RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA

Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros

Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

MONITORING/ AUDIT PEMBUANGAN LIMBAH TAJAM DAN JARUM

RUANG : .RANAP ATAS...........................................

Tgl/ Bln/ Thn : JANUARI....................................
N Minggu 3 Minggu 4
PERNYATAAN KETERANGAN
O Ya Tidak Ya Tidak
1 Memastikan setiap tindakan pemberian injeksi needle langsung ✓ ✓
dimasukkan kedalam sharpbox
2 Memastikan setiap melakukan pemasangan IV canula, ✓ ✓
mandrainnya dimasukkan kedalam sharp box
3 Memastikan setiap benda tajam termasuk rajor dimasukkan ✓ ✓
kedalam sharp box
4 Memastikan sharpbox tetap dalam keadaan tertutup sehabis ✓ ✓
digunakan
5 Sharp box dalam keadaan bersih ✓ ✓
6 Memastikan sharp box tidak lebih dari ¾ harus sudah diganti ✓ ✓

SUPERVISI Tim PPI IPCN

Evaluasi :

Rekomendasi :

( ....................GANIA.......................... ) (..............................................)