KOMITE ETIK PENELITIAN

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

1. Para Peneliti (Nama, Titel, Unit Kerja)

Peneliti Utama : Bagus Irwanda
Alamat Lengkap : Komplek Vila Permata Putri Bougenvil no.15 RT 002/008,
Kelurahan Tanah Sirah Piai Nan XX, Kecamatan Lubuk Begalung
Kota Padang
Hp / Email : 085805949597/ bagus.irwd@gmail.com
Peneliti Lain :-
Alamat Lengkap : -
Hp / Email :-
Nama Institusi : STIKes Mercubaktijaya Padang
2.a. Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Anak Dengan Asma Bronkial

b. Data yang dibutuhkan: Data penderita asma bronkial pada anak 3 tahun terakhir

3. Subyek Penelitian
 Penderita
 Non-penderita
 Hewan
Keterangan:
 Subjek non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung
(baik dari segi terapiotik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.

4. Jumlah Subjek yang digunakan dalam penelitian Anda : 1 (satu) (orang/lain-lain)*

5. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek: 14
(detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

6. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan atau pelayanan
kesehatan dan penderita.
Bagi penderita : Penelitian ini diharapkan dapat membuat keluarga dan penderita dapat
melakukan penanganan yang cepat,tepat,dan optimal pada anak yang mengalami masalah
gangguan jalan napas akibat asma.
Bagi pelayanan kesehatan : Penelitian ini diharapkan menjadi upaya evaluasi dalam
peningkatan mutu pelayanan pasien anak dengan asma bronkial
7. Jelaskan risiko penelitian yang mungkin terjadi pada subjek penelitian.
Peneliti akan meminimalkan kemungkinan risiko yang mungkin akan terjadi pada pasien. Jika akan
melakukan tindakan invasive peneliti akan melakukkan koordinasi dengan perawat ruangan serta
dokter penanggung jawab pasien.
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG
Jl. Gajah MadaKelurahanGunungPangilun Padang Telp. 0751-444712/ 7054318 fax. 0751-443115
Email :rsi.ibnusina_padang@yahoo.co.id website : www.rsiibnusinapadang.com
8. Jelaskan prosedur pemantauan yang digunakan untuk keselamatan subjek penelitian.
Peneliti akan melakukan asuan keperawatan pada pasien anak dengan asma bronkial dengan
pendekatan proses keperawatan. Peneliti akan melakukan pengkajian keperawatan, menegakkan
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi serta evaluasi keperawatan.
9. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subjek yang berisiko / “vulnerable” (seperti
misalnya bila subjek penelitian tersebut bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat
mental, pasien tidak sadar, narapidana, mahasiswa kedokteran, dsb).
Peneliti akan memilih pasien anak yang sesuai dnegan kriteria inklusi yaitu anak yang kooeratif
dan bisa diajak berkomunikasi. Sebagai pengamanan tambaan, peneliti akan melibtkan
keluarga dalam setiap asuan keperawatan yang dilakukan, sesuai dengan konsep anak dalam
penerapan Family Centered Care.
10. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu
dan mengajak subjek. Bila tidak diminta “Informed consent”, berilah alasan yang kuat
mengapa. Lampirkan “Informed consent” dan penjelasan lisan / tertulis yang diberikan
kepada subjek penelitian sebelum menandatangani “Informed consent” (bila ada).

Informed consent dilakukan dengan dibantu oleh lembar informasi subjek yang berisi
penjelasan mengenai jalannya penelitian. Penjelasan ini dilakukan oleh tim peneliti. Subjek
diperkenankan untuk bertanya jika dirasa masih terdapat hal yang kurang jelas. Setelah subjek
memahami jalnnya penelitian ini dan setuju untuk terlibat, maka subjek diminta untuk
menanda tangani lembar persetujuan dnegan disaksikan oleh satu orang saksi. Subjek yang
dipilih dalam penelitian ini adalah subjek yang berkompeten untuk memberikan persetujuan
secara mandiri.
11. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subjek penelitian.
Seluruh data dalam penelitian akan digunakan hanya kepentingan penelitian semata. Hanya
peneliti yang dapat mengakses data pasien.Setelah penelitian selesai, data hanya akan boleh
dibuka jika diadakan audit medik.
12. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dan
subjek yang diteliti.
Hubungan peneliti utama dan subyek adalah pasien dan pemberi asuhan keperawatan.

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter / dokter – dokter yang
bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya. Bila menggunakan orang sehat
jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Penelitian ini menggunakan orang sakit dan dokter yang bertanggungjawab adalah dokter dpjp

14. Bila kriteria dalam penelitian ini telah memenuhi ketentuan, kapan penelitian akan dimulai?
Penelitian ini dimulai pada bulan Februari 2022

15. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian?

 Ya
 Tidak

16. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala
efek samping?
 Ya
 Tidak
17. Apakah Rumah Sakit dibebani biaya penelitian?
 Ya
 Tidak

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

Jl. Gajah MadaKelurahanGunungPangilun Padang Telp. 0751-444712/ 7054318 fax. 0751-443115
Email :rsi.ibnusina_padang@yahoo.co.id website : www.rsiibnusinapadang.com
 Padang, 22 Desember 2021
Peneliti,

(Bagus
Irwanda)

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

Jl. Gajah MadaKelurahanGunungPangilun Padang Telp. 0751-444712/ 7054318 fax. 0751-443115
Email :rsi.ibnusina_padang@yahoo.co.id website : www.rsiibnusinapadang.com