DATA DIRI PERSERTA Score:

 Usia:
 Pendidikan terakhir :
 Pekerjaan:
 Agama :
 Suku :
Berilah tanda (X) pada jawaban !
Kuesioner Pengetahuan
1. Sumber informasi tentang Covid-19 dari lingkungan sekitar anda didapatkan dari ?
(pilih salah satu) (max score 1)
1. Puskesmas
2. Kecamatan
3. Desa
4. Keamanan (Tni, Polri)

2. Menurut anda apa saja gejala jika seseorang terkena Covid-19 adalah ? (score 1-4)
1. Demam
2. Batuk
3. Anosmia (hilang penciuman)
4. Sesak

3. Yang sangat berisiko tinggi untuk terinfeksi COVID-19 adalah ? (score 1-4)
1. Ibu hamil
2. Anak-anak
3. Orang dengan komorbid (penyakit penyerta)
4. Tenaga kesehatan

4. Menurut anda Cara penularan COVID-19 adalah ? (score 1-4)

1. Kontak fisik dengan orang yang terinfeksi
2. Air liur saat orang bersin / berbicara
3. Melalui udara
4. Berkerumun

Kuesioner perilaku
5. Jika anda berada di suatu kerumunan masyarakat maka hal yang harus anda lakukan
adalah ? (score 1-4)
1. melarang mereka berkerumun
 2. memberikan penjelasan untuk tidak berkerumun
3. diam diri saja
4. tidak peduli

6. Jika anda terpaksa untuk makan diluar rumah , hal yang harus anda lakukan adalah ?
(score 1-4)
1. mencuci tangan sesuai aturan
2. menggunakan handsanitizer secukupnya
3. menggunakan sarung tangan plastik
4. makan langsung saja

7. Jika anda mengalami gejala infeksi COVID-19 maka hal yang anda lakukan adalah ?
(score 1-4)
1. isolasi mandiri dirumah
2. minum vitamin
3. memakai masker
4. menjaga jarak

8. Jika anda berniat keluar rumah untuk suatu hal yang penting , maka yang harus anda
persiapkan untuk keluar rumah adalah? (score 1-4)
1. menggunakan masker dan mencuci tangan
2. membawa handsanitizer
3. hanya membawa diri saja
4. menggunakan baju berbahan parasut

9. bagaimana cara anda meningkatkan system imun dalam rangka perilaku pencegahan
COVID-19? (score 1-4)
1. Minum vitamin
2. makan makanan bergizi
3. hanya makan makanan yang disukai
4. olahraga teratur

Kuesioner Pencegahan

1. Salah satu upaya Pemerintah untuk mencegah penularan dan meningkatkan imunitas
virus Covid-19 adalah dengan cara ? (score 1-4)
1. Vaksin
2. Ppkm (pemberlakuan pembatasan kegiatan masyarakat)
3. Memberi vitamin
 4. Memberi obat-obatan

2. Tatalaksana Covid-19 dibawah ini yang benar adalah ?( pilih salah satu) (score 4)
1. Gejala ringan isolasi mandiri 5 hari
2. Gejala ringan isolasi mandiri 1-14 hari
3. Gejala berat dirujuk segera ke rumah sakit
4. Semua gejala harus dirujuk segera ke Rumah Sakit

3. Protokol kesehatan guna pencegahan Covid-19 memakai 6M, yang dimaksud 6M

adalah ? (score 1-6)
1. Memakai masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga jarak
4. Menjauhi kerumunan
5. Membatasi mobilitas (kegiatan diluar rumah)
6. Melakukan vaksin