SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Alamat :

NIK :
:
Jabatan Dalam Panitia

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka pelaksanakan Turnamen

Karang Taruna CUP desa Kasuk Baru Kec. Tetap Kab. Kaur, akan mengikuti
ketentuan sebagai berikut :

1. Saya bersedia mengikuti / mematuhi protokol kesehatan (Prokes) yang diatur

oleh pemerintah daerah Kab. Kaur (Satgas COVID 19)
2. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi aturan Pemerintah Daerah
Kab. Kaur ( Satgas COVID 19) tersebut, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh
tanggung jawab.

Kasuk Baru,....................................2021
Yang Membuat Pernyataan

ZULKIFLI