LAMPIRAN

KUISIONER

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :

PENGETAHUAN

1. Apakah Anda tahu bahaya merokok ?

a. YA ( 10 ) b. TIDAK ( 1 )

2. Apakah anda tahu bahaya rokok bagi ibu hamil dan balita ?
a. YA (10)
b. TIDAK (1)

3. Sebutkan apa saja bahaya merokok ?

a. Dapat menyebabkan kanker ( 10 )
b. Menimbulkan serangan jantung ( 10 )
c. Dapat menyebabkan impotensi ( 10 )
d. Menimbulkan gangguan kehamilan ( 10 )
e. Lain-lain………………………………………………………………

4. Darimana Anda tahu tentang bahaya merokok ?

a. Orang tua
b. Lingkungan
c. Media massa (TV, majalah, surat kabar )
d. Lain-lain………………………………………………………………
5. Berapa kali anda mendengar informasi tetang bahaya merokok ?
a. Sering (10)
b. Kadang- kadang (1)

6. Bagaimana cara anda menjelaskan bahaya merokok pada anak dan istri ?
a. Dengan tidak merokok dirumah (10)
b. Cuek saja (1)

7. Jika iya apakah anda setuju dilingkungan anada dibentuk kawasan bebas
rokok ?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju(1)