan, bibir pecah-peceh, kerusakan pada gigi,dan lain-lain
2. Menghindari bau mulut
3. Memberikan perasaan senang dan segar pada klien
4. Merupakan suatu usaha pengobatan
5. Melaksanakan kebersihan perorangan
6. Memberi perasaan nyaman pada pasien dan meningkatkan kepercayaan diri pada
pasien
7. Membantu meningkatkan nafsu pasien

Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi :
1. Pasien yang giginya tidak boleh di gosok dengan sikat gigi misalnya,
karena stomatitis (sariawan) yang hebat, atau menderita penyakit
darah tertentu.
2. Pada pasien yang tidak dapat melakukan sendiri, misalnya karena
tidak sadar, patah tulang lengan,patah tulang rahang, anak-anak, atau
pasca bedah yang masih puasa

Kontraindikasi:
1. Klien dengan gigi yang rusak
2. Perdarahan gusi
 Tahap pre interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapakan alat-alat
a. Handuk
b. kain perlak dan pengalas
c. Gelas kumur berisi air masak atau NaCl
d. Obat kumur : Borax Gliserin 10%
e. Sudip lidah (toung spatel) yang telah di bungkus kasa
f. Bak steril berisi kapas lidi, klem
g. Bengkok (2 buah)
h. Handscoon
i. Pinset chirurgis dua buah
j. Kom berisi kassa
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang di senangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Validasi data
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
5. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
6. Kontrak waktu : 15 menit
7. Menanyakan kesiapan pasien
8. Menjaga privacy pasien
Tahap kerja
1. Bawa alat ke dekat pasien
2. Menutup sampiran
3. Jelaskan pada pasien tujuan dan prosedur yang akan di lakukan (pada
pasien sadar)
4. Cuci tangan dan gunakan handscoon
5. Pasang perlak dan alas atau handuk di bawah dagu
6. Basahi kassa dengan NaCl, lalu peras menggunakan pinset , Jepit
kassa dengan ujung klem
7. Buka mulut pasien dengan sudip lidah yang sudah di bungkus kasa
8. Bersihkan rongga mulut mulai dari langit-langit mulut, gusi, gigi,
dan terakhir gigi bagian luar mulut dengan hati-hati
 Gunakan kassa yang telah diklem untuk pasien sadar
 Gunakan sudip yang telah dibungkus kassa untuk pasien tidak
sadar
9. Kain kassa yang sudah kotor di buang ke dalam bengkok
10. Ulangi tindakan sampai bersih
11. Anjurkan pasien kumur-kumur dengan borax gliserin
12. Jika terdapat stomatitis / sariawan, olesi dengan gentian violen atau
obat lainya mengunakan kapas lidi
13. Angkat perlak dan alas
 14. Rapikan pasien dengan posisi yang nyaman
15. Rapikan alat-alat
16. Lepaskan handscoon
17. Cuci tangan
Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap evaluasi
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan.
Tahap Dokumentasi :
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan, nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :

0 = tidak dikerjakan

1 = dikerjakan tapi tidak lengkap / tidak sempurna

2 = dikerjakan dengan sempurna

Penguji praktek

( ................................................)