PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Kabupaten Kutai Barat Telp. (0542) 594754 Fax.(0542) 594756–594795
SENDAWAR

DAFTAR SIMAK PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KERJA FORMAT KAK-1B

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Barat

Tanggal : 8 Januari 2019
Perangkat Daerah : SEKRETARIAT DPRD
Unit Kerja : SEKRETARIAT DPRD
Nomor RKA/DPA : 4.01.4.01.04.15.03
Nama Kegiatan :Rapat rapat alat kelengkapan dewan

A. Identitas KAK
1. Nama Program : Tersedia / Tidak Tersedia
2. Nama Kegiatan : Tersedia / Tidak Tersedia
3. Nama Sub-Kegiatan : Tersedia / Tidak Tersedia
B. Latar Belakang KAK
1. Narasi/Gambaran Jelas : Tersedia / Tidak Tersedia
2. Deklarasi langkah aksi : Tersedia / Tidak Tersedia
3. Gambaran Umum keluaran kegiatan : Tersedia / Tidak Tersedia
C. Dasar Hukum : Tersedia / Tidak Tersedia
D. Maksud dan Tujuan : Tersedia / Tidak Tersedia
E. Waktu Pelaksanaan : Tersedia / Tidak Tersedia
F. Lokasi Pelaksanaan : Tersedia / Tidak Tersedia
G. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan dan pihak
Terkait : Tersedia / Tidak Tersedia
H. Indikator Kinerja
a. Capaian Program : Tersedia / Tidak Tersedia
b. Masukan (Input)
i. Dana : Tersedia / Tidak Tersedia
ii. SDM : Tersedia / Tidak Tersedia
iii. Materi : Tersedia / Tidak Tersedia
c. Keluaran (Output) : Tersedia / Tidak Tersedia
d. Hasil (Outcome) : Tersedia / Tidak Tersedia
e. Kelompok Sasaran : Tersedia / Tidak Tersedia
I. Rencana Pelaksana : Tersedia / Tidak Tersedia
J. Sumber Dana (Pembiayaan) : Tersedia / Tidak Tersedia
K. Informasi Wajib Lainnya
a. Nama PA/KPA : Tersedia / Tidak Tersedia
b. Alamat PA/KPA : Tersedia / Tidak Tersedia
L. Penutup : Tersedia / Tidak Tersedia
M. Salinan KAK : Tersedia / Tidak Tersedia
N. Pelaksanaan Input RUP pada SiRUP : Selesai / Proses
Input dalam RUP dapat dilaksanakan beriringan dengan penyusunan KAK
Salinan dokumen ini telah menunjukkan uraian dan rincian kelengkapan KAK yang dibutuhkan, selanjutnya
KAK ini akan menjadi dokumentasi perkembangan KAK resmi dan apabila terdapat bagian yang tidak tersedia
maka diharapkan pihak terkait dapat melengkapi. Dokumen ini selanjutnya menjadi bahan pertimbangan tindak
lanjut dan salinannya diserahkan kepada pihak terkait yang membidangi.

Pelaksana Tanda Tangan

Verifikator UKPBJ

Kasubag

Kepala Bagian PBJ

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pejabat Pembuat Komitmen

Pengguna Anggaran
Catatan Penggunaan :
1. Apabila telah terpenuhi semua ketentuan, maka seluruh dokumen ditandatangani keseluruhan
2. Apabila masih terdapat ketentuan yang belum terpenuhi, maka Dokumen ini ditanda-tangani oleh minimal 1 (satu) perwakilan UKPBJ dan minimal 1 (satu)
dari Perangkat Daerah (PD), kemudian salinannya diberikan kepada perwakilan PD dan sertakan satu lembar Dokumen yang belum terisi untuk
dikembalikan dalam kondisi sudah ditandatangani seluruh unsur PD beserta dokumen final KAK
3. Arsipkan Dokumen ini beserta KAK yang diasistensi