SURAT PERNYATAAN KERJA

TENAGA KESEHATAN DARURAT BENCANA COVID-19

RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KABUPATEN MESUJI TA 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….……….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………..
Jenis Tenaga : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Pendidikan/Tahun : ……………………………..
Status Perkawinan : ……………………………..
Alamat Rumah : ……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Bersedia menjadi Tenaga Kesehatan Darurat Bencana Covid-19 di RSUD Ragab Begawe
Caram Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2022 sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Mesuji;
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas semaksimal mungkin sesuai dengan
kompetensi yang Saya miliki;
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di lingkungan RSUD Ragab Begawe Caram
Kabupaten Mesuji dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Dalam menjalankan tugas senantiasa akan memperhatikan keselamatan kerja dan
berpedoman kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
5. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada instansi swasta maupun pemerintah yang
dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas saya sebagai Tenaga Kesehatan
Darurat Bencana Covid-19 di RSUD Ragab Begawe Caram Kabupaten Mesuji;
6. Bersedia menerima honorarium yang dibayarkan secara bulanan setiap awal bulan
berikutnya dan insentif sesuai dengan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Mesuji;
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CASN;
8. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila tidak mematuhi ketentuan
yang berlaku serta dengan sengaja melakukan tindakan yang bertentangan dan melanggar
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila oleh karena sesuatu hal
sehingga tenaga Saya tidak diperlukan lagi, dalam hal ini Saya tidak akan menuntut uang
pesangon dan tuntutan lain yang berhubungan dengan pekerjaan Saya sebagai Tenaga
Kesehatan Darurat Bencana Covid-19 di RSUD Ragab Begawe Caram Kabupaten
Mesuji;
10. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya kontrak kecuali bila diterima sebagai
CASN;
11. Bersedia mengembalikan gaji yang telah didapat bila mengundurkan diri dengan alasan
selain diterima sebagai CASN.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
Saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku..

Mesuji, Januari 2022

Direktur RSUD Ragab Begawe Caram Yang Membuat Pernyataan

dr. Hotmaida Verawati S ….…………………….

NIP.197305052002122001

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Mesuji

Yanuar Fitrian, SKM.,MM

NIP. 196506081986041001